2018年第二季度围手术期检查总结

2018年第二季度围手术期管理总结与持续改进2018年第二季度我处进行了3次医疗质量检查，1次联合检查，6次内审检查。共涉及25个外科，1个内科，共抽查围手术期病历160余份。每月检查内容均根据医务处计划进行，围术期相关质量指标与上一季度相同，内审检查主要针对科室的高风险技术管理进行督导。

一、2018年第二季度各项指标数据分析

（一）术前准备制度执行率

如图1所示，第一季度的术前准备制度执行率为87.62％，第二季度为77％，呈下降趋势。“术前准备制度执行率”共由以下6项指标反映：①术前检查是否完成，有无缺项②术前是否进行病情评估③麻醉前是否进行风险评估③手术风险评估表是否填写完整④手术知情同意书是否签署⑤手术医嘱是否在签署手术知情同意书之后下达⑥双侧、多平面、多部位手术是否完成手术标识。根据这6项计算出术前准备制度的执行率。

本季度检查过程中发现，术前准备制度中落实较差的有：术前评估不到位或者术前病程记录中未记录术前评估的内容。尤其是一些一、二级手术，其术前评估较为简单，上级医师也未进行查房。手术知情同意书的签署不完善，抽查病历中发现泌尿外科、普外五科、骨四科存在术者不及时签字的问题。绝大多数多平面、双侧结构的手术能在术前进行手术标识，但有些科室标识未按照制度要求进行。

（二）手术风险评估制度执行率

如图2所示，第一季度手术风险评估制度平均执行率为90.07％，第二季度为64.17％，差距较大。数据差距可能与计算公式不同有关系。因第二季度的计算方式中将扣分比重增大，故出现数值下降。但也可反映出一些科室的问题，有些科室未在术前打印出《手术风险评估表》，或者打印出表格而没有及时填写。一些手术医师对制度不了解，认为该表格应在术后完成。

图1

图2

（三）、手术安全核查制度执行率

如图3所示，第二季度的手术安全核查率较第一季度有所下降。第一季度的平均核查率为96.17％，第二季度为92.33％，考虑医师的安全核查意识有所下降。目前手术安全核查流程仍不规范，有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室，或者未在《手术安全核查表》上及时签字。科室未将手术安全核查进行自查，未纳入质控体系。

图3

（四）、术前小结与术前讨论完成率

如图4所示，第一季度和第二季度的术前小结完成率基本持平、术前讨论的完成率分别为76.67％，83.67％，完成率完成率有所提高。术前讨论和术前小结内容上多数完整，签字率偏低。主要原因是涉及三级医师需要签字，科室缺乏相应的操作流程，病历往往由住院医师书写，主治医师或主任医师不能及时签字。目前，相应的奖惩措施尚未执行，仅在月末与科室绩效关联，惩罚力度弱，滞后。图

4

（三）术后管理情况

图5

对于术后管理的检查，如图5所示，第二季度的手术记录完成率高于第一季度，但手术记录的打印签字率低于低于第一季度。检查过程中发现，大多手术记录能在24小时内完成书写，但及时打印签字存在困难，因目奖惩措施不到位，对医师缺少震慑力。

术后首次病程记录的书写完成较好，大部分科室书写较为及时，绝大多数医师在术后及时书写术后病程。但是有些科室没有按照要求，术后连续3天记录生命体征，已向科室反馈问题，下季度进行追踪。

在抽查过程中，下半年麻醉医师的术后访视率为99％，能做到高效执行麻醉访视，主要与麻醉科自身的管理有关，麻醉科将麻醉访视率记入本科室的绩效考核体系，对未按时进行麻醉后访视的医师均进行经济惩罚。目前看，执行顺利，效果良好。

况进行细化。

4、患者因素各类患者及其近亲属的文化水平、生活环境存在很大差异，年轻医师缺乏经验，不能达到良好的知情同意和沟通效果。

二、内审检查问题

6月27日医务处召开了科主任例会，会上将内审中的问题进行了反馈同时要求科室按照要求整改：

（一）术前准备不完善，术前病历签字不及时，手术风险评估表完成不及时，手术安全核查执行不到位。

要求：1、加强制度培训学习；2、科主任制定本科室术前准备制度执行流程，规

定病历签字时间；3、手术室联合监督，不完成术前病历，不接病人；4、手术安全核查表不签字，病历不出手术室。

（二）科室技术目录不完整，没有本科室明确的重大手术目录、高风险手术目录、高风险操作目录。

要求：1、讨论制定本科室需要上报的重大手术目录，按照重大手术上报制度进行上报；2、明确高风险手术、高风险操作目录，术前讨论和术前评估要体现手术的高风险性；科室对高风险操作要定期培训考核。

（三）未经授权开展高风险技术（手术、腔镜、介入、麻醉），手术知情同意书签字医师没有资质。

要求：未经授权的医师不能单独开展高风险技术或进行越级手术，病案首页、手术记录、操作记录、检查报告的术者/操作者必须符合医务处授权的资质。（四）请其他科室会诊进行的有创操作，病程中未见医师术前查看患者的记录，手术知情同意书非术者签字，操作记录无操作者签字。

要求：凡是请其他科室进行的有创操作，之前必须有操作者的会诊记录或者查看患者的病程记录。操作记录须有操作者签字。

三、总结

2018年第二季度的各项数据相对第一季度有部分指标呈倒退趋势，仍未达到三甲条款要求，仍需持续改进，整改措施同第一季度，大致方向不变。下一季度重点对术前评估、知情同意情况进行检查。

医务处

2018年7月5日