高血压慢病管理实施方案
高血压慢病用药管理及典型案例分析
高血压慢病用药管理及典型案例分析引言高血压是一种常见的慢性病，严重影响人们的生活质量和健康。
为了有效控制高血压并防止并发症，合理用药管理是非常重要的。
本文将介绍高血压慢病用药管理的原则和典型案例分析。
用药管理原则高血压患者在用药管理中应遵循以下原则：1.根据患者的具体情况选择合适的药物。
根据患者的年龄、性别、合并症和家族史等因素，医生应结合国内外临床指南和相关研究结果，选择适用的药物进行治疗。
2.个体化治疗。
高血压是一种复杂的疾病，不同患者对药物的反应也不同。
因此，在用药管理中应根据患者的具体情况进行个体化治疗，调整药物的种类和剂量以达到最佳的降压效果。
3.注意药物的副作用和风险。
高血压药物可能有一些副作用，如头晕、乏力和性功能障碍等。
在用药管理过程中，医生应充分告知患者药物的可能副作用和风险，与患者共同决策治疗方案。
4.定期随访和调整治疗方案。
高血压是一种慢性病，需要长期的治疗和管理。
医生应定期随访患者，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案以达到良好的控制效果。
典型案例分析案例背景李先生，男性，65岁，有高血压病史4年。
目前主要症状为头痛、眩晕和乏力。
患者状况分析根据患者的年龄和症状，应进行详细的病史询问和体格检查。
1.病史询问：了解患者的病史、家族史和合并症等。
李先生的父亲也有高血压病史，他平时生活规律，饮食健康。
2.体格检查：包括测量血压、心率和体重等。
李先生体重正常，血压为160/100 mmHg，心率为80次/分。
用药治疗方案根据李先生的病情和相关指南，医生制定了以下用药治疗方案：1.选择适当的药物：李先生的高血压属于一级高血压，适合选择单一药物进行治疗。
根据他的病情和可能的副作用，医生选择了钙通道阻断剂作为初始治疗药物。
2.药物剂量调整：根据患者的血压和症状反应，医生将初始剂量设置为每天一次口服5mg钙通道阻断剂。
在随访期间，医生将根据患者的血压控制情况和不良反应进行调整。
3.药物监测和调整：医生将安排患者每月随访一次，通过监测血压和不良反应情况来评估治疗效果，并根据需要适当调整药物剂量。
慢性病管理实施计划范文(6篇)
慢性病管理实施计划范文为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定____年慢病工作计划。
一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达____%以上，规范化管理率达____%以上，控制率____%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达____%以上；门诊____岁以上救治测血压覆盖率____%，慢病监测报告率达____%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达____%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率____%。
（一）高血压工作目标1、发现并登记高血压患者____余名；2、对最少____名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥____%；3、发现并最少登记高危人群____名；4、高危人群每一年最少测血压____次的比例达____%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、____岁以上居民每一年最少测____次血压的比例达____%；7、居民高血压防治知识知晓率达____%。
（二）糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者____名；2、最少对其中____名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达____%；3、发现并登记高危人群____名，每一年最少测____次血糖的比例达____%；4、高危人群防治知识知晓率达____%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达____%。
二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊____岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率____%，测血压登记率达____%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率____%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
