(完整版)纤支镜检查注意事项
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纤支镜检查注意事项
蚌埠医学院附属医院呼吸科王安潮
一、准备
(一)患者的准备:
1、思想准备:
向患者说明检查的目的、重要性和安全性,解除患者顾虑,争取患者最大限度的合作。
2、术前全面检查
(1)全面体检
(2)各项必要的化验及特需检查。
(二)检查者:
1、充分了解患者全身情况(重点对FB的耐受性)
2、充分了解肺部病变情况,明确检查目的,以便选择FB检查的项目;
3、充分估计可能会出现的并发症及应对措施;
4、纤支镜检查室内应备有必需的急求药品与抢救设备。
二、麻醉
(一)术前用药问题:不千篇一律,因人而异,因病而异。
1、术前应用镇静剂:
(1)术前应用镇静剂,可缓解患者的紧张情绪、焦虑或恐惧,还有利于抑制喉反射和咳嗽反射及恶心呕吐;常用安定10mg,肌注,术前30分钟。
(2)年老体弱、COPD、对镇静剂高度敏感的患者,术前应用镇静剂,可诱发低氧血症及高碳酸血症,并增加纤支镜检查的并发症,因此,近年来许多人不主张术前应用镇静剂,我们也不用。
2、应用抑制呼吸道分泌物药物
(1)应用抑制呼吸道分泌的药物,可抑制粘液分泌,从而保持视野清晰、增加局麻药效果;但不能减少已有的气道分泌物;常用阿托品10mg,于术前1.5h,肌注。注射后即进行检查,达不到应有的效果;
(2)应用抑制呼吸道分泌的药物可引起口干、心率增快等副作用和心律失常、使气道分泌物粘稠等并发症。目前已有很多人不主张术前应用抑制呼吸道分泌的药物。我们认为,呼吸道分泌物十分影响纤支镜操作,无特殊情况,以应用为好。(二)局麻药
1、利多卡因:
(1)浓度:2%
(2)剂量:2~4mg/kg/次
(3)起效时间:1~5min
(4)安全性:是目前最安全的气道局麻药,副作用少;
2、丁卡因(地卡因):局麻起效快、效果好;
但毒副反应重,甚至可致心脏骤停和猝死。国内纤支镜检查所引起的死亡,在早期,几乎均由地卡因毒副反应所致,目前已基本不用。
(三)麻醉方法
1、鼻:肾上腺素(或麻黄素)利多卡因混合液浸泡棉纱条塞鼻,达到收缩血管和局麻双重作用;
2、咽喉部:2%利多卡因局部喷雾麻醉2~3次;
3、声带:2%利多卡因2ml滴注;
4、气管支气管:国内常用的方法有滴注法、雾化法、环甲膜穿剌法等,最常用的方法是滴注法;于左右主支气管各滴注2%利多卡因2ml;
5、活切和刷检的局部可追加2%利多卡因2ml。
利多卡因起效慢,滴注后需5min左右起作用。
三、术中监测
(一)纤支镜检查对机体的影响及对策:
1、对血气的影响:
(1)进行纤支镜检查时,病人的PaO2下降10~20mmHg,年龄越大影响越大;(2) PaO2下降的原因:纤支镜部分阻塞管腔、纤支镜损伤支气管粘膜、支气管痉挛、过分吸引、术前镇静药使用不当等;
(3)预防PaO2下降的措施:纤支镜检查时,操作要轻巧、尽量缩短操作时间、间断吸引分泌物、术前使用镇静药要慎重、行BAL最好用370C生理盐水、预防性吸氧;
2、术中吸氧指征:
病人吸室内空气PaO2 <70mmHg;
② PaCO2 >50mmHg;
③操作时间较长超过20min,或行BAL等特殊检查,估计PaO2下降较显著者;
