最新慢性咳嗽诊断与治疗
慢性咳嗽的诊断及治疗_孙铁英
孙铁英，女，教授、博士生导师。
主要从事临床呼吸病学的医疗、科研和教学工作，现为中华和北京市呼吸病学会委员、《中华结核和呼吸杂志》等杂志的编委。
咳嗽是患者就医的最常见主诉，也是影响生活质量和医疗花费重要的因素［１，２］。
然而，咳嗽是机体的一种重要的防御机制，协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物；预防感染扩散的重要因素；使患者可在致死性心律失常发作中意识清醒； 或可将心律失常转复为正常心律。
在此重点讨论成人咳嗽的诊断和管理。
１ 咳嗽机制［３］诱发咳嗽的原因可分为吸入性毒性气体和颗粒；粘液分泌过多，纤毛粘膜清除作用障碍；大量的水肿液体或脓液渗出。
咳嗽感受器属快适应感受器，主要分布于气管后壁，气管隆凸，大气道分支处，少数位于远端小气道。
呼吸性细支气管上无神经末梢分布。
咳嗽感受器在上呼吸道仅位于咽部。
喉部和气管支气管感受器对化学（毒气，烟尘等）和机械刺激（牵拉，接触）均敏感，其他部位仅对机械刺激敏感。
越远端气道，咳嗽反射越敏感。
咳嗽中枢将传入冲动首先传入孤束核附近，在脑干延髓整合为协调的咳嗽反射。
阿片受体可能参与咳嗽反射，阿片类制剂可抑制咳嗽。
５羟色胺可能参与了这一过程，但此类药物镇咳作用并不依赖于其镇静作用。
咳嗽时吸气相声门开放，深吸气约吸入＞５０％潮气量到５０％肺活量的气体，并保持呼气肌适当的长度张力比值，产生高气流流量和压力。
咳嗽加压相时声门闭合，同时肋间呼气肌和腹肌开始用力。
胸腔内压高达３００ ｃｍＨ２Ｏ以上，这个压力比用力呼气时产生的压力高５０％～１００％，保证了有效咳嗽的高气流速率。
咳嗽的效应相包括两个气流爆发时相：高气流时相流速峰值达１１ Ｌ／ｓ，持续约３０～５０ ｍｓ，低气流时相气流由远端肺泡排出，流速约慢性咳嗽的诊断及治疗Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｃｏｕｇｈ孙铁英（北京医院呼吸科 １００７３０）Ｓｕｎ Ｔｉｅ－ｙｉｎｇ３～４ Ｌ／ｓ，持续约 ２００～５００ ｍｓ，随肺容量降低而逐渐下降。
慢性咳嗽诊断与治疗
选择进一步检查。 4．胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，
则脱离刺激物的接触，观察4周。咳嗽仍未缓解 或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。
5．肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查
慢性咳嗽诊断与治疗
咳嗽(Cough)
• 咳嗽是气道重要的防御反射 • 咳嗽能产生强大的呼气气流清除气道黏液和
异物是有益的 • 当咳嗽影响工作、学习、睡眠、进食等，则
成为病态，是呼吸系统重要症状
咳嗽发生的顺序
短而深 的吸气
吸入50% 肺活量， 0.2秒声门 紧闭
膈肌和呼吸 肌收缩
声门开放腹肌收 缩肺内高压空气 喷射而出
儿童慢性咳嗽(胸片正常)的常见原因
• 上呼吸道咳嗽综合症(UACS) 慢性鼻窦炎 慢性鼻炎，包括过敏性鼻炎 增殖体肥大
• 吸入综合症 胃食道反流病(GERD) 会厌功能障碍
• 支气管源性疾病 哮喘综合征 病毒感染后咳嗽
• 心因性疾病
<一> 哮喘综合征
• 常见的支气管源性疾病 • 是儿童慢性咳嗽的第一大原因
不同防御功能与异物粒径的关系
Defense Mechanism
鼻腔、口咽MC系统，
喷嚏或咳嗽排除
MC清除至喉 咳出或咽下
肺泡吞噬作用
粘液纤毛清除系统的组成
粘液层 • 粘液毯 浆液层 • 纤毛细胞 • 杯状细胞
浆液分泌腺
纤毛细胞——运输粘液毯
• 纤毛顶端触及粘液层 • 每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动 • 平均清除速率为6m异性哮喘(CVA) 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)
《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》(2021)要点
《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》（2021）要点慢性咳嗽是呼吸专科门诊中最常见的主诉，其病因复杂。