慢性病实施方案
《慢性病实施方案》管理服务项目实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范（XX年版）》和《咸阳市基本公共卫生服务逐步均等化的实施方案》及《陕西省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知》。
为了认真做好慢性病（高血压、2 型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标（1）在全乡范围内，对35岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，达到村不漏户、户不漏人的目标。
（2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。
（3）各村卫生室的业务人员对高血压和2型糖尿病患者进行管理随访和指导服务。
（4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、时间安排（1）XX年7月3日对各村卫生室业务人员进行业务培训。
（2）xx年7月14日各村进行摸底登记管理。
（3）xx年8月14日各村进行建档和随访工作。
（4）xx年9月20日前完成摸底、建档和随访工作。
四、组织领导与机构职责为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。
成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。
人员组成：组长：张志华院长副组长：李严防疫专干舒琳萍成员：王彦峰四罗沟卫生室岳佰全岳家村卫生室孙社安王家村卫生室xx强门家村卫生室刘乐毅观音堂卫生室陈鹏刘德村卫生室陈顺利沙沟村卫生室娟雒仵村卫生室苏晓敏竹园张卫生室李永宏中山村卫生室茹鹏怀茹家村卫生室岳新元李家庄卫生室张智毛家村卫生室郭强淡村卫生室张军冯家村卫生室妇幼专干领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室主任。
制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。
确保全乡该项工作顺利实施。
1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。
2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信息汇总和分析。
高血压慢病管理方案
高血压慢病管理方案随着现代生活方式的改变，高血压慢慢成为了一种常见的慢性疾病。
高血压如果不及时控制，会增加患者发生心血管疾病的风险，严重影响患者的生活质量。
因此，制定一个有效的高血压慢病管理方案对于患者的健康至关重要。
一、良好的生活习惯良好的生活习惯是控制高血压的基础。
首先，要保持合理的饮食，减少盐的摄入量，控制脂肪和胆固醇的摄入，并增加水果、蔬菜和全谷物的摄入。
其次，要适量运动，坚持每天步行、慢跑或者其他有氧运动，有助于降低血压和维持身体的健康。
此外，戒烟和限制饮酒也是降低血压的重要措施。
二、规律的药物治疗对于高血压患者来说，长期规律的药物治疗是必不可少的。
应该根据医生的建议，按时按量服用降压药物，并定期进行血压检测，及时调整药物剂量。
此外，还应注意药物的副作用，如出现不适，要及时向医生汇报，寻求合适的替代药物或调整治疗方案。
三、定期的随访和终身管理高血压是一种慢性疾病，需要终身的管理和控制。
患者应该定期去医院进行随访，了解自己的血压变化情况，并接受医生的指导和建议。
在随访过程中，医生还会根据患者的情况，进行心血管病风险评估、并发症筛查等工作，以便及时调整治疗方案。
此外，患者还可以通过远程医疗技术进行在线咨询和随访，方便快捷。
四、积极的心理调适高血压患者在日常生活中可能会面临很多压力和焦虑。
因此，良好的心理调适对于患者的健康至关重要。
患者可以通过学习放松技巧，如深呼吸、冥想等方法，减轻紧张情绪的影响。
此外，与家人和朋友保持良好的社交互动，开展一些自己喜欢的活动，都有助于缓解压力，保持良好的心态。
五、合理的饮食控制高血压患者在饮食方面应注意避免高盐、高脂、高胆固醇的食物。
尽量选择低盐饮食，限制烹调调料中的食盐使用量，多选用天然调味料。
同时，应增加钙、钾、镁等矿物质和维生素的摄入，可适量食用蔬菜水果、白肉、全谷类食物等。
