中医科首次病程记录精选文档
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
中医首次病程记录
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当
诊为中脏。喘促，腹胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、
二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日，中脏闭证，为中风病急性期。
经云：“诸暴强直皆属于风”,风善行而数变，故而内风暗动，气机逆乱是发
膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；③头颅
CT明确可以排除本病。
6.其他原因导致昏迷的相关疾病：无糖尿病病史，且发病时血糖正常，有偏瘫
,可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病
病史，虽然动脉血气分析为酸中毒，CO₂潴留，结合其他临床特点，可以排除
肺性脑病的诊断，动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解
源，支持脑栓塞的诊断；②临床表现和体征：定位大脑中动脉主干急性闭塞，
查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据，可除外急性脑干梗死的诊断；
③头颅CT未见明显病灶，可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断
的依据，但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断，可查弥散加权核
磁共振(DWI)以进一步明确诊断。
5.留置胃管，给予中药及营养食品。
6.采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据
血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。中医辨证治疗，据其为腑实内结，
邪闭清窍证。拟用通腑息风，醒神开窍之法。静脉用药选用清开灵注射液、醒
脑静注射液，以开窍醒神；方选三化汤加味，拟方如下：
生大黄15g枳实20g(冲服厚)朴20g羌活3g
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中医科病历模版
主诉: 左下肢麻木1月余。
现病史：患者1月前无明显出现左下肢麻木，呈持续性发作，休息后症状缓解不明显，在家口服药物治疗，症状稍好转。
今为求诊治，遂前来我院，经门诊检查后以“腰痛病”为诊断收入我科，现在症：左下肢麻木。
自本次发病来，患者神志清、精神一般，纳可，夜眠差，大、小便正常。
既往史：平素体质一般，有慢性胃炎病史1月余，无脑血管疾病，无肺部疾病，无肾脏疾病，无传染病史，无输血史，预防接种随社会进行，未发现食物、药物过敏史。
个人史：生于出生地，无长期外地居住史；无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒嗜好，无药物嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：23岁结婚，配偶健康，育2子1女均体健。
家族史：无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担！患者或其授权人签名：年月日时分中医望,闻,切诊：望神：神志清楚，精神一般，表情自如；望色：面色正常，双目有神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质可；望态：自动体位，姿态协调，步态正常；声音：语言清晰，语声无力，气息调匀，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音；气味正常，无特殊气味等；舌象：舌质暗红，苔薄白，脉象：弦。
二阴未查，排泄物未见。
体格检查T 36.5℃P 58次／分R 16次／分Bp 95／65mmHg发育正常，营养良好，表情自如，步入病房，神志清楚，查体合作。
全身皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常、巩膜无黄染、角膜正常，瞳孔等大、等圆，对光反射正常。
口唇红润，舌苔薄白，颈软，无抵抗，气管正中，胸廓正常，心前区无隆起，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，肛门直肠未查，生殖器未查。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况腰椎生理曲度存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度可；L3-4,L4-5，L5-S1及双侧骶髂关节、左侧臀上皮神经、臀中肌、梨状肌压痛明显，双侧直腿抬高：右（85°）、左（85°），双侧"4"字试验（-），余肢体未见明显异常。
中医完整病程记录
中医完整病程记录简介本文档旨在记录中医完整的病程信息，以便于医师对病情变化进行及时评估和调整治疗方案。
通过详细记录患者的症状、诊断、治疗和疗效等信息，可以提供医疗团队有效的参考依据。
病程记录内容为确保病程记录的完整性和准确性，请按以下顺序记录相关信息：1.患者信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 身高：- 体重：- 职业：- 现住址：- 联系- 就诊日期：- 主诉：2.病史询问- 既往病史：- 家族病史：- 过敏史：- 个人生活惯：3.症状描述- 患者主要症状：- 症状出现时间：- 症状的性质：- 症状的变化情况：4.体格检查- 脉象：- 舌苔：- 舌色：- 其他体格检查相关信息：5.中医诊断- 中医辨证分型：- 中医病名：- 中医病因：6.中医治疗方案- 中药方剂：- 针灸治疗：- 推拿按摩：- 膏方：- 其他治疗方法：7.疗效评估- 症状改善情况：- 脉象变化：- 舌苔变化：- 其他体征改善情况：8.随访记录和建议- 随访日期：- 随访内容：- 治疗方案调整情况：- 医生建议：结束语中医完整病程记录对于中医治疗的规范性和连续性至关重要。
通过详细记录患者信息和病情变化，可以为医师提供有力的依据，促进治疗效果的提升。
同时，病程记录也方便医疗团队之间的交流和合作。
因此，希望医疗工作人员能够认真填写和更新病程记录，以提供更好的医疗服务。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
中医病历首程doc
2011-10-31，10：08 首次病程记录XXX，男，38岁，因“柏油样便3天，胃脘部疼痛、呕血30分钟”入院。
病例特点：l、XXX，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。
2、现病史：患者3天前由于劳累过度后解柏油样便，量中，无发热、恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，经治疗好转。
30分钟前，自觉胃脘部灼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜红，伴胸闷，心慌，头晕等，遂入院治疗。
入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。
3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
无蜘蛛痣及肝掌。
睑结膜苍白。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。
未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。
4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。
大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。
拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：①上消化道出血②失血性休克③失血性贫血2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。
四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。
中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。
3、西医诊断依据及鉴别诊断：西医诊断依据：①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。
②体查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。
中医首次病程记录
漯河清福护理院病程记录姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056首次病程记录2018年07月06日09时55分患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。
一、病例特点：1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变；2.双侧髋关节退行性改变；3.考虑左侧股骨头坏死。
二、拟诊讨论（一）诊断依据1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属"眩晕"范畴。
饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。
2、西医诊断依据：1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。
2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
中医首次病程记录模板
【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。
现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。
伴有____（伴随症状或体征）。
病程中无明显诱因，未行特殊治疗。
饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。
体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。
其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。
初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。
治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。
同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。
注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。
2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。
3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。
4. 如有不适，及时就医。
签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。
中医首次病程记录
首 次 病 程 记 录住院号： 2018-12-2 11:30AM患者姚泽荣，女，70岁。
因“肛门肿痛6天”入院。
患者6天前无明显诱因出现肛门左侧肿痛，不能端坐，进行性加重，无恶寒发热等其他不适，自行口服抗生素无效，为求进一步治疗，遂于今日来我院门诊求治，门诊以“急性肛脓肿”收住入院，入院时症见：神清，精神可，大便日行一次，尚通畅，肛门左侧肿痛，不能端坐，小便调，纳可眠欠安。
既往有肝炎病史，否认高血压、心脏病及糖尿病病史，否认有结核等其他传染病病史，否认外伤、中毒及手术史，否认地方病、职业病病史，否认输血史。
出生生长于武汉，居住生活条件可，无潮湿、燥热之弊，否认异地久居及疫水接触史，平素无烟酒辛辣等不良嗜好，预防接种史不详。
否认药物、食物及花粉过敏史。
适龄婚育，大生2胎，132843 39，配偶去年去世，儿女均体健。
否认家族遗传病及传染病史。
体 格 检 查T 37 °C P 82次/分 R 20次/分 BP 160/86 mmHg神清，精神可，营养中等，发育正常，表情痛苦，体位自动，体检合作，皮肤、粘膜未见黄染，扁桃体不肿大，浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率：82次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，腹部无手术疤痕，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，双肾叩击痛（-），肠鸣音正常。
双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
专科检查：肛门居中无畸形， K-C 位9点位距肛缘2cm 有一4×5cm 2大小红肿区，皮温增高，波动感明显，触痛（++），肛镜下见相应位肛窦充血，凹陷增宽变大，指检直肠下段未扪及异常包块，肛门括约肌收缩功能可。
辅助检查：结果待报。
辨病辨证分析：患者姚泽荣，女，70岁，因“肛门肿痛6天”入院。
入院时症见：：神清，精神可，大便日行一次，尚通畅，肛门左侧肿痛，不能端坐，小便调，纳可眠欠安。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
中医-骨折-通用-首次病程记录模板
骨骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板
首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。
入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。
舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。
闻诊：无特殊异味。
切诊：脉弦紧。
专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料：暂缺。
初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
中医门诊首次病历书写格式及内容
中医门诊首次病历书写格式及内容第一篇：中医门诊首次病历书写格式及内容中医门诊首次病历书写格式及内容（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）****年**月**日科别姓名性别年龄职业主诉：同住院病历。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。
特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。
西医诊断：处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。
（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
（3）进一步的检查项目。
（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：第二篇：中医门诊病历书写规范中医门诊病历书写规范姓名：性别：年龄：科别：＿年＿月＿日（一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。
病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。
既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。
实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。
可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。
治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。
药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录中医门诊复诊病历规范复诊日期：主观症状的变化情况描述：客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。
中医首次病程记录(修改)【范本模板】
首次病程记录2016—08-08 15：00患者张金友,女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
”于10:00步行入院。
一、病例特点：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症"病史3年余,长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒，伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹,日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊,为进一步诊治,门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养)3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。
发病以来，患者神清,精神疲倦,睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细,近期体重未见明显增减。
3、查体：T：36。
6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP:97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常,营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点，浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,无眼球震颤，外耳道无异常分泌物,粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及.胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征（—），麦氏点(-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音(—)，肠鸣音正常。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。