由于既往临床医师对慢性咳嗽的认识不足，导致临床误诊误治现象普遍，严重影响患者的工作、学习及生活质量。
尽管如此，仍存在部分慢性咳嗽患者经过全面检查仍无法明确病因，或经过常规治疗后咳嗽仍无明显缓解，这些情况属于难治性慢性咳嗽范畴。
难治性慢性咳嗽已越来越成为临床中所面临且亟待解决的棘手问题。
一、难治性慢性咳嗽的定义本共识基于国内外相关文献，在专家组讨论的基础上，建议将难治性慢性咳嗽定义为：依照中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》，咳嗽时长>8周，（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽。
二、流行病学与疾病负担难治性慢性咳嗽患者往往因咳嗽症状迁延不愈反复就诊于多家医院，多次/重复接受各种检查，服用甚至滥用各种止咳药物、抗菌药物，并由此引起各种药物不良反应，这不仅严重影响了患者的工作、学习及生活质量，而且给患者造成巨大的经济负担。
三、发病机制1. 外周机制：2. 中枢机制：四、临床特点难治性慢性咳嗽病程可达数年甚至数十年。
可发生于任何年龄，国内多见于中年人，男女比例相当，但欧美以老年女性为主。
病毒感染为难治性慢性咳嗽的最常见诱因。
主要表现为全天间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，接触咳嗽刺激物（异味、香水、油烟等）、非咳嗽刺激物（大声说话、进食等）均可加重咳嗽。
五、诊断难治性慢性咳嗽是一种排除性诊断，其诊断需要对慢性咳嗽的潜在病因进行系统性排查，主要根据患者的病史、实验室检查及经验性治疗来排除已知可能的慢性咳嗽病因，或排除对患者已知的慢性咳嗽病因规范治疗的不利影响因素，最后才能考虑诊断难治性慢性咳嗽。
慢性咳嗽的病因诊断与难治性慢性咳嗽的诊断建议遵循以下原则（图1）1. 建议针对慢性咳嗽常见病因的经验性治疗的时间为2～4周。
最新：咳嗽的诊断与治疗指南要点
最新：咳嗽的诊断与治疗指南要点摘要近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。
为及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、儿科、中医科等多个学科的专家，对中国《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》重新进行了修订。
对原有的证据等级、推荐强度进行了审核与更新，新增、删除了部分推荐意见。
指南的基本结构保持不变，主要内容包括咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗等。
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。
在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占三分之一以上咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：(1)增加了流行病学方面的内容，包括危险因素与经济负担。
(2)对病史与实验室检查部分进行了精简。
(3)咳嗽的评估部分删除了缺乏循证医学依据的咳嗽症状积分，增加了新的简化咳嗽程度评分。
(4)增加了慢性咳嗽的少见病因，在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征的基础上，引入了难治性慢性咳嗽的概念。
关于心理性咳嗽，引入一个新的诊断名词：躯体性咳嗽综合征(somatic cough s yndrome).(5)适当扩充儿童慢性咳嗽的病因与治疗部分。
(6)推荐强度由原来的3个级别改为2个级别：强推荐与弱推荐，取消了中间级别。
(7)总体推荐意见进行了精简，一些已为临床实践广为接受的诊断治疗原则改为描述性内容，不再以推荐意见形式出现。
根据最新的研究结果，对少数推荐意见强度及证据级别进行了调整。
少数内容类似的推荐意见进行了整合。
(8)有关咳嗽诊断流程、诱导疲细胞学检查、食管反流监测、咳嗽激发试验、咳嗽程度评估等内容统一放在附件1,2, 3, 4, 5, 6, 7。
慢性咳嗽的诊断和治疗
中华医学会呼吸病学会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744 Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.