在饮食方面要合理搭配，定期测量血压，避免过度饮食或饥饿。
综上所述，高血压慢病管理方案包括良好的生活习惯、规律的药物治疗、定期的随访和终身管理、积极的心理调适以及合理的饮食控制。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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高血压慢病管理方案
高血压慢病管理方案第1篇高血压慢病管理方案一、背景高血压是我国最常见的慢性病之一，患者人数众多，给社会和家庭带来沉重的负担。
为提高高血压患者的生活质量，降低心血管事件发生率，制定一套科学、合理、人性化的高血压慢病管理方案至关重要。
二、目标1. 提高患者对高血压的认识，增强自我管理能力。
2. 降低血压水平，控制血压达标。
3. 减少心血管事件发生，降低致残率和死亡率。
4. 提高患者生活质量，延长预期寿命。
三、管理措施1. 健康教育（1）开展高血压知识普及，提高患者对疾病的认识。
（2）定期举办健康讲座，传授自我管理方法。
（3）利用多媒体手段，如宣传册、视频等，进行宣传教育。
2. 生活方式干预（1）饮食管理：指导患者遵循低盐、低脂、高纤维的饮食原则，合理搭配膳食。
（2）运动指导：根据患者身体状况，制定个体化的运动方案，鼓励进行有氧运动。
（3）戒烟限酒：帮助患者戒烟，限制酒精摄入。
（4）心理调适：指导患者学会心理放松，缓解压力。
3. 药物治疗（1）根据患者病情、年龄、并发症等因素，制定个性化的药物治疗方案。
（2）指导患者正确服用药物，提高治疗依从性。
（3）定期评估药物疗效，调整治疗方案。
4. 定期监测（1）家庭血压监测：指导患者学会正确测量血压，定期记录。
（2）门诊随访：患者每月至少随访1次，评估病情，调整治疗方案。
（3）并发症筛查：定期进行心电图、尿液、肾功能等检查，早期发现并治疗并发症。
5. 健康管理（1）建立患者档案：详细记录患者基本信息、病情、治疗经过等。
（2）分级管理：根据患者血压水平和心血管风险，实施分级管理，制定相应管理措施。
（3）跨学科协作：加强内科、心血管科、营养科等多学科合作，为患者提供全方位的医疗服务。
四、预期效果1. 患者对高血压的认识明显提高，自我管理能力增强。
2. 血压控制达标率显著提升，心血管事件发生率降低。
3. 患者生活质量得到改善，预期寿命延长。
五、总结本方案旨在为高血压患者提供全面、科学、人性化的慢病管理，通过健康教育、生活方式干预、药物治疗、定期监测等手段，提高患者的生活质量，降低心血管事件风险。
2024年慢性病管理方案
慢性病是指发病缓慢、病程较长、发病率和病死率较高的疾病，比如高血压、糖尿病、心脏病、中风以及肺病等。
由于慢性病的高发率和严重后果，对慢性病进行健康管理显得越发重要。
以下是2024年慢性病管理方案的主要内容。
1.个体化管理计划：针对每个患者的病情和个体差异，制定个体化的管理计划。
这包括通过详细的病史记录和评估，实施定期随访和检查。
同时，患者需要参与制定计划的过程，以增强其主动性和积极性，提高治疗效果。
2.建立健康档案：建立每位患者的健康档案，记录其病史、家族病史、体检结果、治疗方案、药物使用等信息。
这有助于医护人员全面了解患者的健康状况，及时调整管理计划。
3.生活方式干预：鼓励患者改变不健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、控制体重、饮食健康、规律运动等。
同时，提供相关的健康教育，提高患者对慢性病的认知和预防意识。
4.定期随访：定期的随访是慢性病管理的重要环节。
通过定期随访，医护人员可以及时了解患者的病情变化，评估治疗效果，并根据需要进行调整。
同时，随访时还可以对患者进行心理支持，提高其对治疗的依从性和自我管理能力。
5.药物治疗：药物治疗在慢性病管理中起着重要作用。
根据患者的具体情况，制定合适的用药方案，并定期调整。
同时，帮助患者正确用药，避免副作用和药物相互作用的发生。
6.应对并发症：慢性病往往伴随着一些并发症的发生，如心脑血管病变、肾脏损害等。
针对患者的具体情况，及时处理并发症，防止疾病进一步恶化。
7.特殊人群管理：一些特殊人群，如孕妇、儿童、老年人，对慢性病管理需要特殊注意。
在管理计划中，应根据这些人群的生理特点和需求，制定特殊的管理措施。
8.健康宣教和社会支持：通过各种途径，如健康讲座、宣传册子、社交媒体等，加强慢性病的宣教工作，提高公众的健康意识和预防知识。
同时，提供社会支持，包括心理支持、教育培训等，帮助患者更好地调整心态，应对疾病。
综上所述，2024年慢性病管理方案应注重个体化管理、生活方式干预、定期随访、药物治疗、应对并发症、特殊人群管理、健康宣教和社会支持等方面。