未经过任何治疗。
个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。
家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。
既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。
过去一年内无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。
全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。
头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。
眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。
心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。
腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。
四肢活动正常，无浮肿。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。
辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。
血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。
首次病程记录(中医)
首次病程记录
（中医）
患者：XXX. 性别. 年龄. 职业. 住址. 因----------(指主诉)，于X年X月X日X时，经门诊拟“----------（指门诊诊断）”收入XX科住院治疗。
另取一段记录现病史
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：疾病诊断
证侯诊断
西医诊断：
中医辩病辩证依据：（参考中医教科书中的辨证分析）
西医诊断依据：
中医鉴别诊断：
西医鉴别诊断：（杜绝“诊断明确，无须鉴别”字样）
诊疗计划：（指目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求）
(首次病程记录要求在入院后8小时内完成)
医师签名：。
中医病历首程[最新]
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0000首次病程记录000002015-02-02 16:00000000患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。
000000病历特点：1、男，11岁。
2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。
3、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。
4、右膝肘关节肿胀，活动均受限，走路呈跛行。
000000中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证为血证。
因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。
000000西医诊断依据：000001、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。
0000002、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。
0000003、右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。
00000鉴别诊断：000000中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。
紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。
且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。
000000西医鉴别诊断：1、血友病B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病B为凝血因子Ⅸ活性降低，故暂时不予考虑。
2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子Ⅷ活性正常，暂不予考虑。
000000初步诊断：00000中医诊断：血证000000气不摄血000000西医诊断：血友病A000000诊疗计划：000001、中医科护理常规。
0000002、普通饮食。
中医首次病程记录
2012-8-23-10am 首次病程记录谭丽霞，女，28岁，土家族，因“咳嗽、心悸、气促7天。
”于2012年8月23日9am入院。
病史自述可靠。
病史要点：患者7天前始无明显诱因开始出现心悸、气促伴轻微咳嗽，咳痰。
痰液清稀色白、量不多，无咯血及痰中带血；午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，神疲乏力，劳力性呼吸困难。
无腹痛、腹胀及恶心呕吐。
未作特殊治疗，上述症状逐渐加重，今来我就诊，以“肺结核伴肺部感染”收住我科。
病后精神、饮食欠佳、睡眠可。
大便秘结，小便短赤，体重无明显减低。
体格检查：T：36.9℃，P：110次/分，R：26次/分，BP108/70mmHg.发育正常，营养中等，神清，步入病房，查体合作。
舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。
双肺闻及哮鸣音。
未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。
外周血管未见异常。
肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，四肢关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅查：WBC 11.3×109/L,N 85.4% Hb 113g/L。
肝功生化：无明显异常。
ESR:80mm/h。
ECG:1.窦性心动过速（110次/分）。
2.电轴轻度右偏。
3.S TⅡ，Ⅲ，avF轻度下移。
胸片：双上肺结核，左侧慢纤空不排除。
入院诊断：中医：1.肺痨。
气阴耗伤证西医：1.双肺继发性肺结核。
2.肺部感染。
中医辨病辩证依据：患者以“咳嗽、心悸、气促7天”为主症入院。
既往肺结核病史，有咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。
中医 骨折 通用 首次病程记录模板
骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）,（性别）,（年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X片（或C T）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
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中医科首次病程记录精
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TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
年—月—日，时间病程记录
患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。
病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容
1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。
2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。
3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。
西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者
西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。
如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。
诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。
中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。
除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。
中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。
诊疗计划：
1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。
2、中西医治疗计划
①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。
②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。
南方医院医疗质量管理科修定
2 0 0 5 年 9 月。