呼吸衰竭护理学个案查房

呼吸衰竭护理个案查房

时间：2014-6-9

地点：呼吸内一科

查房种类：护理个案查房

主查者：何平护士长

主讲人：邓丽芬责任护士

主查（持）人讲话:叔叔，您好！我是本科室的护士长，我们准备进行一个护理查房，这个查房就是根据你的病情，我们提出

一些护理问题，并提出一下护理措施，其中可能会为你做

一些检查，如果有什么疑问，可以咨询我们，请您配合一

下。

一、责任护士介绍病例资料

（一）病例资料

1、基本资料：患者患者何其来, 男, 71岁，49床，男，职业：农民，住院号。入院时间：。

2、诊断：1.咳嗽、气促查因：慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭心力衰竭

3、病史摘要：

现病史：

过敏史：无

既往史：无

辅助检查：胸片示：两肺纹理增多、增粗。右下肺实变、包裹性积液？心影增大。主动脉粥样硬化。片内所示胸椎退行性改变度侧弯。B超示：双侧胸腔积液，右侧为甚，

4、简要治疗经过：

（二）主要护理问题及护理措施

1.清理呼吸道无效

1）观察患者痰液的量及性质，留取新鲜的痰标本进行痰培养和药敏实验。

2）给予适量饮水，必要时可以留置胃管，鼻饲注食，维持足够的液体入量。

3）遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，如糜蛋白酶盐酸氨溴索药物应用。

4）保持室内适宜的温湿度。

5）对于神志不清，昏迷患者可行气管插管，气管切开术，以保持呼吸道通畅，做好必要的管道护理，防止脱管引起患者的窒息。

6）定时翻身叩背以利于痰液的排出，指导患者有效的咳嗽，必要时

给予吸痰。

7）做好基础护理，如口腔护理。

2 潜在并发症压疮

1）严密观察患者皮肤情况。

2）定时翻身叩背支垫受压部位，按摩皮肤。

3）护理操作时应动作轻柔，勿拖、拉、磨患者的皮肤。

4）做好基础护理，确保患者皮肤清洁、干燥，患者床单、被褥应清洁、平整、无折叠，以免局部受压。

3 语言沟通障碍

1）评估患者沟通障碍的程度，以确定可以使用的交流方式。

2）患者如有气管切开或气管插管嘱咐患者勿讲话。

3）护理人员要有耐心和爱心，为患者制造安静的交流环境和轻松的气氛。

4）多与家属沟通，共同帮助患者克服交流的困难。

4营养失调

1）与机体消耗和呼吸困难有关，如患者有留置胃管，遵医嘱给予肠内营养液，持续滴入胃内。以流质饮食为主。

2）给予富含营养、高蛋白、高维生素饮食、

5体液不足

1）如有气管切开，持续气道湿化，且用盐水纱布覆盖口唇及气管切开处。

2）遵医嘱补液及胃管内注入。

3）准确记录24h出入水量。

呼吸衰竭患者由于长期的疾病已对治疗失去信心，医护人员应对患者的心理状况进行更好的评估，不但要对患者身体上的疾病进行处理治疗，也要对患者进行心理上的治疗让患者无心理负担的接受治疗，促进患者的康复。

营养失调与食欲下降、胃肠道淤血有关

气体交换受损与通气和换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、

意识障碍或人工气道有关。

慢性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经

系统抑制有关。

潜在并发症水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化

道出血、颅内出血

一般护理

1．休息与体位

卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。

2．饮食护理

给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。

对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。

3．氧疗护理重要治疗措施

（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO2＞60mmHg。

（2）氧疗的方法：

临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。

缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；

缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。

吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）。

（3）氧疗的原则：

①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。

②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg 或SaO2在90%以上。

（4）氧疗疗效的观察：

若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。

若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。

若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。病情观察

1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。

2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。

3.监测生命体征及意识状态。

4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。

5.观察呕吐物和粪便性状

6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。

对症护理

（2）建立人工气道

对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。

治疗配合