慢性病管理实施方案(最新4篇)
慢性病管理实施方案（最新4篇）慢性病管理实施方案篇一随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（壹五--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
高血压的慢病管理
高血压的慢病管理高血压的诊断：静坐或平卧5分钟后测得的血压≥140/90mmHg认为有血压增高，但不能依据单次测定的血压读数作出高血压的诊断。
有时，甚至有几次血压读数升高也不能诊断为高血压。
如果一个人的初次血压读数增高，应该再重复测定一次，在随后两天内的不同时间至少再测定两次，以证明血压增高确实是持续存在。
血压的测定不仅能确定高血压的存在，而且能判断高血压的严重程度。
高血压重点筛选人群：1.在各级医疗机构门诊对35周岁以上的首诊患者应进行血压测量。
2.高血压易患人群（如血压130~139/85~89mmHg，肥胖等）筛选，建议每半年测量血压一次。
高血压分级：一般情况下，理想的血压为120/80mmHg，正常血压为130/85mmHg以下，130－139/85－89mmHg为临界高血压，为正常高限；140—159/90—99mmHg为高血压Ⅰ期，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压；160—179/100—109mmHg为高血压Ⅱ期，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，但功能还在代偿状态；180/110mmHg以上为高血压Ⅲ期，此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生命危险。
高血压病治疗：1.高血压病人药物治疗十分重要，病人要遵照医生指导用药，记住自己的常用药不可滥用药，以免发生不测，治疗时间越早越好，临界高血压就应该开始治疗。
高血压病人服药须知：坚持每天用药，即使病情好转，仍应服维持量。
睡前不要服降压药，防止入睡血压下降，脑血量减少，速度减慢，容易形成脑血栓。
服用降压药期间，慎用或禁忌麻黄素、止咳定喘丸、川贝精片等药物。
人参含有抑制体内脂肪分解物质，有高血压的人应慎用。
2.高血压病人的调养十分重要，用药治疗的同时，辅以生活、环境、精神等方面治疗。
注意饮食，低盐(每日5克)，低动物脂肪。
高血压、冠心病人中的肥胖者，由于体内的脂肪过多，压迫心肌、会增加心脏的负担。
高血压管理的操作及评分标准
高血压管理的操作及评分标准简介高血压是一种常见的慢性病，其管理非常重要。
本文档旨在介绍高血压的管理操作和评分标准，为医生和患者提供指导。
高血压管理的操作高血压管理包括以下几个方面的操作：1. 定期测量血压：建议患者每日测量血压，并记录在血压监测表上。
医生可根据血压监测结果调整治疗计划。
2. 饮食控制：建议患者限制钠盐的摄入，减少高盐食物的摄入量。
此外，建议患者适量增加蔬果、坚果和全谷物的摄入。
3. 运动锻炼：建议患者进行适量的有氧运动，如快走、游泳等。
每周至少进行150分钟的中等强度运动。
4. 药物治疗：根据患者的血压水平和个体情况，医生会根据指南推荐的治疗方案进行药物治疗。
评分标准为了评估高血压管理的效果，可以根据以下评分标准进行评估：1. 目标血压达标率：评估将血压控制在正常范围内的患者比例。
2. 平均降压幅度：评估患者血压在治疗后的平均降低程度。
3. 合并症发生率：评估患者出现高血压相关并发症的情况。
4. 患者满意度：评估患者对于治疗方案和医疗服务的满意程度。
以上评分标准可以作为高血压管理效果的参考指标，帮助医生和患者了解治疗效果并进行调整。
总结高血压管理是一项重要的任务，需要医生和患者共同努力。
通过定期监测血压、饮食控制、运动锻炼和药物治疗，可以有效控制和管理高血压。
评估高血压管理效果时，需要考虑目标血压达标率、平均降压幅度、合并症发生率和患者满意度等评分标准。
这些操作和评分标准将为高血压患者的治疗提供指导和参考。
注意：本文中的内容仅供参考，具体治疗方案应根据医生的建议进行。
高血压糖尿病管理工作计划
工作内容
具体任务
负责人
时间安排
所需资源
备注
健康档案建立
收集患者基本信息，建立健康档案
医生
初诊时
患者信息表、医疗记录
档案内容包括个人信息、病史、诊断结果等
健康评估
对患者进行身体检查、症状评估
护士
初诊时
医疗设备、评估表格
评估内容包括血压、血糖、体重等指标
治疗方案制定
根据评估结果确定治疗方案
物治疗、饮食控制、运动方案等
药物管理
开具处方，指导患者正确用药
医生
治疗过程中
药品信息、用药指导资料
