临时采购申请表 - 360文档中心

临时使用医用耗材、检验试剂采购申请表

采购情况：
领导签名：
签名日期：
采购员签名：
签名日期：
备注：1、骨科器械采购申请以单个病人为单位；2、招标品种必须使用中标厂家生产的产品；3、专科使用的
医用耗材和试剂药剂科不备库存，由临床科提早申请，药剂科采购、验收后由科室一次性领出。4、其他：
三明市中西医结合医院
临时使用医用耗材、检验试剂采购申请表
序号
品名
单位
规格型号
数量
购入价
总金额
生产厂家
供货单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
# 申请原因：
申请日期：申请科室意见：患者或患者家属意见：
药剂科意见：
分管领导意见：
申ห้องสมุดไป่ตู้科室：
申请人：
科主任签名：
签名日期：
签名：科主任签名：
签名日期：签名日期：

抗菌药物临时采购审批表

科室负责人签字
年月日
主要负责人签字
年月日
医疗机构主要负责人签字
年月日
采购时间
本次采购为该药品本年度第
次采购(本年度采购次数不得超过5次）该表至少存档保存2年
医疗机构抗菌药物临ห้องสมุดไป่ตู้采购审批表
填表人：医疗机构名称
用药患者姓名
用药患者诊断
用药患者病原学检测结果
临时采购抗菌药物品规
药品通用名
填表人联系电话：
申请病区/床号
住院号/病案号
商品名
剂型规格数量
申请来临时采购理由或情况说明
申请科室意见
药事管理与药物治疗学委员会意
见
医疗机构意见
申请医师签字
年月日

医院临时采购申请范文

医院临时采购申请范文申请单位：XXX医院申请日期：XXXX年XX月XX日申请人：XXX联系电话：XXX一、申请事由：为了满足患者的治疗需求，确保医院设备、药品及消耗品充足，保障患者的医疗安全和医疗质量，特向医院提交临时采购申请。

二、采购物品列表：1. 医疗设备：1）心电监护仪：2台2）呼吸机：3台3）输液泵：5台2. 药品：1）头孢类抗生素：100盒2）阿司匹林：200盒3）亚胺培南：50支3. 消耗品：1）一次性口罩：500个2）一次性手套：1000双3）一次性注射器：100支三、采购理由：1.医疗设备：由于近期患者数量增加，现有设备已经不足以满足医院的需求，尤其是心电监护仪、呼吸机等急救设备，对患者的生命安全有重要影响，因此急需采购。

2.药品：药品是医院日常医疗活动的重要组成部分，而且药品的品种较多，为了不断优化医疗服务，应加强药品的储备备用。

由于现有库存即将用尽，需要紧急采购。

3.消耗品：一次性医疗器械和用品是医院日常活动中必不可少的物品，而且存在一定的保存期限，在使用过一段时间后需要更换。

现有库存逐渐减少，需要紧急采购。

四、采购渠道：1.医疗设备：联系医疗设备供应商，选择合适的型号和品牌进行采购。

2.药品：与医药公司进行联系，选择正规的药品供应商采购。

3.消耗品：与专业的一次性医疗用品供应商进行联系，选择质量上乘的产品进行采购。

五、采购预算：1.医疗设备：XXXX元2.药品：XXXX元3.消耗品：XXXX元合计：XXXX元六、其他补充说明：1.为了尽快满足医院的需要，提请相关部门尽快审批并批准采购申请。

2.采购后，需要相关部门验收，确保采购的物品符合要求并能够满足医院的需求。

3.请及时安排采购流程，并确保采购的物品能够尽快到位，以保证医院的正常运转。

七、联络人及联系方式：联系人：XXX联系电话：XXX以上是本次临时采购申请的详细内容，希望得到相关部门的支持和批准，以便尽快满足医院的紧急采购需求。

供应商申请表

供应商申请表
供应商资料
供应商编码
供应商全称
供应商简称
供应商类别
邮政编码
地址
负责人
职务
电话
业务跟进人
联系电话
传真
联系人E-mail
交易币种
税种
付款条件
供货类别
付款周期
运输方式
发货地址
状态
产品信息
产品描述
规格型号
执行标准
最小订单量
数量单位
供货周期备注申请意见来自采购员（申请人）：审核
同意列入
合格供应商
□临时供应商
采购部经理：
同意列入
□合格供应商
□临时供应商
采购总监：
批准
总经理：
备注：产品执行标准可提供

临时购药申请表

（谈判药品）甲类乙类丙类谈判药品
使用地点门诊住院
是否是否治疗必
是否
是否药学部主任签名：年月日
附注：1、临时用药申请仅适用于抢救急需、突发性疾病急需、开展新技术新项目必须或外院专家会诊急需的药品及特殊人群使用的药品。

2、严格遵守国家医政、药政及医院药事管理委员会规定，杜绝商业贿赂。

3、购入药品保证在申请时限内用药（因患者死亡等特殊原因除外，请尽快与药学部药库
联系，与配送公司协商是否可以办理退货），未使用完成者则由院医务科予以处罚。

4、申请购入的药品须经有关领导审核批准，签字后交药学部办理采购。

申请医师已阅读附注内容
申请医师签名：日期：年月日。

药品临时采购申请表参考模板

药品临时采购申请表
申请科室：
申请时间：年月日
药品名称剂型：
通用名：规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电话：
单位：
申请数
量：计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者大外科）主任意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主任意品种（是【】否【】）；是否是医保（是【】否【】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意见：
医院药事管理和临床药物学治疗委员会主任意见：
科室主任意见：
年
月日
签名：
年
月日
附件：药品名称：
签名：采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业：供货单位：
时间：年月日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。

