工程验收签证表
建基面开挖工程基础初(终)验联合签证表 (2)
表格编号：……水电站工程建基面开挖工程基础初（终）验联合签证表合同编号：SCS/××××单元工程编码：××××××××××表单流水号：××说明：本表格为必查表格，一式4份，有关各方均必须对表格所列内容进行逐项检查、核实并签字。
一、表格编辑说明：1、此表引用：《……水电站二期工程大坝岩石基础检查处理与验收办法》。
2、此表格在……、……及……均有试用。
3、增加、删减、调整情况（1）对表头进行了调整，增加了“单元工程编码、监理人”项，将“施工单位”更改为“承包人”，“编号”更改为“表单流水号”。
（2）对表格内容第一行至第三行进行了调整：增加了桩号、高程、单元工程施工时段、日期。
（3）将参建单位名称进行了统一，施工单位：承包人、监理单位：监理人、设计单位：设计人。
（4）在表格顶部增加了“集团公司标识”、“表格编号”。
二、表格使用说明：1、本表由承包人、监理人、设计人、建设单位现场联合填写。
2、表头中的“合同编号、承包人、监理人”按照合同文件内容填写；表头中的“单元工程编码”按照审批确定的单元工程编码填写；表头中的“表单流水号”可以按照部位、时间或总体排序进行填写，由相关单位按实际情况自行决定流水号规则。
3、表格中“单位、分部、分项、单元工程名称”按各建设单位审批确定的内容填写。
4、表格中“施工时段、验收日期、桩号、高程”按实际填写。
5、表格中“施工依据”一栏由承包人填写相应依据。
6、表格中“施工缺陷鉴定”一栏由监理人现场监理工程师填写施工缺陷鉴定意见并署名。
7、表格中“地质缺陷鉴定”一栏由分别由监理人地质监理工程师、设计人地质专业参与人、设计人水工专业参与人填写意见并署名。
8、表格中“初（终）验意见”一栏由监理人（现场监理工程师）或验收小组指定的代表填写联合验收意见。
除盐系统验收签证表
11
柱塞计量泵试运验收签证
√
12
隔膜计量泵安装验收签证
√
05
设备/系统冲洗
1
设备/系统水冲洗验收签证
√
2
压缩空气吹扫验收签证
√
除盐系统单位工程验收签证表
单位
工程
分部
工程
分项
工程
序号
名称
签证
记录
签证编号
03
除盐系统
01
设备安装
01
离子再生交换设备安装
1
离子再生交换设备安装隐蔽工程验收签证
√
2
离子再生交换设备漏电试验验收签证
√
02
酸碱设备安装
1
酸碱设备安装隐蔽工程验收签证
√
2
酸碱设备漏电试验验收签证
√
05
其它设备安装
1
真空式除气器漏电试验验收签证
√
2
大气式除二氧化碳器漏电试验验收签证
√
03
管道及支吊架安装
01
管道安装
01
l
管道安装隐蔽工程验收签证
√
2
衬胶(塑)管道漏电试验验收签证
√
3
特殊阀门漏电试验验收签证
√
04
分部试运
01
阀门调整
1
气动阀门调整验收签证
√
2
电动阀门调整签证
√
3
减压阀调整验收签证
√
02
系统严密性试验
1
系统水压试验验收签证
√
2
系统气压试验验收签证
√
3
设备灌水试验验收签证
√
04
转动机械试运
单位工程验收签证表(李龙祥)
2、施工经过：
(一)、进场时间：2009年12月15日进场。
(二)、控制测量时间：1）2009年12月23日完成控制点测量；2）2010年01月03日完成原地形测量工作；3）2010年01月05日监理部对原地形进行复核测量；
(三)、施工技术准备时间：1）2009年12月25日完成施工组织设计总方案；2）2009年12月25日完成箱涵钢筋、模板及支架、混凝土、土石方爆破施工专项方案；3）2009年12月30日完成了施工现场安全事故应急预案；4）2010年01月06日完成箱涵安全文明施工专项方案；5）2010年01月10日完成临建方案；
箱涵纵坡参数：根据原设计和变更设计通知单，箱涵流水面纵坡除消力池外均大于6%，本段涵底纵坡分别为：17.14%、8.06%、14.95%、22.09%、24.57%、20.59%、19.31%、11.45%、6.0%、22.32%、（0%消力池段）。
箱涵设计结构、强度参数：基底台阶式，台阶长L=i%/500，基底采用Φ25钢筋锚杆，锚入深度150cm，锚孔采用M30水泥砂浆灌注；垫层砼为C15素砼；底板、侧墙、顶板均为C30钢筋砼；钢筋均采用II级螺纹钢筋，侧墙从底面80cm处设置纵向施工缝，施工缝采用300宽镀锌钢板止水带连接，横向施工缝同样采用300宽镀锌钢板止水带连接，变形处采用L50×5角钢，橡胶止水带，泡沫棒，泡沫板，密封胶等装置；检查井内径为800×800mm，墙厚20cm。
工程量签证单(监理表格)
签字：年月日
建设单位部门领导审核意见：
签字：年月日
（盖章）
总监理工程师（签字）：
年月日
（盖章）
负责人（签字）：
年月日
本表由承包单位在工程量申报或现场签证时填报所在监理分部，本表所签工程量可以作为承包单位申请进度款的依据，一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
监理表格—B 13
工程量签证单
承包单位：合同编号：页码：
监理单位：工程编号：日期：年月日
工程名称或部位
工程地点
图号
工程内容：
附件：工程检验认可单承包单位工程量计算书隐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ工程验收单
承包单位负责人(签字)：承包单位（盖章）日期：年月日
分部监理工程师审核意见：
签字：年月日
建设单位现场负责人审核意见：
签字：年月日
工程签证单表格范本完整版
NO.