重点关注药物副作用和相互作用
饮食指导
根据患者情况制定饮食计划
营养师
初诊时
膳食指南、饮食计划
根据患者口味和偏好调整饮食建议
运动指导
制定适合患者的运动方案
医生/护士
初诊时
运动指导手册、健身器材
护理指导
提供患者日常护理指导
护士
治疗过程中
护理手册、护理技巧培训材料
帮助患者正确进行自我护理
根据患者身体状况和兴趣爱好制定
定期复诊
定期约诊，监测病情变化
医生
治疗过程中
医疗设备、检测工具
根据病情调整治疗方案
教育和宣传活动
开展健康教育讲座、宣传预防知识
医生/护士
定期组织
教育资料、演讲PPT
提高患者健康意识和自我管理能力
档案管理
定期更新患者健康档案
护士
治疗过程中
电子病历系统、医疗记录
确保档案信息完整、准确
高血压慢病管理策略
高血压是一种慢性疾病，需要长期的管理和治疗。
以下是高血压慢病管理的几个策略：
1. 健康生活方式：改善生活方式是控制高血压的基础。
包括合理饮食，限制盐的摄入，增加蔬果、全谷物和低脂肪乳制品的摄入；适度运动，如有氧运动、散步等；戒烟限酒，避免过度饮酒和吸烟；保持健康体重，通过控制体重来降低血压。
2. 药物治疗：对于血压无法通过生活方式改变控制的患者，药物治疗是必要的。
常用的抗高血压药物包括利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
选择合适的药物需要根据患者的具体情况和医生的建议。
3. 定期监测血压：定期测量血压是管理高血压的关键，可以帮助了解血压的变化并及时调整治疗方案。
建议使用袖带式血压计，每天测量两次，记录血压值并与医生进行交流。
4. 定期复诊和辅助检查：定期复诊是管理高血压的重要环节，可以评估治疗效果和调整治疗方案。
此外，辅助检查如心电图、超声心动图等可以提供更多的信息来评估心血管系统的状况。
5. 健康教育和支持：患者需要了解高血压的相关知识，掌握自
我管理的技巧，如合理饮食、药物管理、运动等。
此外，家庭支持和医生的指导也对患者的管理和治疗非常重要。
总之，高血压的慢病管理策略包括健康生活方式、药物治疗、定期监测血压、定期复诊和辅助检查、健康教育和支持。
综合采取这些策略可以有效控制高血压，减少并发症的风险，并改善患者的生活质量。
重要的是与医生密切合作，制定个性化的治疗计划。
高血压、糖尿病等慢病管理制度
高血压、糖尿病等慢病管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了加强医院对高血压、糖尿病等慢病的管理，提高患者的生活质量，减少并发症的发生，特订立本制度。
2.本制度依据国家有关法律法规和医院相关管理制度，适用于医院内全部涉及高血压、糖尿病患者的医疗服务和管理工作。
第二条定义1.高血压：指血压连续性或间断性升高的一种疾病。
2.糖尿病：指由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍导致的慢性高血糖状态。
第二章慢病管理机构和责任第三条慢病管理机构1.医院设立慢病管理机构，负责高血压、糖尿病等慢病的管理工作。
2.慢病管理机构由专业医师领导，构成医疗团队，包含医生、护士、营养师等。
第四条慢病管理责任1.医生负责慢病患者的诊断和订立个体化治疗方案。
2.护士负责慢病患者的随访和健康教育。
3.营养师负责慢病患者的膳食引导。
4.慢病管理机构负责协调各部门，确保患者的全面管理和护理。
第三章慢病管理服务流程第五条慢病患者的登记和评估1.每个慢病患者在首次来院就诊时，由医生进行登记和评估。
2.医生应询问患者的病史、症状、药物使用等情况，并进行体格检查和必需的试验室检查。
第六条个体化治疗方案1.医生依据患者的评估结果和病情，订立个体化的治疗方案。
2.治疗方案包含药物治疗、饮食调控、磨练等内容。
3.患者应乐观搭配医生的治疗方案，并定期复诊。
第七条随访和健康教育1.患者在治疗期间，需要定期进行随访。
2.护士负责随访工作，包含询问患者的病情、用药情况，进行血压、血糖监测等。
3.随访过程中，护士应供应相关的健康教育，包含饮食、运动、生活习惯等方面的引导。
第八条营养引导1.营养师依据患者的病情、体质和喜好，订立相应的膳食引导方案。
2.膳食引导包含食物种类、摄入量、饮食搭配等内容。
3.患者应依据营养师的引导，合理选择食物、掌控摄入量。
第四章不安全因素监测和并发症防治第九条不安全因素监测1.医生和护士应定期对患者进行不安全因素监测。
2.监测内容包含血压、血糖、血脂等指标。
慢病健康管理实施方案健康管理实施方案
慢病健康管理实施方案健康管理实施方案慢病是指疾病的发生和发展速度较慢，且通常需要长期治疗和管理的疾病。
慢病包括糖尿病、高血压、高血脂、心脏病、中风、肥胖等。
