慢性病防治重点学习的知识调查问卷.doc
健康教育知识及慢病防治调查问卷
健康教育知识及慢病防治调查问卷2013年健康教育问卷调查表11、医疗急救专用号码是（）A 114B 110C 120D 1192、典型糖尿病主要症状是：（）A多饮、多食、多尿、消瘦B 多饮、多尿、少食、消瘦C 多食、多饮、多尿、肥胖3、健康的四大基石是（）A丰富营养、多运动、限烟、限酒、心里平衡B合理营养、适量运动、戒烟限酒，心里平衡C营养适量、合理运动、戒烟限酒、心理平衡4、世界艾滋病日是（）A每年3月24日 B每年12月1日 C每年4月25日5、预防高血压的主要生活方式有（）A 低惠、少油B 合理膳食C 戒烟限酒D 适量运动E 情绪稳定6、健康行为要做到“四不”包括（）A不随地吐痰 B不随地乱扔果皮纸屑 C不随便乱倒垃圾D不随地大小便 E不随便吸烟7、保护肝脏应做到（）A不酗酒 B 不吃霉变食物 C不滥用药物 D积极预防病毒性肝炎8、怎样预防碘缺乏病？（）A坚持吃碘惠 B婴幼儿、孕妇女可服碘油丸 C多吃海带、紫菜、鱼等含碘丰富丰富的海产品9、对环境污染的新“四害”是指（）A废水 B废渣 C废气 D噪声10、怎样预防糖尿病（）A积极锻炼B有家族史的经常查血糖，做到有病早治，无病早防C控制体重 D多吃新鲜蔬菜11、现代健康的概念应包括（）A身体健康 B家庭和睦 C心理健康 D社会健康12、预防传染病的基本方法有（）A注意个人卫生 B注意饮食卫生 C搞好环境卫生 D打防疫针13、艾滋病的传播方式有（）A性接触传播 B拥抱握手 C血液传播 D母婴传播14、对待高血压应做到（）A限惠减重 B戒烟限酒 C合理营养 D常练心宽15、不吸烟、不酗酒、低惠清淡饮食多吃蔬菜水果可预防（）A 高血压、糖尿病B甲肝、乙肝C肺结核、肺炎D癌症16、下列哪些人容易患高血压（）A肥胖的人 B喜欢吃咸的人 C饮酒多的人D性子急的人 E老年人17、细菌性痢疾的传染源是指（）A急性病人 B慢性病人 C病原携带者 D康复病人18、中暑如何急救处理？（）A立即撤离高温环境、转到通风阴凉处休息B饮淡惠水和清凉饮料 C必要时注射葡萄糖惠水 D物理降温、如用冰袋等19、合理膳食要牢记的四句话：（）A有粗有细 B适量饮酒 C不甜不咸 D三四五顿 E七八分饱壮阳药排行榜10强2013年健康教育问卷调查表21、健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是身体、心理和社会适应症的完好状态。
社区慢病调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）的患病情况、健康行为和生活质量，提高慢性病防控水平，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 61岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 专业技术人员B. 商业、服务业人员C. 农业生产人员D. 单位负责人E. 办事人员和有关人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 军人H. 离、退休人员I. 学生J. 其他5. 您的文化程度：A. 硕士及以上B. 本科C. 专科D. 高中、中专E. 初中及以下二、慢性病患病情况6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 慢性阻塞性肺疾病E. 肿瘤F. 其他（请说明：______）7. 您的慢性病确诊时间：A. 1年以内B. 1-3年D. 5年以上8. 您目前是否在服用慢性病药物？A. 是B. 否三、健康行为9. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否10. 您是否控制饮食，注意营养均衡？A. 是B. 否11. 您是否保持适量运动？A. 是B. 否12. 您是否保持良好的作息习惯？A. 是B. 否13. 您是否吸烟？A. 是B. 否14. 您是否饮酒？A. 是四、生活质量15. 您对目前的生活质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为慢性病对您的生活造成了哪些影响？（可多选）A. 身体不适B. 经济负担C. 社交活动受限D. 心理压力E. 其他（请说明：______）五、其他17. 您认为目前社区在慢性病防控方面有哪些不足？（请在此处填写您的意见和建议）18. 您对社区慢性病防控工作有何建议？（请在此处填写您的意见和建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！[调查问卷填写说明]1. 请仔细阅读问卷内容，根据自身实际情况填写。
慢性病危险因素相关知识调查问卷
慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人：一、下列哪个血压值是成年人的正常血压（mmHg）？A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准（mmHg）？A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值（mmol/L）？A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围？A. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜85cm；B. 男性腰围＜85cm或女性腰围＜75cm；C. 男性腰围＜95cm或女性腰围＜85cm；D. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜80cm六、下列哪项是体重指数（ＢＭＩ）计算方式？A. 身高（m）÷体重（kg）的平方Ｂ. 体重（kg）÷身高（m）的平方Ｃ．身高（m）÷体重（kg）Ｄ．体重（kg）÷身高（m）七、以下哪项体重指数（ＢＭＩ）属正常范围？Ａ．＜１８．５kg/㎡Ｂ．１８．５～２３．９kg/㎡Ｃ．２４～２７．９kg/㎡Ｄ．≥２８kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群（可多选）？A. 超重且中心型肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡，同时腰围男性≥90㎝，女性腰围≥85㎝；Ｂ．收缩压在１３０～１３９ｍｍＨｇ或舒张压在８５～８９ｍｍＨｇ之间；Ｃ．总胆固醇边缘升高（ＴＣ≥５．１８mmol/L）或甘油三酯升高（ＴＣ≥２．６mmol/L）；Ｄ．