工程现场签证单(监理)
注：1、本签证单需三方签字、加盖各单位印章后方为有效。
2、签证内容如无法用文字表述清楚的需附图。
工程现场签证单(分包)
( 项目部月)
注：1.分包单位作业任务(段)完成经施工质量人员验收通过后，项目经理即可签发；2.签证内容如无法用文字表述清楚的需附图；3.本签证单一式三份，项目部、经营部、分包方各执一份。
现场签证单（范本）
注：本签证单一式六份，建设单位、监理单位、施工单位各二份。
现场签证原始记录建设单位：XXXXXXXXX公司
现场工程量确认单
工程签证核价单。
水利水电分部工程验收签证表标准格式
混凝土拆模之后，及时按尺度要求洒水养护。 2、主要工程量 3，m33，根底开挖与处置：3025.8 m3。
四、质量变乱及质量缺陷处置情况： 无
五、拟验工程质量评定：
本分部工程共划分 30 个单元工程，全部合格，合格率为 100%，此中 7 个单元工程为优良，优良率 23.3%。原材料、中间产物质量全部合格，该 分部工程质量等级施工单元自评成果评定为合格，监理单元复核为合格。 监理单元复核定见：
一、分部工程开工完工日期： 1、开工日期 2021 年 9 月 8 日 2、完工日期 2021 年 6 月 20 日
二、分部工程建设内容： 1#分支 2#隧洞工程主要建设内容有：进出口洞帘土方开挖，洞室土石
方开挖，土工膜铺设，C20 砼预制块侧墙及拱圈衬砌，C20 现浇钢筋砼底 板，C15 现浇砼挡土墙，桩号 1+200.7～1+230.7 段长 30m 为洞进口洞挖土 方段，1+935.1～1+975.1 段长 40m 为洞出口洞挖土方段，1+230.7～ 1+935.1 段长 704.4m 为洞挖石方段，2#隧洞总长度 774.4m。
验收工作以 水利水电建设工程验收规程 〔SL223-2021〕、 水利水电 工程施工质量查验与评定例程 〔SL176-2007〕、设计文件、施工合同以及 工程工程划分确认书 〔2021 年 8 月 20 日〕等相关尺度、文件为依据，通 过工程现场查抄；听取施工、监理、质量检测单元报告请示；审查相关资 料，以及会议集中讨论等验收过程，对 2#隧洞分部工程进行验收。
七、结论：
八、保留定见〔保留定见人签字〕：
九、附件： 1、分部工程验收工作组成员签字表 2、分部工程施工质量评定表
编号：DE1Z1F-F60
施工脚手架验收签证表
承建单位检 查和验收意 见 监理签证 意 见
:
质量监督部 门 □不合格 日期
:
:
安全监督部 门
:
□合格 检查人 :
□不合格
口不合格 日期
:
□合格 检查人 : □优 良
□不合格 日期
:
签证人 :
日期
:
本签证一式 三 份 ,监 理单位 、施工 单位 、脚手架搭设单位各一份 。
施 工脚手架验收签证 表
承建单位 :中 国葛洲坝集 团股份有 限公司 施 工 单位
作业 队或班 组
:fnjhDGCSG(2013)18号 合 同项 目名称或编号 : 】 n 2013〕 18号
施 工 部位 (高 程 、桩号 ) 排架方式与搭设高度 (m)
NO NU:
中国葛洲坝集团股份有 限公司
检查排架搭 设前安全技 术交底情况 检查项 目 施 工 技术要 求
斜撑和平联的布置与安装符合设计要求
顶层作 业 平 台四周 、作 业 平 台的端部等临空边设有护栏 ,脚 手 架与墙体 的间距过大时安装 防止坠落 的设施 ,有 防止物体打击 危险的安全 网和 防护棚 安装有符合规定 的上 下爬梯和通道
有明显 的限载 、禁止等必须 的安全警示标牌 工程管理部 门 □合格 检查人 : □合格
立 杆 、横杆 的布置 间距和接头符合设计要求 ,扣 件连接牢 固 横杆水平和 立 杆垂直度符合规定 脚手板铺设 的操作平 台符合要求
, ,
构件材质 规格要求
排架基础底 座 立杆 、横杆 间距和搭接 作此 平 台 脚手板铺设 连墙件设置
连墙件设置符合要求
剪刀撑设置
安全 防护设 施 上下爬梯或 通道 安全标识
交底 时间 : 交底记录编号 接受交底 单位
水利工程隐蔽工程签证及验收记录
XX中小河流治理项目工程XXXX乡防洪工程重要隐蔽工程质量验收XX水利水电建设有限公司水利水电工程重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX水利水电建设工程有限公司单元工程名称、部位XX水右0+010~0+040挡墙基础自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格检验人员（签名）监理机构抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年月日保留意见签名备查资料清单1）地质编录□2）测量成果□3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□4）影像资料□5）其它（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人业主代表监理机构监理工程师设计单位负责人施工单位项目经理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。
备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
水利水电工程(基础)隐蔽工程质量验收记录表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX水利水电建设工程有限公司单元工程名称XX水右0+010~0+040挡墙基础检测日期年月日隐蔽工程内容：XX水右0+010~0+040挡墙基础隐蔽工程示意图：验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
施工单位自查结论项目专业质量检查员签字：自查结论：年月日专业监理工程师：监理(建设)单位复查结论(建设单位项目专业技术负责人):年月日。
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表(基坑验收实例)
（2）测量成果□
（3）检验试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（ ）□
联合小组成员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
