农村留守儿童调查问卷

农村留守学生调查问卷

一、基本信息调查

姓名性别出生年月现就读班级

家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容

（一）基本情况调查

（）1、你的父母不在你的身边的原因

A

）2、有一方打工 B、双亲打工 C 、父母离异D、有一方去世 E 、父母都去世

（、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？

A、祖父母（外祖父母） B 、单亲 C 、兄长姐姐 D 、其他亲戚 E 、自己住

（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月 B 、半年 C 、一年 D 、一年以上（）4、你每月花销有多少？ A 、100元以下B100—300 元 C 、300―400 元 D 、400 元以上

（二）心理情况调查

（）5、与父母的沟通属于 A 、经常沟通 B 、很少沟通 C 、无法沟通

（）6、你是否担心父母在外打工会出事 A 、很担心 B 、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A 、支持 B 、不支持 C 、无所谓 D 、不表态

（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么

A

）9、孤单没人聊天 B 、生活没人照顾 C 、学习没人指导监督 D 、其他

（、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的

A、自己平时不够努力 B 、没有老师或家长指导 C 、客观原因D、自己本来就不行

（）10 、你对学习的态度

A、听老师话，十分刻苦 B 、听老师话，比较刻苦

C、一般，不爱听老师话D 、不努力，不爱听老师话

（）11 、你觉得身边的人关心你吗 ? A 、从不关心 B 、很少关心 C 、偶尔关心 D、很关心

（）12、你最感谢的人是谁 A 、父母 B 、在家照顾自己的人 C 、老师 D 、其他人

（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀

A、我很棒，我做的很好

B、我做的很一般

C、我做的比很多人差

D、我做什么都不成功

（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？

A 、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢

（）15、你感到孤独吗？A、经常 B 、有时 C 、不感道

（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A 、家庭 B 、同学 C 、老师 D 、学习

（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？

A、按父母的意愿安排学习生活 B 、随心所欲，自己作主

C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解

（）18 、你愿意参加公益活动吗? A 、愿意 B 、不愿意 C 、视情况而定

（）19 、你认为雷锋精神过时了吗？ A 、过时 B、不过时 C、不但不过时而且应大力提倡

（）20 、你对自己的人生抱何种态度？

A、很乐观

B、听天由命 C 、过一天是一天 D 、奋力争取明天的幸福 E 、很悲观

（）21 、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？ A ．赞称 B、不赞称 C、视情况而定

（）22 、你对在自己最不满意的地方？ A 、学习 B、相貌 C、健康 D 、性格 E、朋友不多

（）23 、你有知心朋友吗？ A 、很多 B、有，但不多C、没有 D、无所谓

（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？

A、心情舒畅，充满生气 B 、心情压抑，前途未卜

C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础 D 、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭

（）25、你对自己目前的学习与生活状况：

A、很满意 B 、不满意，想改变环境 C 、不满意但无可奈何D、无所谓 E、还凑合

（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？

A、十分满意

B、满意

C、不满意

D、十分不满意

E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜

（）27 、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违

纪还是犯罪？ A、违纪 B 、犯罪 C 、违纪和犯罪

( 三 )学习情况调查

()28、你最喜欢什么学科？ A 语文 B数学 C英语 D物理 E 化学 F 政治 G生物 H地理

()29、你有偏科的情况吗？ A 有一点 B 偏科严重 C 不会偏科

(） 30 、你会拖欠学习任务吗？A偶尔 B经常 C不会

()31、你欠任务的原因是什么？ A 因为玩、忘记了 B 不会做 , 没人辅导 C不愿意做

() 32、双休日你在家一般会干什么？ A 看电视 B 去同学家玩 C 在家做家 D 务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照

顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？ A 愿意 B 不愿意 C 问家长是否同意

（四）行为情况调查

（）34、你遇到困难的时候，最先向谁求助 A 、父母 B 、老师 C、亲戚 D、自己解决

（）35、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？

A 、经常复习B、很少复习，没时间 C 、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢（）36、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评, 你会怎么做

A 、承认错误，下次不再犯

B 、有点气愤，但只在心里想

C、无所谓，听完就算 D 、当面顶撞 , 对着

（）37 、你平常如果生病了，会怎么办

A、忽略

B、自己配药 C 、看医生，抓药 D 、打电话给父母

（）38 、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人

A、喜欢，害怕

B、喜欢，不害怕

C、不喜欢，害怕 D 、不喜欢，不害怕

（）39 、如果你上网，上网的主要目的是什么

A、聊天

B、查阅资料

C、打游戏

D、随便看看

（）40 、你经常与父母发生争执吗？

A、从不争执 B 、说不清 C 、有是争执 D 、经常争执

（）41 、你帮家长作家务吗？A、经常做 B 、很少做 C 、从没做过

（）42、你给父母洗过脚吗？A、洗过 B 、经常洗 C 、没洗过

（）43、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？

A、帮助他 B 、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当 D 、事不关己，不操那份心

（）44、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？

A、买文具 B 、买衣服 C 、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起

（）45、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？

A、学习 B 、穿着打扮 C 、消费水平

（）46 、你休闲时间最喜欢做什么事情？

A 、上网

B 、看报刊杂 C、参加体育活动 D 看电视 E 、其它三、我的

希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）

1、生活上我希望：

（） A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

（） B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

（） C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。

( ） D、希望自己照顾自己的能力越来越强。

(）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

(）F、希望父母在外可以平安，健康。

(）G、希望获得自由，不被学校束缚。

(）H、摆脱痛苦的世界。

( ）F、希望有个温暖的家。

2、在学习上我希望：

( ）A、希望得到更多的指点，辅导。

( ）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。

( ）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。

( ）D、希望自己学习好，给父母争光。

( ）E、希望得到老师更多的关注，关心。

( ）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。

( ）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。

( ）H、不想读书了，想自己去赚钱。

3、在心理上，我对一些事情的看法：

( ）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。

( ）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。

( ）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。

( ）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。

( ）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。

( ）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。

( ）G、我总是害怕被身边的人欺负。

( ）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。

我希望：