６．１≤空腹血糖＜７．０mmol/LＥ．现在吸烟者。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷一、个人基本信息姓名：性别：民族：年龄：职业：文化程度：详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）二、高血压知识知晓情况1.你是否患有高血压病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道（高血压患者回答）4.确诊时血压值：mmHg5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、糖尿病知识知晓情况9.你是否患有糖尿病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道11.你知道糖尿病饮食要求？低糖（1）知道（2）不知道低脂（1）知道（2）不知道低热量（1）知道（2）不知道（糖尿病患者回答）12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L餐后2小时mmol/L15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、健康生活方式知识知晓情况17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动四、其他慢性病23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。
慢性病调查问卷1
遵化地区（糖尿病）调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。
让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“”填写实际内容。
（注意：其中为著名多选的题目均为单选）一、基本情况.性别：①男②女.您的年龄：周岁.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他.文化程度：①小学及以下②初中③高中职高中专④大专本科⑤硕士及以上.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他.您的身高：厘米.您的体重：公斤.您的腰围：厘米.您家庭中可否有糖尿病病人：本人（）老伴（）儿女（）.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）二、健康知晓.您之前是否患有以下疾病？（）高血压①是，收缩压,舒张压②否③不知道（）糖尿病①是，空腹血糖值为,服糖后小时血糖值为②否③不知道（）冠心病①是②否③不知道（）脑卒中①是②否③不知道（）肿瘤①是②否③不知道（）高脂血症①是②否③不知道.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题②心理健康与人际关系有很大关系③心理健康与生理健康相互联系、相互作用④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
⑤不知道．高盐饮食会对健康造成影响吗？①易引起高血压、糖尿病、心脏病等②不会造成影响③不知道．吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？①会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤②会加重糖尿病③容易引起老年性痴呆等常见症④以上都有可能．以下哪项不是预防糖尿病的措施？①积极参加体育锻炼和体力活动②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖③减肥者要节制饮食，减肥，控制体重③多食含糖食物．下列哪项措施不能有效的预防冠心病①控制血压、血脂②多吃动物脂肪和高胆固醇食物③戒烟限酒④适量的活动. 预防高血压的主要措施有①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠②不吸烟，少饮酒，合理饮食③食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果④以上都是. 预防慢性病有哪些措施①均衡的营养膳食②戒烟限酒③坚持运动，控制体重④平衡心态⑤以上都是三、健康行为. 您通常多长时间进行一次体检①＜个月②个月③年④年以上⑤从未做过. 您通常多久测量一次血压①＜个月②个月③年④年以上⑤从未做过. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况①天级以上②—天③—天④基本不吃. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算)①不足克②—克③克以上④很少吃或不吃. 您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)。
慢性病患者健康知识知晓率调查表
社区公共卫生绩效考评调查问卷慢性病患者健康知识知晓率调查问卷编号：______ 姓名：__________ 性别：_______ 年龄：_______1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？①140/90mmHg ②160/95mmHg ③145/95 mmHg ④不知道2、您认为高血压应该如何治疗？①只需要药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道3、您知道下列哪些是高血压的非药物治疗内容吗？①减少钠盐摄入②控制体重③心理平衡④以上都是4、您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？①冠心病②脑卒中（中风）③肾功能不全④以上四种都可能5、您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？①是，必须坚持用药②否，血压控制不好时再吃药③不知道6、您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?①当然越低越好②不太清楚③根据年龄、脏器损坏程度而定7、您知道判断糖尿病的依据有哪些？①“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l ②空腹血糖≥7.0mmol/l③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l④以上三项都可以8、您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？①是，必须坚持用药②否，血糖控制不好时再吃药③不知道9、您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？①控制饮食量，每顿八分饱②饮食多样化，多吃五谷杂粮③多吃蔬菜及含糖量少的食物④多吃高脂肪、高热量的食品10、您知道糖尿病可导致哪些危害？①心脑血管并发症②尿毒症③下肢坏疽④双目失明⑤以上有都可能调查员签字：_____________ 调查日期：______________。