④老年人、体弱或肺功能较差者,应常规在吸氧情况下行FB检查;
2、对心脏的影响及对策
(1)纤支镜检查术中心律紊乱发生率达24%~81%;表现为窦性心动过速或过缓、室早、室上性心动过速、传导阻滞、严重者发生心肌梗塞甚至心跳骤停;
(2)心律紊乱发生的危险因素:
①冠心病;
②心电图有缺血或传导阻滞改变;
③COPD疾患及FEV1 <50%者;
④服用心脏药物(如洋地黄);
⑤使用氨茶碱;
⑥年龄>60岁的患者;
(3)心律紊乱发生的原因:
①使用阿托品;
②操作时间过长;
③低氧血症;
④碱血症;
(4)预防心律紊乱的措施:
①术前行心电图及血气分析;
②术中进行心电监护;
③术中供氧;
④减少操作时间;
⑤对高危人群尽量用其他方法替代。
四、纤支镜检查获取标本注意点
(一)纤支镜检查获取标本的方法:支气管活检、刷检、TBLB、BAL、经纤支镜针吸术。
1、不同部位病变采取不同的方法:
(1)支气管粘膜病变:活检、刷检及BAL;
(2)周围性肿块:TBLB、刷检及BAL;
(3)支气管外肿块及纵隔淋巴结:经纤支镜针吸术;
(4)两肺弥漫性病变:BAL 、TBLB和刷检。
2、支气管粘膜病变获取标本注意点:
(1)病变突向管腔:活检容易,应先活检,后刷检;
(2)病变沿支气管壁浸润,管壁僵硬,活检较困难,应先刷检,后活检;活检时,应使用带固定针的活检钳,活检钳尽量垂直管壁活检;
(3)粘膜下病变,粘膜表面充血水肿,较光滑,活检常表现为慢性炎症,此时活检可在同一部位进行,切去表面粘膜,可取到粘膜下深层病变组织。
3、周边性肿块获取标本注意点:
(1)采取各种方法,弄清病变确切部位,是准确取得合格标本的最基本条件;(2)在荧光透视引导下进行检查,是活切取得成功的必要条件;
(3)通常取标本的顺序是活检→刷检→BAL;
(4)活检时,活检钳易从肿块旁边支气管滑过,不能进入肿块内,导致活检常常失败;因此,周边性肿块活检时,当活检钳抵达肿块边缘时,稍加力直刺进入肿块内活切,成功机会较多。
4、两肺弥漫性病变获取标本注意点:
(1)两肺弥漫性病变获取标本的顺序是BAL→活检→刷检;三者联合应用可提高阳性率;
(2)肺活检有在荧光透视下和无荧光透视下的“盲取” 两种方法;
(3)“盲式”肺活检,要求术者的纤支镜检查技术需十分熟练。活检通常选择在病变较密集的部位,以右下肺钳取标本最方便,但一般不选择中叶或舌段;当活检钳抵达肺边缘时,因触及胸膜,患者常感觉胸痛,此时,应将活检钳后撤2cm,于患者深吸气末张开活检钳,再嘱患者在深呼气末屏住气,活检钳向前进1 cm 或遇阻力时,关闭活检钳,最大限度地钳取组织,后慢慢退出;“盲式”肺活检,通常只在一侧肺进行;
(4)在荧光透视下进行肺活检,其基本操作技术与“盲式”肺活检相同;由于病变部位选择准确,容易获得成功;且活检钳进入深浅恰当,气胸发生率较低;(5)BAL通常选择在中叶或舌段进行,或选择在病变密集处。
(6)刷检通常选择在病变较密集的部位进行,可重复操作。
5、纤支镜下针吸活检注意点
(1)纤支镜下针吸活检(TBNA)适应症:
①肺门、纵隔淋巴结肿大;
②气管、支气管粘膜增厚;
③气管、支气管外肿块。
(2)针吸方法
①纤支镜插入,到达针吸部位后,与胸部CT或胸片进行对比判断,确定针吸方位;