引起儿童慢性咳嗽的病因复杂，与成人不同 慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的
呼吸科 放射科
消化科 耳鼻喉科 神经科
感染科
心理科
慢性咳嗽的检查
胸部X线/CT 或鼻窦X线/CT （放射科） 婴幼儿/儿童肺功能：激发试验（呼吸科） 纤维支气管镜 （呼吸科） 皮肤点刺试验（SPT) （呼吸科） 诱导痰检查 （呼吸科） 24小时食道pH测定 (消化科） 鼻腔镜检查 （耳鼻喉科）
主要咳嗽病因的特异性治疗方案
CVA 普通感冒 非变应性鼻炎 吸入糖皮质激素治疗，白三烯受体拮抗剂 首选第一代抗组胺药和减充血剂 首选第二代抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）； 鼻吸糖皮质激素（内舒拿、辅舒良 、雷诺考 特）；白三烯受体拮抗剂；避免变应原刺激 抗生素；第一代抗组胺剂+减鼻充血剂；鼻吸 入糖皮质激素
小儿慢性咳嗽诊疗指南流程
四、儿童慢性咳嗽的病因治疗
治疗原则
治疗引起咳嗽的基础病
如病因不明，进行经验性治疗
治疗效果不佳，应重新评估 除非有特殊情况(如咳嗽使病人精疲力尽或影响 休息和睡眠),不应该抑制有痰的咳嗽 父母的期望应该得到关注与重视
掌握慢性咳嗽主要病因的 特异性治疗方案(一)
慢性咳嗽的非药物治疗
避免接触变应原、受凉、烟雾的环境 鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、减充血药 抬高床头，粘稠厚糊状食物，少量多餐及外科手术复位对 GERD也有效 异物者取出异物
药物引起者最好的方法是停药
心理性咳嗽可给予心理疗法如放松想象，催眠，心理疏导等 及时疫苗接种，预防呼吸道传染病和呼吸道感染
慢性咳嗽诊治指南
病例三：胃食管反流病导致的慢性咳嗽
胃食管反流病是慢性
•·
咳嗽的常见原因之一
，容易被忽视。
症状表现：咳嗽、反 酸、胸骨后疼痛等胃 食管反流病的典型症 状，尤其在饱食后或 卧床时加剧。
诊断方法：通过胃食 管反流病的特异性检 查，如食管pH监测、 胃镜检查等来确定诊 断。
治疗方案：治疗胃食 管反流病是缓解慢性 咳嗽的关键，包括生 活方式的调整（如饮 食、体位等）、药物 治疗（如抑酸剂、胃 肠动力药）等。
体格检查
呼吸系统检查
检查患者的呼吸频率、呼吸深度 、呼吸音等，以评估呼吸系统整 体状况。
胸部查体
观察患者胸部的外形、呼吸运动 等，以发现可能存在的胸部疾病 。
辅助检查
肺功能检查
01
通过检查患者的肺活量、呼气流量等指标，评估肺部功能状态
。
胸部X线或CT检查
02
可发现肺部结构异常、病变等，为慢性咳嗽的诊断提供重要依
咳嗽症状的对症治疗
镇咳药
如中枢性镇咳药，适用于 剧烈干咳患者。
祛痰药
对于咳嗽伴有咳痰的患者 ，可采用祛痰药促进痰液 排出。
支气管扩张剂
对于支气管痉挛引起的咳 嗽，可使用支气管扩张剂 缓解症状。
心理干预与行为治疗
心理疏导
对于因焦虑、紧张等心理因素加重咳 嗽的患者，需进行心理疏导。
行为治疗
引导患者纠正不良生活习惯，如戒烟 、避免接触过敏原等。
慢性咳嗽的影响
生活质量下降
长期咳嗽会影响患者的日常生活 和工作，导致疲劳、失眠、焦虑
等问题，从而降低生活质量。
社交障碍
慢性咳嗽患者在与他人交往时， 可能因咳嗽症状而产生自卑、尴
尬等心理，影响社交活动。
慢性咳嗽诊断与治疗PPT
诊断流程
体格检查：包括肺部听诊、 呼吸频率、呼吸音等
支气管镜检查：观察气道 内情况，取样进行病理检
查
过敏原检测：了解患者是 否对某些物质过敏，如尘
螨、花粉等
药物治疗：根据诊断结果， 选择合适的药物进行治疗
病史询问：了解患者咳嗽
的持续时间、频率、性质、 伴随症状等
肺功能检查：评估肺功能， 判断是否存在气流受限
06
慢性咳嗽的预后评估
评估指标
咳嗽持续 时间：超 过8周
咳嗽频率： 每天咳嗽 次数
咳嗽严重 程度：咳 嗽的强度 和持续时 间
咳嗽类型： 干咳、湿 咳、过敏 性咳嗽等
咳嗽伴随 症状：如 胸痛、呼 吸困难、 发热等
患者年龄、 性别、职 业、生活 习惯等
预后影响因素
年龄：年龄越大，预后越差
性别：女性预后较差
避免诱发因素
避免接触刺激性气体，如烟雾、 粉尘等
避免过度劳累，保持良好的作 息习惯
避免食用辛辣、油腻、刺激性 食物
避免情绪波动，保持心情愉快
疫苗接种建议