慢性病防治核心知识问卷终版
慢性病防治相关知识1.您认为下列哪些慢性病严重危害健康，给个人、家庭和社会带来沉重负担？（可多选）□①心脑血管病□②癌症□③糖尿病□④慢性呼吸系统疾病□⑤不知道2. 您认为下列哪些是慢性病的危险因素？（可多选）□①高油高盐饮食□②适量运动□③吸烟□④过量饮酒□⑤不知道3. 您认为合理膳食、戒烟限酒、适量运动等健康生活方式能有效预防慢性病吗？□①能②不能③不知道4.为降低慢性病患病风险，您认为每个成年人应通过定期体检了解自己下列哪些指标？（可多选）□①体重和身高□②腰围□③血压□④血糖□⑤不知道5. 您认为下列哪种说法正确？□①慢性病人病情变化时及时就诊②慢性病人不用去医院就诊，在家自行调整用药③不知道6. 您认为下列哪些措施可以防治脑卒中、冠心病等心脑血管疾病？（可多选）□①预防、控制高血压□②预防、控制高血脂□③及早发现冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的早期症状□④及时治疗冠心病、脑卒中等心脑血管疾病□⑤不知道7. 您认为早发现、早治疗癌症病人能提高治疗效果和改善病人的生活质量吗?□①能②不能③不知道8.糖尿病的治疗只控制血糖水平，不需要关注血脂、血压，您认为正确吗？□①正确②不正确③不知道9.下列哪些是预防慢性支气管炎等慢性呼吸系统疾病发生发展的关键措施？（可多选）□①不吸烟□②减少室内外空气污染□③外出经常带口罩□④不知道10.成年人非同日三次测量血压，收缩压和（或）舒张压超过多少可以诊断为高血压？①120/80mmHg ②130/85mmHg ③140/90mmHg ④不知道11.您知道自己的血压情况吗？□①正常②不正常③从未测量过12.您知道自己的血糖情况吗？□①正常②不正常③从未测量过13.您知道自己的血脂水平吗？□①正常②不正常③从未测量过14.为减少居民患癌症、糖尿病、高血压等慢性病，除了医院、疾病控制中心等卫生机构外，您认为需要其他部门的参与吗？□①需要，____________ ②不需要③不知道15.您认为政府做哪些事情可以减少居民患癌症、糖尿病、高血压等慢性病？□①知道，有____________ ②不知道。
企业职工重点卫生防病知识知晓率调查问卷
企业职工重点卫生防病知识知晓率调查问卷第一篇：企业职工重点卫生防病知识知晓率调查问卷重点卫生防病知识知晓率调查表您好！我们是慢性病防控及健康教育工作者，为了更好地了解您对卫生防病知识的知晓情况，促进健康行为的推广，欢迎您参与本次调查！希望您配合我们完成以下问卷，本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况答题，谢谢您的参与！（每题只选一个答案）职业：调查时间：1.健康就是身体强壮，没有身体上的疾病。
A.是B.否2.发生火灾时，应用湿毛巾捂住口鼻、用尽可能低的姿势尽快逃离火灾现场。
A.是B.否3.从事有毒有害工种的劳动者享有接受职业卫生教育、培训，获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职业病防治服务的权利。
A.是B.否4.乐观的心态、平衡的膳食、适当的锻炼、合理的用药、定期的复查是癌症患者康复的5项基本原则。
A.是B.否5.身体感觉没问题时就不需要做体检。
A.是B.否6.预防糖尿病的主要方法是合理膳食,坚持运动,控制体重,保持精神愉快。
A.是B.否7.早餐吃不吃对身体健康影响不大。
A.是B.否8.药品是没有保质期的，吃药前不必关心是否过了保质期。
A.是B.否9.你吸烟的时候会避开他人吗？10.当中暑时，进行自救的正确做法是：A、关紧门窗B、冷水擦身第二篇：目标人群重点卫生防病知识知晓率调查问卷重点卫生防病知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，进行本次调查活动，方向是大众对健康行为的认知程度。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况答题，谢谢！（1-6题：每题只选一个答案；7-8题：可多选）职业：调查时间：1、打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：A.对B.错C.不知道2、健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：A.对B.错C.不知道3、心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：A.对B.错C.不知道4、您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？A.传染病B.慢性病C.营养不良D.不知道5、出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是最好的？A.先扛着，感觉严重时再看病B.自己买些感冒药吃C.立即去医院看病D.不知道6、您是否能做到不与他人共用毛巾？A.能B.不能7、您认为健康的生活方式包括哪些内容：(可多选)A.戒烟、限酒B.平衡膳食C.与人和睦相处D.多吃保健品、营养品E.控制体重F.多吃多睡G.经常运动H.不知道8、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：(可多选)A.戒烟越早越好B.只要戒烟，就对健康有好处C.烟瘾是无法戒掉的D.老年人没必要戒烟第三篇：健康知识知晓率调查问卷健康知识知晓率调查问卷本调查不记名，因而请您放心如实回答调查员的提问。
慢性病防控基本知识调查问卷
慢性病防控基本知识调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是慢性病防控工作人员，为了更好地了解我们的整体健康水平，促进大家健康水平的提升，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。