(完整版)采购申请表

采购申请表
采购计划表
内部控制文件
文件名称：采购管理规定、采购作业流程
文件编号：J 发文日期：年月日
持有部门/编号（人）：行政办公室页码：4 页
分发指引
批准：
日期：
审核：
日期：
拟稿：办公室
日期：2010年1 月
文件修订记录
章节页/次内容摘要批准日期
采购管理规定
一、公司所有采购事项由行政办公室统一执行，管理，特殊情况需报分管领导批准后可直接采购。

二、所有采购事项都应进行审批，由需求部门填写《采购申请表》，经公司领导签字后，办公室统一执行采购。

三、工程、设备、生产原材料等重大采购事项应进行相应的市场调查和招标。

四、常用办公物品的采购应经过比价筛选后确定固定的合作商，签订长期的供货协议。

五、临时性物品的采购应进行性价比询查，做到货比三家，以确保采购到质优价廉的物品。

六、采购执行完毕后应及时履行入库手续，由保管员进行验收并登记。

七、采购人员应保存好询价记录以便日后进行查阅参考；
八、涉及售后的物品，应将产品说明书、保修单据等相关资料交有关部门保存。

九、因未履行公司采购管理规定给公司造成损失的，要追究相关责任人的责任，并视损失程度要求责任人进行赔偿，未进行三家比价的按采购额10%予以处罚。

十、坚决杜绝在采购中收受回扣、损公肥私等违法行为，一经查实除要承担赔偿外一律开除。

采购作业流程。

采购申请表(采购流程,采购计划)

采购申请表
采购计划表
内部控制文件
文件名称：采购管理规定、采购作业流程
文件编号：J 发文日期：年月日
持有部门/编号（人）：行政办公室页码：4 页
分发指引
批准：
日期：
审核：
日期：
拟稿：办公室
日期：2010年1 月
文件修订记录
章节页/次内容摘要批准日期
采购管理规定
一、公司所有采购事项由行政办公室统一执行，管理，特殊情况需报分管领导批准后可直接采购。

二、所有采购事项都应进行审批，由需求部门填写《采购申请表》，经公司领导签字后，办公室统一执行采购。

三、工程、设备、生产原材料等重大采购事项应进行相应的市场调查和招标。

四、常用办公物品的采购应经过比价筛选后确定固定的合作商，签订长期的供货协议。

五、临时性物品的采购应进行性价比询查，做到货比三家，以确保采购到质优价廉的物品。

六、采购执行完毕后应及时履行入库手续，由保管员进行验收并登记。

七、采购人员应保存好询价记录以便日后进行查阅参考；
八、涉及售后的物品，应将产品说明书、保修单据等相关资料交有关部门保存。

九、因未履行公司采购管理规定给公司造成损失的，要追究相关责任人的责任，并视损失程度要求责任人进行赔偿，未进行三家比价的按采购额10%予以处罚。

十、坚决杜绝在采购中收受回扣、损公肥私等违法行为，一经查实除要承担赔偿外一律开除。

采购作业流程。

医院药品临时采购管理制度及流程

一、目的为了规范我院药品临时采购工作，确保药品质量与安全，保障患者用药需求，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院药品临时采购工作。

三、临时采购条件1. 因特殊情况，医院现有药品无法满足患者用药需求；2. 病情紧急，需立即用药，而医院现有药品无法满足；3. 新品种上市，尚未进入医院常规采购目录。

四、临时采购程序1. 临床科室提出临时采购申请（1）科室主任填写《临时采购申请表》，详细说明药品名称、剂型、规格、数量、使用对象、使用理由等；（2）科室主任签字确认后，将申请表报送至药剂科。

2. 药剂科审核（1）药剂科对申请表进行审核，确认药品的合法性和必要性；（2）药剂科将审核结果报送至药事管理委员会。

3. 药事管理委员会审批（1）药事管理委员会对药剂科的审核结果进行讨论；（2）药事管理委员会根据讨论结果，对临时采购申请进行审批。

4. 药剂科采购（1）药剂科根据药事管理委员会的审批意见，联系供应商进行采购；（2）药剂科与供应商签订采购合同，确保药品质量与供应。

5. 药品验收与入库（1）药剂科对采购的药品进行验收，确保药品质量符合规定；（2）验收合格的药品入库，并建立药品台账。

6. 药品发放与使用（1）药剂科根据临床科室需求，将药品发放至各药房；（2）药房根据处方，将药品发放给患者。

五、监督管理1. 药事管理委员会对药品临时采购工作进行监督，确保药品质量与安全；2. 药剂科对药品临时采购工作进行跟踪管理，及时反馈问题；3. 对违反本制度的行为，按照相关规定进行处理。

六、附则1. 本制度由药剂科负责解释；2. 本制度自发布之日起实施。

医院药品临时采购申请单

附表：1
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人签名申请理由：
规格
单位
科室负责人签名
申购量
计划使用日期
药学部意见：
药学部负责人签名采购办负责人签名生产厂家供货单位
中标价（元）总经理意见：
年月日年月日挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药药品采购资料是否齐备：□是 □否供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；