流感疫苗：每年接种，预防流感引起的咳嗽 肺炎球菌疫苗：预防肺炎球菌引起的咳嗽 百日咳疫苗：预防百日咳引起的咳嗽 麻疹疫苗：预防麻疹引起的咳嗽 水痘疫苗：预防水痘引起的咳嗽 流感疫苗：每年接种，预防流感引起的咳嗽
抗生素：如阿莫西林、头孢菌素等， 用于治疗细菌感染引起的咳嗽
糖皮质激素：如泼尼松、地塞米松等， 用于治疗哮喘引起的咳嗽
中成药：如川贝枇杷膏、蛇胆川贝液 等，用于缓解咳嗽症状
非药物治疗
呼吸训练：如腹式呼吸、缩唇 呼吸等
饮食调整：避免辛辣、油腻、 刺激性食物
生活方式改变：戒烟、减少空 气污染暴露等
慢性咳嗽诊治指南(最新版)
最新慢性咳嗽诊治指南时隔15年，2019年，呼吸领域著名学术期刊European Respiratory Journal在线发布了《欧洲呼吸学会成人及儿童慢性咳嗽诊治指南》2019版（以下简称新版ERS咳嗽指南）。
此版指南在2004年指南的基础上进行修订，邀请了欧、美、中、韩等国家的学者代表，构建ERS指南工作组和科学委员会的混合模式，提炼了8个关键临床问题（包括2个诊断性问题，6个治疗问题）并给出了相应的意见。
新版ERS咳嗽指南将慢性咳嗽定义为，成人：早期基于MRC评分定义为咳嗽3个月，近期为8周；儿童：咳嗽4周。
慢性咳嗽是由各种刺激通过传入神经引起的迷走神经反射所致，与咳嗽相关的感受器主要分布在喉、咽、气道、肺、食管、耳。
一项荟萃分析估计，全球普通成年人慢性咳嗽的患病率为10%，且随龄增长，女性更常见。
然而，由于定义不统一，目前仍缺少可比较的患病率数据。
01慢性咳嗽的初步评估Q1：胸片和体格检查正常的慢性咳嗽患者是否应常规进行胸部CT 扫描？意见：对胸片和体检正常的慢性咳嗽患者不进行常规的胸部CT扫描（有条件的推荐，非常低质量的证据）。
几个前瞻性和回顾性研究发现，在胸片无异常的慢性咳嗽患者中，胸部CT有6.5%到58%的患者存在异常表现，但是CT影像学表现与咳嗽因果关系不明；其次，CT存在潜在的辐射风险，特别是对儿童和女性等易感人群。
在如何评估慢性咳嗽对患者影响的问题上，新版ERS咳嗽指南推荐采用：健康相关的生活质量（HRQoL）、咳嗽特异性的问卷：LCQ、CQLQ和VAS（10分制）。
02慢性咳嗽可诊断特征的进一步评估黄克武教授指出，进一步识别慢性咳嗽的特性可从以下几方面入手：（1）哮喘与嗜酸性粒细胞炎症：找到基础疾病。
（2）反流与动力障碍：如果没有消化道症状，24小时pH值检测对于判断反流所致咳嗽没有帮助，慢性咳嗽患者中常见食管生理异常，因此，高分辨食管测压术有助于咳嗽病因的识别。
（3）儿童慢性咳嗽：多存在基础疾病。
慢性咳嗽的诊断与治疗ppt课件
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慢性咳嗽的病因
• 一类为初查X线胸片有明显病变者，如肺炎、肺 结核、肺癌;另一类为X线胸片无明显异常，以咳 嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明病因慢 性咳嗽。
• 常见病因：咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综 合片（PNDS),（目前称为上呼吸道咳嗽综合征）、 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB)和胃－食管反流性 咳嗽（GERC）、感染后咳嗽。
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为何咳嗽变异性哮喘表现为咳嗽
• 咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型，病理：支 气管粘膜肿胀；CVA主要使大气道狭窄，由于大 气道咳嗽受体极为丰富，故CVA以咳嗽为主要临 床表现．
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4、痰的特点
• （1）量、急性炎症时痰量较少，多为粘痰，而 慢性炎症，急性加量时，痰量增多，呈脓性和粘 液脓性；大量浆液性泡沫痰为肺泡癌的特征。
• （2）性状：可分为粘液性、桨液性、粘液脓性、 脓性、血性等。
• 清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征：