（注意：其中未著名多选的题目均为单选）一、基本情况101.性别：①男②女102.您的年龄：____周岁103.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他104.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上105.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他106.您的身高：_____厘米107.您的体重：_____公斤108.您的腰围：_____厘米109.您家庭中是否有糖尿病病人：本人（）老伴（）儿女（）110.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题②心理健康与人际关系有很大关系③心理健康与生理健康相互联系、相互作用④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
慢病健康调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国慢病患者的健康状况和生活质量，提高慢病防治水平，我们特开展此次慢病健康调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男B. 女2. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：（）A. 学生B. 企业员工C. 公务员D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他5. 您的居住地：（）A. 城市B. 农村地区二、慢病相关信息6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 冠心病D. 脑血管疾病E. 慢性阻塞性肺疾病F. 类风湿性关节炎G. 其他7. 您患慢性病的年限：（）A. 1年以下B. 1-5年C. 6-10年D. 10年以上8. 您目前的慢病控制情况：（）A. 控制良好B. 控制一般C. 控制不佳9. 您在治疗慢病方面，主要依靠以下哪些途径？（可多选）A. 医疗机构B. 家庭医生C. 网络咨询D. 社区健康服务中心E. 其他10. 您在日常生活中，是否遵循以下健康生活方式？（可多选）A. 合理膳食B. 规律运动C. 充足睡眠D. 戒烟限酒E. 心理调适F. 其他三、慢病对生活质量的影响11. 您认为慢病对您的生活质量影响程度如何？（）A. 影响很大B. 影响较大C. 影响一般D. 影响较小E. 没有影响12. 您在日常生活中，是否遇到以下困难？（可多选）A. 经济负担B. 医疗资源不足C. 医疗服务不便D. 社会歧视E. 其他四、慢病防治需求13. 您对以下慢病防治措施的需求程度如何？（可多选）A. 加强健康教育B. 提高医疗保障水平C. 优化医疗服务D. 增加慢病防治资源E. 其他14. 您认为以下哪些因素对慢病防治效果有重要影响？（可多选）A. 政策支持B. 医疗机构能力C. 社会参与D. 个人意识E. 其他感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
【免费下载】慢病防治养生保健问卷调查表
慢病防治、养生保健知识知晓率问卷调查表问卷编号：姓名：性别：年龄：岁样本来源：1.城市居民2.农村居民医院的楼房越盖越高、医疗设备越来越先进、医务人员的技术水平也越来越好，可高血压、糖尿病、癌症病人却越来越多（高血压、糖尿病在世界各地遍地开花，呈爆炸式发病；由于空气污染、雾霾，十年后肺癌将呈“井喷现象”）、看病越来越难（患病后想找一个医德好、水平高值得信赖的大夫给看病很难）、医疗费用越来越高（高血压、糖尿病并发的脑梗、心梗、肾衰住院费动辄几十万、上百万）、死亡率、致残率越来越高（心脑血管病死亡率居各种疾病死亡率之首且50%的心梗病人死在院外根本来不及抢救）。
一旦有病、尤其是终末期疾病，连神仙也没有办法的。
所以，有病应该早发现，最好是不得病。
中医养生保健，可以有效预防各种疾病，可使人强身健体、延年益寿。
那么您对高血压、糖尿病的防治知识了解多少？对我们国家的瑰宝-中医养生保健了解多少？1.您血压高吗？ A不知道从没测过 B高多少： C不高多少：2.您血糖高吗？ A不知道从没测过 B高 多少： C不高多少：3.您抽烟吗？ A从不抽烟 B抽烟＿＿年＿＿支/天已戒 C抽烟＿＿年＿＿支/天4.您喝酒吗？ A少量饮酒，多为葡萄酒 B经常喝白酒且酗酒C偶尔喝 D从不喝酒5.您睡眠好吗？ A睡眠很好， 点睡 点起 Ｂ睡眠时老做梦Ｃ经常熬夜，常常 点睡觉 6.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以7.下列哪些行为可引起糖尿病发生？8.A缺少运动、超重、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒D熬夜 E情绪不稳F以上都是9.您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A有糖尿病家族史 B高血压、高血脂症者 D 45岁以上常年不参加体力活动者 C超重或肥胖者10.您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽D 双目失明11.１２．您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHgC130/80mmHg D 130/90mmHg13. 您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A 运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E 吸烟、酗酒14.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A 超重或肥胖B 遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多15.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？A 冠心病 B脑卒中（中风）C肾功能不全 E 高血压是独立病，不会发展成其它病16.您知道预防高血压有哪些方式吗？A 低盐饮食B 加强锻炼、控制体重C戒烟限酒、保持心理平衡17.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A 10克B 8克C 6克D 4克18．您认为高血压可能对哪些器官会造成危害？ A 心B脑 C 肾D眼E１９．人的寿命又称阳寿，阳气消耗完了寿命也就终止了。