XXXXXXXXX
监理单位
XXXXXXXXX
设计单位
XXXXXXXXX
施工单位
XXXXXXXXX
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”中打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
XXXXm
分部工程名称
XXXXXห้องสมุดไป่ตู้
施工单位
XXXXXXXX
单元工程名称、部位
XXXX基坑开挖
(XXX+XXX~XXX+XXX)
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1自评意见：
⒉自评质量等级：
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
⒈核定意见：
⒉质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
水利水电工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
·····························装······················订······················线·······························
单位工程名称
XXXXX
单元工程量
工程签证单表格范本完整版
NO.
工程现场签证单(监理)
注：1、本签证单需三方签字、加盖各单位印章后方为有效。
2、签证内容如无法用文字表述清楚的需附图。
工程现场签证单(分包)
( 项目部月)
验收人：制单人：
注：1.分包单位作业任务(段)完成经施工质量人员验收通过后，项目经理即可签发；2.签证内容如无法用文字表述清楚的需附图；3.本签证单一式三份，项目部、经营部、分包方各执一份。
现场签证单（范本）
施工单位：XXXXXXXXX公司编号：202x-日期-当天编号
现场签证原始记录
建设单位：XXXXXXXXX公司
施工单位：XXXXXXX公司签证单编号：201x-日期-当天编号
现场工程量确认单
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工程签证核价单
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混凝土验收表格
签名：
签证人：
日期：
日期：
2
表2-3
模板工序质量查验签证表
承建单元： 贵州地矿工程勘察
合同编号：
单元工程名称 关岭自治县岗乌镇坝湾滑坡群治理工程
分局部项 工程名称
钢筋砼格构+锚杆加固
单元工程名称
工程部位
施工时段
施工依据
项类
查抄工程
质量尺度 外露外表 隐蔽内面
承建单元自检记录 监理单元验收记录
1.不变性、刚度和强度
申报单元：贵州地矿工程勘察
申请人： 申报日期：
监理机构 审签定见
□同意开仓 □不同意开仓
监理机构：贵州省地质环境监测院
4
签证人：
申报日期：
年 月日
表2-5
浇筑工序质量查验签证表
承建单元：贵州地矿工程勘察
合同编号：
单元工程名称 关岭自治县岗乌镇坝湾滑坡群治理工程
分局部项 工程名称
钢筋砼格构+锚杆加固
建基面
预留庇护层已挖除，地质 符合设计要求
外表处置
无乳皮、成毛面、微露粗 砂
岩面
岩面清洗
清洗洁净、无积水、无积 渣杂物
垫层铺填 符合设计要求
根底面清理
无乱石、杂物，坑洞分层 回填夯实
清洗洁净、无积水、无积 渣杂物
监理单元验收记录
检测 成果
主控工程
%符合质量尺度,一般工程共检测
项,此中合格 项,合格率
单元工程名称
工程部位
施工时段
施工依据
项类
查抄工程
优良
合格
1. 入 仓 混 凝 土 料 (含原材料、拌和物 无不合格料入仓 及硬化混凝土)
水利工程隐蔽工程验收签证单表格
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
1.自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录 □
2.测量成果 □
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等） □
4.其它（ ）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
3.自评意见：
4.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
3.核定意见：
4.质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录 □
2.测量成果 □
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等）□
4.其它（ ）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
水利重要隐蔽单元工程验收签证单表格
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年月日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录□
2.测量成果□
3.检测试验报告（岩心试验、软基
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
质监单位
监理单位
设计单位
施工单位
运行单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
2.自评意见：
水利水电工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
黄甸镇永益打井工程）
单元工程量
见计量签证单
分部工程名称
水井工程
施工单位
四川锦寰园林建设工程有限公司
单元工程名称、部位
石方开挖
自评日期
2018年5月7日
施工单位
自评意见
1.自评意见：
通过自检，符合设计要求及施工规范，可进入下一道工序。
3.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见