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• 支气管扩张症、肺脓肿等痰量较多，且排痰与体 位有关痰液静置后强出现分层现象，上层为泡沫， 中层为浆液和浆液脓性，底层为坏死组织。
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2
咳嗽病因
• 主要为呼吸道与胸膜疾病。 • a、呼吸道疾病，从鼻咽部到小支气管整个呼吸
道 粘膜受刺激时，均可引起的咳嗽，刺激效应 （以喉部构状间腔和气管分叉部粘膜最敏感，肺 泡受刺激所致咳嗽。）呼吸道各部受刺激性气体 （冷热空气、氯、溴、氨等）烟雾、粉尘、异物、 炎症、出血与肿瘤等的刺激均可引起咳嗽。
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3、咳嗽的音声
（1）、咳嗽声音嘶哑：喉炎、喉结核、喉Ca 喉返神经麻痹。而经常清喉（嗓）咳嗽，有鼻后咽 部滴漏的感觉。常见于鼻炎、鼻窦炎所致（pnds） （2）金属调声音：见于纵隔肿瘤，主A瘤和支气管 Ca，淋巴瘤，结节病压迫气管。 （3）陈发性连续性剧咳伴有高调吸气回声（鸡呜样 咳嗽）见于百日咳，会厌，喉部疾病和气管受压。 （4）咳嗽声音低微或无声，见于严重肺气肿， 极 度衰竭和声带麻痹患者。
慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断
由于气道高反应性引起，常表 现为刺激性干咳。
嗜酸细胞性支气管炎
由于气道内嗜酸细胞增多引起 ，常表现为持续性干咳。
胃食管反流性咳嗽
由于胃酸反流至食管引起，常 表现为夜间咳嗽。
02 慢性咳嗽的诊断流程
初步评估
初步评估是诊断慢性咳嗽的第一 步，医生会询问患者的症状、病 程、既往病史等基本信息，以便
通常为轻度至中度咳嗽， 但有时可能非常剧烈。
咳嗽频率
咳嗽可能每天发生，也可 能间歇性发生。
症状
干咳
夜间咳嗽
运动后咳嗽
其他伴随症状
咳嗽时无痰或痰量很少。
夜间咳嗽可能加重，影 响睡眠质量。
运动后可能出现咳嗽加 剧的现象。
如胸闷、气短、喉咙痒 等。
慢性咳嗽的病因
上气道咳嗽综合征
由于鼻部疾病引起，如鼻炎、 鼻窦炎等。
04 慢性咳嗽的治疗
一般治疗
休息
保证充足的休息时间，避 免过度劳累。
饮食调整
避免刺激性食物和饮料， 如辛辣、咖啡、酒等。
保持室内空气湿度
使用加湿器或定期开窗通 风，保持室内空气湿度适 宜。
对症治疗
止咳药
使用止咳药缓解咳嗽症状，但需 遵循医生的建议。
抗过敏药
对于由过敏引起的慢性咳嗽，可使 用抗过敏药进行治疗。
初步判断咳嗽的原因。
医生会询问患者咳嗽的性质，如 干咳、湿咳、咳嗽时间等，以及 是否有伴随症状，如咳痰、胸痛、
呼吸困难等。
医生会询问患者是否有过敏史、 吸烟史、职业暴露史等，以便考
虑是否存在慢性咳嗽的诱因。
详细病史采集
详细病史采集是诊断慢性咳嗽的重要步骤，医生会进一步询问患者的症状、病程、 治疗经过等详细信息。
慢性咳嗽的诊治
01
02
03
04
影响生活质量
长期咳嗽影响患者正常生活和 工作，导致生活质量下降。
心理压力
长期咳嗽给患者带来心理压力 ，影响心理健康。
睡眠障碍
慢性咳嗽可能导致睡眠质量下 降，影响睡眠质量。
误诊和延误治疗
由于慢性咳嗽的病因复杂，易 被误诊为其他疾病，导致延误
治疗。
02 慢性咳嗽的诊断
诊断流程
详细询问病史
气管炎引起的慢性咳嗽。
治疗过程
03
医生制定了戒烟、药物治疗和康复训练的综合治疗方案。经过
三个月的治疗，张先生的咳嗽症状明显缓解。
案例二：慢性咳嗽患者的病因分析与治疗策略
患者基本信息
患者李女士，45岁，无吸烟史，咳嗽持续数月，伴有夜间加重。
病因分析
经过一系列检查，医生诊断为过敏性咳嗽。原因是李女士对尘螨 和花粉过敏。
慢性咳嗽的常见原因
感染后咳嗽
过敏性咳嗽
感冒或上呼吸道感染后， 咳嗽症状持续超过8周。
由于过敏原刺激引起的 咳嗽，常见于过敏体质
人群。
鼻后滴漏综合征
由于鼻部炎症或鼻窦炎 引起的分泌物倒流至咽 喉部，刺激咳嗽感受器
引起咳嗽。
胃食管反流病
胃酸反流至食管引起咳 嗽，常伴有胸痛、烧心
等症状。
慢性咳嗽的危害
治疗策略
医生采取抗过敏药物治疗、脱敏治疗和避免过敏原的措施。经过 治疗，李女士的咳嗽症状得到有效控制。
案例三：慢性咳嗽患者的预防与护理经验分享
患者基本信息
患者王先生，32岁，慢性咳嗽数年，曾多次就医， 治疗效果不佳。
预防与护理经验
王先生通过改善生活习惯、加强锻炼和饮食调理 等措施，有效缓解了咳嗽症状。