慢性病调查问卷1
①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过03. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况/①5天级以上②3—4天③1—2天④基本不吃04. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算)①不足400克②400—500克③500克以上④很少吃或不吃05. 您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)①不足100克②100—200克③200克以上④基本不吃06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）①不足200克②200—300 ③300克以上④基本不吃07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？①基本不吃②每周2次以下③每周3次以上④每天都吃08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）①不足125克②125—225克③225克以上④基本不吃09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_____人？通常每个月吃_____两盐，每个月吃_____斤植物油？每个月吃_____斤动物油？每个月吃_____斤酱油？10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选）①步行②跑步③打拳④游泳⑤骑自行车⑥球类运动⑦跳舞⑧家务⑨基本不锻炼11.您平均一周从事这些身体活动几次/①五次以上②3—5次③1—2次④基本不锻炼12.您平均每天运动大约多长时间？①基本为0 ②少于30分钟③30分钟到1小时④一小时以上13.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长/①＜3小时②3小时-- ③5小时-- ④8小时以上⑤不清楚14.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累计吸烟6个月以上）①吸，没有戒过，现在仍然在吸②吸，戒过烟，现在仍然在吸③吸过，但现在戒掉了④不吸烟15.您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）①基本没有②少于1天/周③1—2天/周④3—5天/周⑤每天都有16.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）①经常喝，属于过量饮酒②经常喝，不属于过量饮酒③偶尔喝，属于过量饮酒④偶尔喝，不属于过量饮酒⑤不喝酒17.您认为自己的心理状况如何？①很健康②比较健康③一般健康④不太健康⑤不健康⑥不清楚18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？①敌对情绪②愉快③茫然④压抑⑤充满希望⑥焦虑⑦其他四、慢性病早期发现1.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？①是②否2. 免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？（1）身高①是②否（2）体重①是②否（3）腰围①是②否（4）血压①是②否（5）血糖①是②否（6）血脂①是②否（7）X线检查①是②否（8）心电图检查①是②否五、慢性病控制及管理501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？①是②否③不知道502. 过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？①是②否③不知道503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理？①是②否③不知道504. 您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？①是②否505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？①是②否③不知道调查到此结束，感谢您的合作与支持！调查员签名：调查日期：中华糖尿病协会饮食疗法中心。
2016年慢性病防治核心知晓率调查问卷
2016年慢性病防治核心知晓率调查问卷第一篇：2016年慢性病防治核心知晓率调查问卷附件1 慢性病高危人群高风险知晓率调查问卷姓名：性别：年龄：职业：调查员：调查时间：1、血压多少以上为高血压？（1）≥120/80mmhg（2）≥140/90mmhg（3）不知道2、血糖值是多少为空腹血糖受损?（1）6.1≤空腹血糖＜7.0 mmol/L（2）不知道3、吃盐多是否会引起高血压？（1）会（2）不会（3）不知道4、肥胖和超重是否会引起高血压、糖尿病？（1）会（2）不会（3）不知道5、经常大量饮酒和吸烟是否会引起高血压、糖尿病？（1）会（2）不会（3）不知道6、知道自己的血压吗？（1）知道，大约是 / mmhg；（2）不知道7、知道自己的血糖吗？（1）知道，大约是 mmol/L；（2）不知道8、你知道自己的体重吗？（1）知道，大约是公斤；（2）不知道9、你知道自己的腰围吗？（1）知道，大约是尺或厘米；（2）不知道10、你知道慢性病高危人群标准有哪些（或者什么样的人容易得慢性病）吗？（1）知道，请说出1－2个（2）不知道附件2高危人群健康生活方式形成状况调查问卷姓名：性别：年龄：职业：调查员：调查时间：1、你知道健康生活方式主要内容吗？（1）知道（2）不知道2、你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道3、你的吸烟状况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟，日平均吸烟支吸烟史年4、你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常，日平均饮酒两5、饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐6、身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动附件3一般人群慢性病防治核心知识知晓状况调查问卷姓名：性别：年龄：职业：调查员：调查时间：1、你是否患有高血压病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过2、你知道高血压病诊断标准吗？