剑突下胸腺扩大切除治疗体会

剑突下胸腺扩大切除治疗体会

目的：总结剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力合并胸腺疾病的体会，以便于为今后的治疗提供有价值的参考依据。

方法：选取2014年1月-2017年10月笔者所在医院收治的34例重症肌无力合并胸腺疾病患者作为本次研究对象，所有患者均行肋缘下切口剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除术治疗，观察患者的手术时间、术中出血量及切口大小等指标。结果：所有患者均顺利完成手术，无中转开胸手术或延长切口长度者，无围手术期死亡患者。平均切口长度（2.7±0.4）cm，平均手术时间为（138.6±35.6）min，术中平均出血量为（35.5±27.8）ml，术后呼吸机平均辅助时间为（13.5±9.6）h，术后V AS评分为（2.6±0.2）分，患者切口满意度评分为（92.8±5.2）分，术后平均住院时间为（4.3±0.9）d。术后并发症发生率为5.9%，所有患者术后均未出现肌无力危象，肌无力症状完全缓解15例，部分缓解19例。术后病理证实胸腺增生例，胸腺瘤例。结论：对于重症肌无力合并胸腺疾病的患者，采取剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术进行治疗，效果显著，不但减少了患者的手术时间、住院时间，术中出血量等，还不会给患者造成较大的创伤，安全性较高，且术后患者恢复快，值得在今后患者的治疗过程中推广应用。

标签：剑突；胸腺扩大切除术；重症肌无力；胸腺疾病

胸腺位于前上纵隔，在人体细胞免疫系统中发挥着重要作用，常见的胸腺疾病包括胸腺瘤、胸腺增生、胸腺囊肿等[1]，胸腔镜胸腺扩大切除术是重症肌无力的主要术式，也被广泛应用于原发性纵隔肿物的切除，手术入路包括前正中胸骨劈开、经颈-胸、胸后外侧或前外侧切口等，其中经胸骨正中劈开胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力的标准术式，在2002年胸腔镜经剑突下全胸腺切除术被首次报道，并指出该术式更有利于患者预后的改善[2]。有相关的研究结果显示，通过对重症肌无力患者的采取剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除治疗，可以减少患者出现并发症的情况，以免患者出现危象，该手术方法由于自身的很多优势受到很多患者的青睐，接受度较高，例如手术过程中具有比较清晰的手术视野，可以把颈根部以及两侧的胸腔完全的暴露出来，手术切口较小等。为此本次实验选择了2014年6月-2016年6月笔者所在医院对收治的34例重症肌无力合并胸腺疾病患者开展经剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2017年10月笔者所在医院收治的34例重症肌无力合并胸腺疾病患者，其中男性例，女性例，年龄16～75岁，平均（48.5±12.8）岁，病程3个月～4年，平均（2.4±0.2）年。所有患者均采用美国重症肌无力协会（MGFA）标准确诊为重症肌无力，术前均行CT检查，确诊为合并胸腺疾病，并排除心包或大血管侵犯、前纵隔病变复发。患者对本次研究知情同意，已签署知情同意书，

該研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者术前常规禁食禁饮，术前均给予醋酸泼尼松控制症状后实施手术，并进行导尿，留置胃肠减压管。

所有患者均行静吸复合全身麻醉，单腔气管插管，体位取分腿仰卧位，常规消毒铺巾。手术操作者站在患者两腿之间，扶镜手位于患者右侧。剑突下2～3cm 处取一长约2 cm的横行切口作为观察孔，向后钝性分离皮下组织，建立胸骨后隧道，进入前纵隔，并避开膈肌，置入10 mm穿刺套管，置入胸腔镜，建立人工气胸，压力设定为8～12 mm Hg。再于双侧肋弓下缘与左右锁骨中线交点下1cm处各取长约0.5cm的横行切口作为操作孔，置入5 mm穿刺套管。超声刀分离胸骨后间隙，打开纵隔双侧胸膜，定位双侧膈神经，沿双侧膈神经内侧由下往上清扫心包前及纵隔脂肪，右侧沿膈神经向上分离右侧右心膈脂肪至胸骨后，距右乳内血管内侧0.5 cm切开胸骨后胸膜，并将其分离至左侧乳内血管，自下而上分离心包前脂肪垫及胸腺，向上至无名静脉下缘，向左至左侧膈神经，分离上腔静脉及右侧无名动脉间脂肪，分离右侧胸腺上极，并将胸腺右上极周围脂肪垫向腹侧牵引，显露左侧无名静脉的正中静脉分支、胸腺分支，分离并切断，分离切断部分器官前及左颈总动脉前脂肪垫，向左沿左无名静脉游离至胸腺左上极，分离左上极与周围脂肪垫，完整切除胸腺及周围纵隔脂肪，作为标本装入一次性标本取出器中完整取出，送病理检查。彻底止血后，膨肺、排气，缝合伤口。