由于这些疾病的长期性和复杂性，需要制定一套科学有效的慢病健康管理实施方案，为患者提供全方位的健康管理服务。
1.制定个性化的健康管理计划根据患者的病情、生活习惯和心理需求，制定个性化的健康管理计划。
这包括确立治疗目标，制定合理的饮食计划和运动方案，合理使用药物，定期进行健康检查等。
2.提供全面的健康教育和指导通过定期的健康教育活动、个别指导和信息传达，向患者提供相关慢病知识，增强他们的健康意识和自我管理能力。
教育内容涵盖饮食调整、药物使用、心理调适、运动锻炼等方面，目的是帮助患者了解疾病的本质，掌握管理方法和技巧。
3.建立多学科协作机制慢病管理是一个涉及多个学科和专业的综合性工作，需要建立多学科协作的工作机制。
由医生、护士、营养师、心理医生等专业人员组成的健康管理团队，通过定期会诊和合作，共同为患者提供优质的健康管理服务。
4.引导患者积极参与自我管理5.采用远程健康管理技术随着互联网技术的发展，远程健康管理已经成为一种重要的慢病管理方式。
通过手机应用、远程监测设备等技术手段，实现患者与医生的随时沟通和数据共享，方便患者在家中进行健康管理。
6.定期评估和调整健康管理方案综上所述，慢病健康管理实施方案应包括制定个性化的健康管理计划、提供全面的健康教育和指导、建立多学科协作机制、引导患者积极参与自我管理、采用远程健康管理技术以及定期评估和调整健康管理方案等内容。
只有在全方位的协作和管理下，患者才能更好地掌握自己的健康，减轻病痛，提高生活质量。
培训资料-高血压病的慢病管理
戒烟
吸烟会使血管变窄，血液 流通变差，从而增加患高 血压的风险。戒烟可以有 效预防高血压。
通过药物治疗、锻炼、健康饮食、充足睡眠等方法使血压降到正常水平。
2
防止并发症
采取有效的措施预防和减轻心悸、心衰、心绞痛、心肌梗死等并发症的发生。
3
保持健康
通过正确的饮食、良好的心理和行为方式，保持健康的身体和精神状态。
高血压病的慢病管理方法
健康饮食
降低胆固醇、脂肪和钠的摄 入。
体育锻炼
药物治疗
每周至少150分钟的有氧锻炼。 按照医生的建议定期服药。
肾脏疾病
长期高血压会对肾脏造成损伤，严重者可能会导致肾衰竭。
高血压病的成因
不健康的饮食
情绪压力
含高盐、高脂肪、高糖分的 饮食会增加患高血压的风险。
慢性的压力可能导致血压升 高。
吸烟
烟草中的化学物质会损害血 管，导致血压升高。
缺乏运动
缺乏体育锻炼会损害心血管 系统健康。
高血压病的慢病管理目标
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降低血压
高血压病的慢病管理
高血压病是一种慢性疾病，可导致心血管疾病及肾脏疾病。在这个培训资料 中，我们将了解如何管理这种疾病，以便更好的生活。
高血压病的定义
1 血压升高
高于120/80毫米汞柱 的血压。
2 长期持续
达到3个月以上。
3 伴有疾病
常见的有头痛、头晕、 心悸等。
高血压病的危害
心血管疾病
高血压是引起心血管疾病的主要原因之一，可导致心脏病和中风。
高血压病的慢病管理策略
策略 定期就医 自我监测
健康数据管理
说明
每年至少一次的健康体检和专科门诊。
家庭血压测量仪可在医生的指导下进行对 照。
高血压糖尿病慢病规范化管理
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✓ 低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 ✓ 中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。 ✓ 高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或
兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。 ✓ 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
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✓ 身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重 指数（BMI）；
✓ 了解患者服药情况； ✓ 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活
方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者 出现哪些异常时应立即就诊。
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（3）随访管理要求