慢性咳嗽的诊断和治疗
– X线胸片正常
– 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常
– 痰嗜酸粒细胞≥3%
– 排除其它嗜酸细胞增多性疾病
– 反复使用抗菌药物治疗无效，口服或吸入糖皮质激素有效
精选ppt
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嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
• 治疗
– 吸入糖皮质激素，布地奈德 200-400 g/次，每日 2 次，持续 应用 4 周以上
q 食管24pH值监测Demeester积分≧12.70， 和或SAP≧75%
q 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、 R/S等疾病
q 抗返流治疗有效
精选ppt
中国咳嗽指南2008
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GERC诊断性治疗
• 服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg， 一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后 咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
• 诊断：咳嗽变异性哮喘？哮喘？
精选ppt
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嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
• 临床表现
– 慢性刺激性咳嗽，一般为干咳
– 偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽
– 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感，且常为咳嗽诱因
– 患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状
• 诊断标准
– 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或疗
第一代抗组胺剂及减充血剂(马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱)：
常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒缩性鼻炎
变应性鼻炎：
第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑
吸入糖皮质激素（50μg/次）：变应性鼻炎
色甘酸钠吸入：20mg/次，每天3－4次
急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素
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Pratter MR,et al.Chest 2006;129:222s-231s
慢性咳嗽的诊断和处理
PNDs 50%
PNDs所致咳嗽的机制
迷走神经反 射
分泌物
分泌物后滴
刺激咳嗽感受器
气道粘膜损 伤
？ 无分泌物后滴
气道炎症 ？
咳嗽
临床表现： 1. 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎表现; 鼻—鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。
诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
CVA的重要特征：夜间咳嗽
90
80
70
60
%
50 40
29
30
20
10
0 AC
87
27
2325EB NhomakorabeaCVA
R/S
Caus e s
治疗： 对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应