1.3 观察指标

记录患者的中转开胸情况、手术时间、切口长度、术中出血量、术后呼吸机辅助时间、术后住院时间。术后采用视觉模拟评分（V AS）标准对患者疼痛程度进行评价，分值越高，疼痛越严重。观察患者术后肌无力症状改善情况及并发症发生情况，调查患者对切口的满意度，总分0～100分，分值越高，满意度越高[3]。对术后送检标本进行病理分类、分期及分型。

1.4 统计学处理

采用临床统计学软件SPSS 18.0进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料用率（%）表示。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无中转开胸手术或延长切口长度者，无围手术期死亡患者。切口长度2.0～3.3 cm，平均（2.7±0.4）cm，手术时间90～218 min，平均（138.6±35.6）min，术中出血量为12～101 ml，平均（35.5±27.8）ml，术后呼吸机辅助时间为2.7～41.2 h，平均（13.5±9.6）h，术后V AS评分为（2.6±0.2）分，患者切口满意度评分为（92.8±5.2）分，术后住院时间为3～7 d，平均（4.3±0.9）d。术后出现少量胸腔积液、肺不张者各1例，并发症发生率为5.9%，无损伤膈

神经、肺炎、支气管胸膜瘘等其他并发症发生，所有患者术后均未出现肌无力危象，肌无力症状完全缓解15例，部分缓解19例。术后病理证实胸腺增生10例，胸腺瘤24例。Masaoka分期：I期26例，II期7例；WHO分型：A型3例，AB型3例，B1型4例，B2型9例，B3型4例。3 讨论

现代免疫学及病理学认为重症肌无力与胸腺的关系密切，重症肌无力患者多伴有胸腺的病理改变，如胸腺髓质的改变、淋巴细胞的增殖、生发中心的形成、胸腺小体的形成、胸腺瘤等[4]。作为T淋巴细胞首先致敏及合成抗AchRAb的主要器官，胸腺可起到诱导和维持重症肌无力患者产生抗体的作用，与重症肌无力的发生、发展存在密切关系[5]。胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力的标准术式，现代医学研究表明胸腺的切除可引发患者对胸腺及其周围可能存在的异位胸腺脂肪组织的自身免疫，从而缓解患者肌无力症状[6]。胸腺扩大切除术治疗重症肌无力要求完整切除胸腺，由于前纵隔脂肪组织中有可能存在异位胸腺小体，因此前纵隔脂肪组织也应一并切除。有报道指出胸腺切除术治疗重症肌无力的有效率可达80%以上[7]，对于症状较轻、服用抗胆碱酯酶药物剂量最小时应尽早实施手术切除，以避免延误病情。存在重症肌无力危象、身体条件较差的患者应在术前给予营养支持、抗胆碱酯酶药物、肾上腺皮质激素、抗生素等治疗，待其症状明显好转后在实施手术治疗[8]。

胸腺扩大切除术通常经胸骨正中入路，美国重症肌无力基金会（MGFA）在2000年就指出经胸骨纵劈切除胸腺治疗重症肌无力可较为彻底地切除胸腺，前纵隔脂肪清扫效果好，但仍存在创伤大、术后并发症多、术后患者恢复慢等问题[9-10]。经剑突下入路胸腔镜胸腺扩大切除术是近几年逐渐兴起的一种术式，国外一些胸外科医生就曾采用胸腔镜经剑突下全胸腺切除术治疗重症肌无力，临床实践证明经剑突下入路可实现胸腺的扩大切除，且术后并发症少，无围术期死亡病例，短期疗效良好，较于经胸骨正中入路手术时间更短、胸腺切除更彻底、术后切口美观、安全性更高，手术过程中不会导致患者术中出现心律失常或者是循环不稳定等情况；且该手术方法所需的时间较短，操作起来简单的，不会让手术医生感到疲劳，在很大程度上提高了手术的精确性。为获得更佳的手术效果，本次研究中选择的是经剑突肋缘下切口，结合双侧肋弓下缘5mm的微创小孔实施胸腺扩大切除术，达到了胸腺的彻底切除及前纵隔脂肪清扫的目的，术中通过建立人工气胸，使得胸骨后间隙得到扩展，清晰显露双侧膈神经、左右无名静脉等手术区域，更佳便于手术操作，有效避免了对重要血管的损伤，减少了出血，手术安全性较高，且手术切口隐蔽微创，避免对肋间神经的损伤，减轻了术后患者疼痛，术后伤口恢复良好，外表美观，更容易被患者接受[11-12]。

本次研究34例重症肌无力患者经治疗肌无力症状完全缓解率达到了44.1%，部分缓解率达到了55.9%，术后V AS评分为（2.6±0.2）分，患者切口满意度评分为（92.8±5.2）分，术后并发症发生率为5.9%，可见剑突下胸腺扩大切除治疗重癥肌无力效果显著。

综上所述，对于重症肌无力合并胸腺疾病的患者，采取剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术进行治疗，效果显著，不但减少了患者的手术时间、住院时间，术中出血量等，还不会给患者造成较大的创伤，安全性较高，且术后患者恢复快，值得