✓ 每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。 ✓ 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、
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（1）高血压分级
按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。
表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
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（2）高血压分层
分层依据：
✓ 血压分级：1、2、3级； ✓ 危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、
空腹血浆葡萄糖＜6.1mmol/L且糖负荷后2小时血浆葡 萄糖＜7.8mmol/L则可视为正常者。
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（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防
一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素； 二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；
慢病管理实施方案
慢病管理实施方案
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。
内一科高血压脑梗塞
内二科慢阻肺冠心病
内三科糖尿病肾病。
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高血压慢病管理实施方法
一、筛选患者
（一）纳入标准：
按〈〈中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。
年龄三18岁且M 70岁。
有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。
④白愿参加本研究并签署知情同意书者。
⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。
（二）排除标准
合并心脑肾等靶器官病变者。
精神障碍者。
③聋哑及听力下降等沟通障碍者。
二、体检、建档
详见附表。
三、全面评估确定风险级别及存在危险因素
风险级别按低危、中危、高危划分。
危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。
四、制定个性化管理策略
（一）行为管理（教育、激励、训练、营销）
进行集中讲座
目标层次：知晓信息r信念认同r态度向有利于健康转变 r采纳健康的行为及生活方式。
注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。
对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。
而后进一
步改变其他危险因素。
建立微信群，前一周行为改变可以、不白然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、白然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。
④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。
（二）治疗、用药管理
服药依从性管理
根据病情联系就医。
（三）定期随访检测疾病相关指标
（四）管理频次
⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系, 第
21天上门随访1次。
⑵21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。
血压达标者3月1次。
中危血压未达标者2周1次。
血压达标者2月1次。
高危血压未达标者1周1次。
（必要时联系就医）
血压达标者1月1次。
⑶其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。
五、实施方案
六、随访、评价、及时调整管理方案，进入PDCA循环，周期3年。