临床各管道护理常规.doc

第九篇临床常见各种管道的护理常规第一节气管插管的护理1．病人的头部稍后仰，协助其每1-2h转动变换头部位置，避免导管压迫咽喉部及头皮压伤。

2．妥善固定导管，避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出。

3．选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免病人咬扁导管，影响气道通畅。

4．保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。

5．保持口腔清洁，定时做好口腔护理，用3%双氧水和清水冲洗口腔，防止口腔溃疡。

6．气管套囊每隔3-4h放气3-5min，防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。

放气前，吸净口腔和咽部的分泌物。

放气后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸出。

重新充气时应避免压力过高。

7．若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。

8．拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，以防低氧血症。

第二节气管切开的护理1．固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。

2．支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。

3．导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。

4．切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒2次。

5．套囊充气放气同气管插管。

第三节脑室引的护理是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。

1．部位:常选择半球额角或枕角进行穿刺。

2．目的：（1）抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危机状态病人，如枕骨大孔疝。

（2）自引流管注入人造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素行核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；（3）脑室内手术后按放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可以起到控制颅内压的作用。

3．护理要点：（1）引流管的位置:待病人回病室后，立即在严格的无菌条件下连接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管开口需高于侧脑室平面10—15cm，以维持正常的颅内压。

（2）引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。

因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。

此外，因正常脑脊液每日分泌400—500ml，故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。

（3）保持引流通畅；引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。

主意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。

可能的原因有:a．颅内压力低于0．98—1．47kPa(10—15cmH2O)，证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出； b 引流管放入脑室过长，在脑室内盘曲成角，可提请医师对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定； c 管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；d 若疑引流管被小凝血块活挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。

经上述处理后，仍无脑脊液流出，必要时换管。

（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1—2日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。

若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。

一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。

脑室引流时间一般不宜超过5—7日，时间过长有可能发生颅内感染。

感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。

（5）严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查细菌培养。

（6）拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3—4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。

拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24h。

以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。

若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。

拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室内引起感染。

拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。

第四节颅内创腔引流的护理颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物的称创腔引流。

目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐渐闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。

1．位置：术后早期，创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。

尤其是位于顶后枕部的创腔，术后48h内，不可随意放低引流瓶，否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。

另外，创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血，防止渗血形成血肿。

创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。

2．速度：术后48h后，可将引流瓶略放低，以其较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压升高。

3．量：若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶，引流放置3—4日，一旦血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。

第五节硬脑膜下引流的护理慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出，消灭死腔，必要时可冲洗。

术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流。

引流管应低于创腔30cm。

术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅压过低影响脑膨出。

通常于术后第3日拔除引流管。

第六节胸腔闭式引流的目的与适应症1．目的:（1）引流胸腔内渗液、血液及气体；（2）重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置；（3）促进肺的膨出。

2．适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。

3．胸腔闭式引流管的安置部位于方法：胸膜腔闭式引流的置入位置可依据体征和胸部X线检查结果确定。

积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第6—8肋间插管引流；积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第2肋间；脓胸常选在脓液聚集的最低位。

用于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径1．5—2cm的橡皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的胸膜腔引流管则选择质地较软，管径1cm的塑胶管，既能达到因溜的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。

4．胸膜腔引流管的护理：（1）保持管道的密闭①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立；③引流管周围用油纱布包盖严密；④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。

（2）严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌；②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；③引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。

（3）保持引流管通畅闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：①病人取半坐卧位；②定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。

（4）观察和记录：①注意观察长玻璃管内的水柱波动。

因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。

一般情况下水柱上下波动4-6cm。

若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏注或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理。

②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。

（5）拔管：一般置引流48-72h后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。

护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡是林纱布8厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。

拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。

第七节各种导尿管的护理1．妥善固定：固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。

尿道内置气囊导尿管者，气囊注水10-20ml可起到固定作用；肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落，否则尿液外渗到周围组织间隙而引起感染，造成手术失败。

2．定时观察：根据病情定时观察尿的颜色、性状，分别记录经造瘘管及尿道排出的尿量，24h 总尿量，以判断双侧肾功能。

3．保持引流通畅：引流管长度适中，勿使导管扭曲，受压或堵塞。

对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，应缓慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分逐渐放出，并采用间歇性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗；肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。

4．防止逆行感染：（1）无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。

（2）保持造瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料。

尿道内留置导尿管者，每日消毒尿道口及外阴2次，除去分泌物及血痂。

（3）定时放出集尿袋中的尿液，每周更换1-2次连接管及集尿袋。

（4）长期置管者定时更换。

肾、膀胱造瘘管，首次更换时间为术后3-4周，此后每2-3周更换1次。

尿道内导尿管每周更换1次，拔管后间隔4h再安置。

（5）尽量不拆卸接口处，以减少感染机会，冲洗及更换管时严格无菌操作。

（6）每周作尿常规和尿细菌培养1次，以便及时发现感染。

（7）鼓励病人多饮水，每日2000-3000ml，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。

5．根据病情拔管：（1）肾造瘘管需在手术12日以后拔除，拔管前先闭管2-3日，若病人无患侧腰痛，漏尿，发热等不良反应，或经肾造瘘管注入造影剂，证明肾盂至膀胱排出通畅，即可拔除肾造瘘管。