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道3、你知道高血压饮食要求吗？（低盐﹤6克/日）（1）不全知道（2）不知道（低脂﹤30%能量）（1）知道（2）不知道4、你是否患有糖尿病?（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过5、你知道糖尿病诊断标准吗？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道6、你知道糖尿病饮食要求吗？低糖（1）知道（2）不知道低脂（1）知道（2）不知道低热量（1）知道（2）不知道第二篇：云南省麻风病防治核心知识知晓率调查问卷云南省麻风病防治核心知识知晓率调查问卷问卷编号：国标码：调查地点: 省市县（市、区）镇(街道）村调查对象: ①城市居民②农村居民③高中生④初中生⑤密切接触者您好！我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。
慢性病调查问卷
-中学生健康知识问卷一、选择题以下为单选题：1、当前影响我市居民健康和死亡的主要是哪类疾病？（）A、急性传染病B、慢性非传染性疾病C、AB两者都是2、慢性非传染性疾病主要的病因之一是（）A、没有及时打预防针B、没有经常吃保健药品C、不良生活方式3、健康的四大基石是（）A、丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡B、合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡C、营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡4、遵照健康的“四大基石”科学生活，能使高血压减少（）A、55%B、33%C、85%5、据调查，我国亚健康人数占全国人口的（）A、30%B、50%C、70%6、冠心病最主要的危险因素是（）A、高血压、高脂血症、吸烟B、肥胖、缺少体力活动、喝酒C、缺少体力活动、生活节奏快、喝酒7、1993年世界卫生组织规定成人正常血压是（）A、收缩压＜140 毫米汞柱，舒张压＜90 毫米汞柱B、收缩压＜130 毫米汞柱，舒张压＜80 毫米汞柱C、收缩压＜160 毫米汞柱，舒张压＜95 毫米汞柱8、高血压患者的服药方法是（）A、血压高时服，降正常后停服B、情绪波动时服C、终生服药9、中风最主要的危险因素是（）A、脑力劳动多B、胆固醇高C、高血压10、高血压治疗依据是（）A、症状轻重B、血压水平C、年龄大小11、高血压最严重的并发症是（）A、膀胱癌、乳腺癌B、脑中风、冠心病C、痛风、肺心病12、典型糖尿病的主要症状是（）A、多饮、多尿、多食、消瘦B、多尿、多饮、少食、消瘦C、多食、多饮、多尿、肥胖13、全国高血压宣传日是哪天？（）A、10月8日B、12月1日C、9月10日14、青少年肥胖的主要原因是（）A、膳食中热量摄入过多B、缺乏运动C、学习紧张15、我国成人高血压的诊断标准是多少？（）A、120/80毫米汞柱以上B、110/70毫米汞柱以C、140/90毫米汞柱以上16、长期摄入下列哪种食品过多容易导致高血压？（）A、盐B、糖C、醋17、判断体重正常与否使用什么指标最科学？（）A、体重B、身高体重指数（BMI）C、腰围18、肥胖者为了控制体重应该不吃早餐，对吗？（）A、对B、不对C、不知道19、哪型糖尿病与长期不健康的生活习惯有关？（）A、Ⅰ型B、Ⅱ型C、不知道20、根据某成年男子的身高、体重计算出的BMI值为29.1，该男子体重属于( ) A、正常 B、超重 C、肥胖{分页}二、问答题1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？2、高血压与生活方式密切相关，你能说出哪几种人易患高血压病吗？3、慢性非传染性疾病与人们的哪些生活习惯和行为有关，请说出主要的4种？4、什么是高血压的主要危险因素？7、导致肥胖的主要因素是什么？8、肥胖有哪些危害？9、控制肥胖的主要科学措施是什么？中小学生健康知识问卷（慢性病预防）一、选择题（选择题答案）1.B2.C3. B4. A5.C 6 .A 7. A 8. C 9. C 10. B 11.B 12.A 13A 14.B 15.C 16.A 17.B 18.B 19.B 20.C二、问答题1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？答：与膳食中高盐、高脂及低膳食纤维的摄入有关。
2016年慢性病防治核心知晓率调查问卷
附件1慢性病高危人群高风险知晓率调查问卷姓名：性别：年龄：职业：调查员：调查时间：1、血压多少以上为高血压？（1）≥120/80mmhg （2）≥140/90mmhg （3）不知道2、血糖值是多少为空腹血糖受损?（1）6.1≤空腹血糖＜7.0 mmol/L （2）不知道3、吃盐多是否会引起高血压？（1）会（2）不会（3）不知道4、肥胖和超重是否会引起高血压、糖尿病？（1）会（2）不会（3）不知道5、经常大量饮酒和吸烟是否会引起高血压、糖尿病？（1）会（2）不会（3）不知道6、知道自己的血压吗？（1）知道，大约是 / mmhg；（2）不知道7、知道自己的血糖吗？（1）知道，大约是 mmol/L；（2）不知道8、你知道自己的体重吗？（1）知道，大约是公斤；（2）不知道9、你知道自己的腰围吗？（1）知道，大约是尺或厘米；（2）不知道10、你知道慢性病高危人群标准有哪些（或者什么样的人容易得慢性病）吗？（1）知道，请说出1－2个（2）不知道附件2高危人群健康生活方式形成状况调查问卷姓名：性别：年龄：职业：调查员：调查时间：1、你知道健康生活方式主要内容吗？（1）知道（2）不知道2、你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道3、你的吸烟状况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟，日平均吸烟支吸烟史年4、你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常，日平均饮酒两5、饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐6、身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动附件3一般人群慢性病防治核心知识知晓状况调查问卷姓名：性别：年龄：职业：调查员：调查时间：1、你是否患有高血压病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过2、你知道高血压病诊断标准吗？