三甲医院创建汇报说明书

XX医院创建“三甲医院”

自评自审报告说明

省卫生和计划生育委员会：

现将我院创建“三甲医院”自评自审情况向省卫计委做简要说明。

一、医院基本情况

我院成立于1983年，历经30多年的不断发展壮大，现在已成为集医疗、科研、教学、预防、康复于一体的三级综合性医院，医院开设病床1200，设有34个病区，临床、医技科室58个，医疗行政管理和职能科室28个。现有在岗职工1600余人，其中卫生专业技术人员1290余人，高级职称210人，中级职称350人。省级重点专科1个，市级重点专科20个。为国家级住院医师规化培训基地，省首批危重孕产妇和新生儿抢救中心、省首批儿童听力障碍诊断单位，XX市急救中心，XX市糖尿病防治中心、XX市肿瘤防治中心、XX市小儿脑瘫康复中心、XX市小儿急救中心、XX市肾病防治中心。XX市妇婴专科医院新楼正在建设中，2017年初投入使用。

医院拥有万元以上设备1180余台（件），价值1.8亿元。影像类有德国西门子1.5T磁共振、128层CT、40层大孔径CT、16层CT、数字钼钯乳腺机，荷兰飞利浦数字减影心血管造影系统（DSA）、法国斯达福数字胃肠机、德国西门子YiSo双板DR、法国斯达福数字直接成像系统（DR）、美国GE四维彩超、荷兰飞利

浦三维彩超；腔镜类有日本富士能/奥林巴斯电子胃肠镜、结肠镜、十二指肠镜、腹腔镜、阴道镜、宫腔镜、关节镜、汽化电切镜等。检验类有奥地利罗氏全自动生化分析仪、贝克曼全自动生化分析仪、美国强生全自动干式生化分析仪、贝克曼库尔特五分类全自动血球仪，德国西门子全自动发光仪等。其它有法国光太眼底激光仪、德国歌德超声乳化仪、眼底造影机、德国费森尤斯血液透析机、16导心电分析系统、心电功能平板测试系统、骨密度分析仪、动脉硬化分析仪、神经压力分析仪、ET、肌电图、听力筛查仪、直线加速器、医用高压氧舱等设备。

二、创建工作措施

（一）医院精心谋划部署，组织措施层层到位

2012年我院开始筹划创建三甲医院工作，成立了三甲工作领导小组，明确了责任分工，根据卫计委（原卫生部）《三级综合医院评审标准》，制定了《XX市第二医院<三级综合医院评审标准>任务分解表》，组织了专项创建活动，查找关键点，明确措施，使创建工作全面落实到位。

（二）督查指导紧密结合，推动整改环环相扣

加强对创建工作的全程督导，制订了《XX市第二医院创建“三甲”医院实施方案》，将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；聘请专家进行标准解读及现场指导；充分利用PDCA质量工具提高创建工作质量。

三、创建工作完成情况

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。在完成本辖区医疗任务的同时，积极配合上级部门完成对口支援及援疆工作。2009年，我院积极响应上级部门的号召，开展对口支援，定点帮扶工作。2011年至今，我院每年派出骨干医生赴新疆开展医疗援疆工作，在所在的支援医院进行临床服务的同时还对该院的医务人员进行全方面的培训。2012年我院与XX乡镇卫生院签订了对口支援协议，每年派出大量骨干医护人员到支援医院进行定点帮扶，有计划、有步骤的从诊疗技术、医疗管理、人才培养、设备管理等方面开展工作。在逐步实现分级诊疗、双向转诊的大的医疗环境下，2016年，我院分别与XX市中心医院、XX县中心医院成立了医疗联合体，建立重点专科对口帮扶、双向转诊绿色通道、业务指导和远程会诊等机制。

3、加强应急管理，不断提升应急能力。2008年我院成立了抗震救灾医疗队，奔赴汶川灾区进行医疗救援工作。2014年成立“XX市120急救中心”。

4、坚持科教兴院，不断提升医教研水平。作为XX大学和XX卫生学校的教学基地，自2011年至今共接受实习生990人，2011年至今我院共有15项科研成果获得市级科技成果奖，并于

2014年成为国家住院医师规化培训基地。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1、完善预约诊疗服务，强化门诊流程管理工作。

2、畅通急诊急救绿色通道。加强基础设施建设，规房间设置，优化功能布局，使急诊急救工作开展更加有保障；严格执行急诊管理规定，确保急诊救治及时、准确，提升急诊救治能力；加强急诊重危环节管理，确保急危重病人的安全。

3、切实保障患者合法权益。严格知情告知，改进投诉管理，重视医患沟通，让患者参与医疗安全管理。

4、创建“平安医院”，加强就诊环境管理，提供温馨的诊疗环境。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1、完善质量管理体系。2012年修订了医疗质量持续改进方案，成立了以院长为组长的医疗质量持续改进计划领导小组，科室成立了以科主任为组长的医疗质量管理小组。实行院科两级负责制，建立健全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。重点抓好医疗核心制度的落实，各科室建立医疗质量管理文档21个。系统规了病例书写，建立健全了各种知情同意，注重抓好临床治疗的合理性，特别是抗生素合理应用。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2、健全质量管理机制。完善质量管理制度，推进质量管理的制度化、规化建设，狠抓“医疗核心制度”的落实；严格实行病历质量四级控制，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上；推进合理用药管理，积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和围。

3、强化质量全程监管，医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节治疗的监控、评价、反馈，每月由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

4、狠抓全员培训，科教科定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核，保证全员业务学习的数量和质量。各科室加强《病历书写规》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

5、开展医疗质量专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。

6、加强院感染控制工作，进一步完善院感控制设施，定期开展感染控制的培训教育，强化重点科室的感染控制。