用4周以上，推荐使用干粉吸入剂； 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20mg,持续3～7d。
EB Eosinophilia CVA Eosinophilia
鼻后滴流现象
喉咽部呈鹅卵石样观
诊断: 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。
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通气功能检查FEV1/FVC 81%，FEV1% 84%， VcMax 91%。多种抗生素治疗效果欠佳。曾服“复方 磷酸可待因（奥亭）” 症状可稍好转，停药易再发
国外慢性咳嗽的主要病因
UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的 原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因
5.00% 0.00%
CVA
18.60% UACS
17.30%
13.20%
EB
AC
CAUSES
13.70% 4.60%
GERC
OTHERS
慢性咳嗽总体病因分布（n=764）
全国慢性咳嗽病因频次分布(n=764)
45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%
EB
• 诊断标准
➢ 慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰 ➢ X线胸片正常 ➢ 肺通气功能正常，BHR阴性，PEF日间变异率正常 ➢ 痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5% ➢ 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 ➢ 口服或吸入糖皮质激素有效
• 治疗
➢ 通常采用ICS治疗，治疗持续4周以上 ➢ 初始治疗可联合口服GC（如：泼尼松10～20 mg
Qd×3～5 d）
GERC概况
• 定义：
因胃酸和其它胃、食道内容物反流或少量误 吸，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属 于胃食反流病的一种特殊类型，也是慢性咳嗽 的常见原因之一
GERC
• 诊断标准：
➢ 慢性咳嗽时间8周以上 ➢ 部分病人可能有反酸、烧心的感觉 ➢ 24h 食管pH值监测Demeester积分≧12.70，和或
CVA
UACS
≤29 30-49 ≥50
EB
AC
GERC OTHERS
采用卡方检验，P>0.05。提示不同年龄层病因分布未见差异不Biblioteka 性别病因分布比较40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
CVA
UACS
EB
男女
AC
GERC OTHERS
• 临床表现：
主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈， 夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、 油烟等诱发或加重咳嗽
CVA
CVA诊断标准 ➢ 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 ➢ 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％ ➢ 支气管扩张剂治疗有效 ➢ 排除其它原因引起的慢性咳嗽
CVA的治疗 ➢ CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 ➢ 传统上，大多数患者只需要小剂量ICS，或加2激动剂 即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。LTRA可以用于 CVA的治疗（循证医学B级证据） ➢ 治疗时间不少于6～8周
其他少见病因(结核、支扩等)
常见慢性咳嗽病因归纳
• 咳嗽变异性哮喘（CVA） • 上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） • 嗜酸细胞性支气管炎（EB） • 变应性咳嗽（AC） • 胃食管反流性咳嗽（GERC）