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道3、你知道高血压饮食要求吗？（低盐﹤6克/日）（1）不全知道（2）不知道（低脂﹤30%能量）（1）知道（2）不知道4、你是否患有糖尿病?（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过5、你知道糖尿病诊断标准吗？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道6、你知道糖尿病饮食要求吗？低糖（1）知道（2）不知道低脂（1）知道（2）不知道低热量（1）知道（2）不知道。
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社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1. 您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗A运动B肥胖C气候D情绪变化E吸烟、酗酒F以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关A 超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多D以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗A不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻C头晕、眼花、耳鸣7.您知道判断糖尿病的依据有哪些A “三多一少”症状并且任意血糖≥lB空腹血糖≥lC口服葡萄糖耐量试验（ OGTT）2小时血糖≥ lD以上三项都可以8.您知道糖尿病可导致哪些危害A 心脑血管并发症B尿毒症C下肢坏疽D双目失明E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗A 10 克B 8克C 6克D 4克F不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药A是，必须坚持用药B否，血压控制不好时再吃药C不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药A是，必须坚持用药B否，血糖控制不好时再吃药C不知道调查地点：调查日期：社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1. 您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压A 150/100mmHgB 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg3.您知道糖尿病的典型症状是什么吗A不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻C头晕、眼花、耳鸣4.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗A 10 克B 8克C 6克D 4克F不知道5.您知道糖尿病有几种类型A不知道B只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病6.您知道哪些人群易患糖尿病吗A 有糖尿病家族史B超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D以上都是7.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗A 控制饮食、增加运动治疗B坚持血糖监测C规范的药物治疗D以上都是8.您知道预防高血压有哪些方式吗A 低盐饮食B加强锻炼、控制体重C 戒烟限酒、保持心理平衡D以上都是9.您认为下列哪些因素与高血压发生有关A 超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多D以上都是10.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制A 控制饮食量，每顿八分饱B饮食多样化，多吃五谷杂粮C 多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品11. 您认为高血压是终身疾病吗A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C不知道调查地点：调查日期：遵化地区（糖尿病）调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是 ______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。
让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“ __”填写实际内容。
（注意：其中为著名多选的题目均为单选）一、基本情况1. 性别：①男②女2.您的年龄： ____周岁3.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他4.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上105.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他6.您的身高： _____厘米7.您的体重： _____公斤8.您的腰围： _____厘米9.您家庭中可否有糖尿病病人：本人（）老伴（）儿女（）10. 日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病（1）高血压①是，收缩压 _____mmHg,舒张压 _____mmHg②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为 _____ mmol/L, 服糖后 2 小时血糖值为 _____ mmol/L②否③不知道（ 3）冠心病①是②否③不知道（ 4）脑卒中①是②否③不知道（ 5）肿瘤①是②否③不知道（ 6）高脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些（此题可多选）①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道204您认为缺乏运动有那些影响（此题可多选）①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的（可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题②心理健康与人际关系有很大关系③心理健康与生理健康相互联系、相互作用④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
