大病历书写标准模板

大病历书写标准模板——医生必备大病历书写标准模板——医生必备姓名：
___性别：
___年龄：
___住院号：
___
性别：
___工作单位：
________年龄：
___
住址：
__________民族：
___入院时间：
_____（精确到分，格式：2016-02-22 10:30）
婚姻：
___病历采写时间：
_____xx：
___病史xx：
_____可靠程度：
___联系电话：
_____
主诉：20字左右，症状及持续时间。

现病史：
本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。

有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。

（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。

）做过何种检查及结果。

患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。

既往xx：
平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。

）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。

系统回顾：
呼吸系统：
无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：
无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：
无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：
无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。

无肾毒性药物应用史。

造血系统：
无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：
无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。

神经精神系统：
无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。

肌肉骨骼系统：
无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人xx：
出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。

月经xx：
行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。

婚姻xx：
已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。

生育史：
育子女几人，子女健康状况。

家族史：
家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。

xxT：
P：R：
BP：
一般状况：
身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。

皮肤黏膜：
皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。

淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官：
头颅：
大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。

头发正常。

眼：
眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。

结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。

对光反射正常。

耳：
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：
鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。

口：
口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。

颈部：
颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：
胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

呼吸频率__次/分,节律匀齐。

胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

肺：
视诊：
胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。

触诊：
呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。

叩诊：
肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。

听诊：
双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。

语音传导无异常。

心脏：
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm。

触诊：
心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。

叩诊：
心脏相对浊音界
右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣⅤ
左锁骨中线距前正中线距离__cm。

听诊：
心音有力，心律整齐，心率__次/分，A2正常，P2正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。

未闻及心包摩擦音。

双侧桡动脉：
搏动良好，无奇脉，无交替脉。

周围血管征：
无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部：
腹围__cm。

视诊：
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。

触诊：
腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。

肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。

麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。

叩诊：
肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。

听诊：
肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。

肛门直肠：
肛门直肠未检查。

外生殖器：
外生殖器未检查。

脊柱及四肢：
脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红肿及压痛。

神经系统：
生理反射：
肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

病理反射：
巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。

脑膜刺激征：
无颈强直，xx阴性，xx阴性。

专科检查（有则写没有则不写）
实验室及器械检查：
外院检查应写明时间和地点，如：
（2016-02-22，北京大学第三医院）血常规：
……病历摘要
（300字左右）患者姓名，性别，年龄，主因“”入院。

现病史概括、特点，体格检查：
生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。

专科检查：
…实验室检查及辅助检查：
（写异常值）。

初步诊断：
（例如）
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血压3级（极高危）
3、2型糖尿病
医师签名：
______ / ______。