CVA概况
• 定义：
CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要 临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但 有气道高反应性
CVA
UACS
华南 华北 东北 华东 华西
EB
AC
GERC OTHERS
采用Fisher‘s Exact Test 检验，P<0.001。提示不同地域间病因分布有一定差异
不同年龄层慢性咳嗽病因分布
40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%
的半数以上
Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S–62S
ACCP循证医学指南： 慢性咳嗽的主要病因
• 对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因：
➢ UACS（上气道咳嗽综合征）（也称PNDS） ➢ CVA（咳嗽变异性哮喘） ➢ NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎） ➢ GERD（胃食管返流病）
分泌物 ➢ 影像学检查：慢性鼻窦炎患者表现为鼻窦黏膜增厚、鼻
窦内出现液平面等
UACS
• 治疗上，应针对病因治疗
➢ 非变应性鼻炎 ➢ 血管舒缩性鼻炎 ➢ 全年性鼻炎 ➢ 普通感冒 ➢ 第一代抗组胺药及减充血剂
EB概况
• 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气
管炎，气道高反应试验阴性，是慢性咳嗽的重要 原因之一，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素 治疗反应良好
采用卡方检验，X2=6.307，P=0.279。提示不同性别间病因分布未见差异
2010年 中国慢性咳嗽流调结论
我国慢性咳嗽常见病因为CVA、UACS、EB、AC
CVA是国内慢性咳嗽的首位病因
UACS和EB也是我国各个地区慢性咳嗽的常见病因 AC并不少见，GERC比例不高(与美国相比) 少数慢性咳嗽患者存在双病因，同时存在ACEI咳嗽及
SAP≧75% ➢ 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC 等疾病 ➢ 抗返流治疗有效 ➢ 少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其
慢性咳嗽诊断与治疗
先从一份病历说起
• F/48岁，非吸烟，大学教师。因反复咳嗽4个月于09
年11月就诊
• 就诊前4个月以来，患者反复咳嗽，无痰或极少许白
色粘痰。咳嗽症状夜间加重。无喘息，无胸痛，无咯 血，无反酸和胸骨后烧灼感，无心悸。
• 既往有过敏性鼻炎病史20多年，未正规治疗。打喷嚏
症状时轻时重，未引起重视。否认高血压、冠心病等 病史。有过敏性鼻炎家族史。
UACS概况
• UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一，UACS
常常与鼻部疾病有关外，还与咽、喉、扁桃体 的疾病有关，如变应性或非变应性鼻炎、慢性 扁桃体炎、慢性咽喉炎等
UACS
• 诊断标准
➢ 以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感 ➢ 鼻、咽、喉基础疾病史 ➢ 鼻镜下
➢ 变应性鼻炎鼻黏膜表现为苍白或水肿，清涕或黏涕 ➢ 非变应性鼻炎鼻黏膜肥厚或充血样改变 ➢ 部分口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性
• 其他外界刺激引起的慢性咳嗽：
➢ 吸烟 ➢ 服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）
Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S–62S
国内慢性咳嗽的主要病因： 2010年流调数据
%
35.00% 2352.4.60%%
30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00%