⑤不知道206．高盐饮食会对健康造成影响吗①易引起高血压、糖尿病、心脏病等② 不会造成影响③ 不知道207．吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害① 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤②会加重糖尿病③ 容易引起老年性痴呆等常见症④ 以上都有可能208．以下哪项不是预防糖尿病的措施①积极参加体育锻炼和体力活动②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖③减肥者要节制饮食，减肥，控制体重③多食含糖食物209．下列哪项措施不能有效的预防冠心病/①控制血压、血脂②多吃动物脂肪和高胆固醇食物③戒烟限酒④适量的活动210.预防高血压的主要措施有 /①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠②不吸烟，少饮酒，合理饮食③食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果④以上都是211.预防慢性病有哪些措施 /①均衡的营养膳食②戒烟限酒③坚持运动，控制体重④平衡心态⑤以上都是三、健康行为1.您通常多长时间进行一次体检 /①＜ 6 个月②6 个月③1 年④2 年以上⑤从未做过302.您通常多久测量一次血压 /①＜ 6 个月②6 个月③1 年④2 年以上⑤从未做过3.您最近半年来平均每周吃早餐的情况 /① 5 天级以上② 3—4天③1—2天④基本不吃4.您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重） ( 请根据日常饮食估算 )①不足 400 克②400—500 克③500 克以上④很少吃或不吃5.您平均每天吃多少水果 ( 请根据日常饮食估算 )①不足 100 克②100—200 克③200 克以上④基本不吃6.您平均每天吃多少奶及奶制品（请根据日常饮食估算）①不足 200 克②200—300③ 300克以上④基本不吃7.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是①基本不吃②每周 2 次以下③每周3次以上④每天都吃8.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）（根据日常饮食估计）①不足 125 克②125—225克③225克以上④基本不吃9.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数 _____人通常每个月吃 _____两盐，每个月吃 _____斤植物油每个月吃 _____斤动物油每个月吃 _____斤酱油10.您平时一般进行那些身体活动（可多选）①步行②跑步③打拳④游泳⑤骑自行车⑥球类运动⑦跳舞⑧家务⑨基本不锻炼11.您平均一周从事这些身体活动几次 /①五次以上② 3—5 次③1—2次④基本不锻炼12.您平均每天运动大约多长时间①基本为 0②少于30分钟③30分钟到1小时④一小时以上13.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长 /①＜ 3 小时②3小时--③ 5小时--④8小时以上⑤不清楚14.您吸烟的现状（现在吸烟者是指调查前 30 天内吸过烟，且连续或累计吸烟6个月以上）①吸，没有戒过，现在仍然在吸②吸，戒过烟，现在仍然在吸③吸过，但现在戒掉了④不吸烟15. 您有没有被动吸烟（被动吸烟：不吸烟者在 1 周内有 1 天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15 分钟）①基本没有②少于 1 天/ 周③1—2天/周④3—5天/周⑤每天都有16.您饮酒的现状（过量饮酒：成年男 / 女性每日饮酒超过葡萄酒 250/150 毫升或啤酒 750/450 毫升或 38°白酒 75 克/50 克或高度白酒 50 克）①经常喝，属于过量饮酒②经常喝，不属于过量饮酒③偶尔喝，属于过量饮酒④偶尔喝，不属于过量饮酒⑤不喝酒17.您认为自己的心理状况如何①很健康②比较健康③一般健康④不太健康⑤不健康⑥不清楚18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位①敌对情绪②愉快③茫然④压抑⑤充满希望⑥焦虑⑦其他四、慢性病早期发现1.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检①是②否2.免费健康体检工作中是否包含以下检查项目（ 1）身高①是②否（ 2）体重①是②否（ 3）腰围①是②否（ 4）血压①是②否（ 5）血糖①是②否（ 6）血脂①是②否（ 7） X 线检查①是②否（ 8）心电图检查①是②否五、慢性病控制及管理501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案①是②否③不知道502.过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传①是②否③不知道503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理①是②否③不知道504.您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访①是②否505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导①是②否③不知道调查到此结束，感谢您的合作与支持！调查员签名：调查日期：中华糖尿病协会饮食疗法中心。