呼吸衰竭护理学个案查房

呼吸衰竭护理个案查房时间：2014-6-9地点：呼吸内一科查房种类：护理个案查房主查者：何平护士长主讲人：邓丽芬责任护士主查（持）人讲话:叔叔，您好！我是本科室的护士长，我们准备进行一个护理查房，这个查房就是根据你的病情，我们提出一些护理问题，并提出一下护理措施，其中可能会为你做一些检查，如果有什么疑问，可以咨询我们，请您配合一下。

一、责任护士介绍病例资料（一）病例资料1、基本资料：患者患者何其来, 男, 71岁，49床，男，职业：农民，住院号。

入院时间：。

2、诊断：1.咳嗽、气促查因：慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭心力衰竭3、病史摘要：现病史：过敏史：无既往史：无辅助检查：胸片示：两肺纹理增多、增粗。

右下肺实变、包裹性积液？心影增大。

主动脉粥样硬化。

片内所示胸椎退行性改变度侧弯。

B超示：双侧胸腔积液，右侧为甚，4、简要治疗经过：（二）主要护理问题及护理措施1.清理呼吸道无效1）观察患者痰液的量及性质，留取新鲜的痰标本进行痰培养和药敏实验。

2）给予适量饮水，必要时可以留置胃管，鼻饲注食，维持足够的液体入量。

3）遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，如糜蛋白酶盐酸氨溴索药物应用。

4）保持室内适宜的温湿度。

5）对于神志不清，昏迷患者可行气管插管，气管切开术，以保持呼吸道通畅，做好必要的管道护理，防止脱管引起患者的窒息。

6）定时翻身叩背以利于痰液的排出，指导患者有效的咳嗽，必要时给予吸痰。

7）做好基础护理，如口腔护理。

2 潜在并发症压疮1）严密观察患者皮肤情况。

2）定时翻身叩背支垫受压部位，按摩皮肤。

3）护理操作时应动作轻柔，勿拖、拉、磨患者的皮肤。

4）做好基础护理，确保患者皮肤清洁、干燥，患者床单、被褥应清洁、平整、无折叠，以免局部受压。

3 语言沟通障碍1）评估患者沟通障碍的程度，以确定可以使用的交流方式。

2）患者如有气管切开或气管插管嘱咐患者勿讲话。

3）护理人员要有耐心和爱心，为患者制造安静的交流环境和轻松的气氛。

4）多与家属沟通，共同帮助患者克服交流的困难。

4营养失调1）与机体消耗和呼吸困难有关，如患者有留置胃管，遵医嘱给予肠内营养液，持续滴入胃内。

以流质饮食为主。

2）给予富含营养、高蛋白、高维生素饮食、5体液不足1）如有气管切开，持续气道湿化，且用盐水纱布覆盖口唇及气管切开处。

2）遵医嘱补液及胃管内注入。

3）准确记录24h出入水量。

呼吸衰竭患者由于长期的疾病已对治疗失去信心，医护人员应对患者的心理状况进行更好的评估，不但要对患者身体上的疾病进行处理治疗，也要对患者进行心理上的治疗让患者无心理负担的接受治疗，促进患者的康复。

营养失调与食欲下降、胃肠道淤血有关气体交换受损与通气和换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关。

慢性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关。

潜在并发症水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血一般护理1．休息与体位卧床休息。

协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。

2．饮食护理给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。

对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。

3．氧疗护理重要治疗措施（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO2＞60mmHg。

（2）氧疗的方法：临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。

缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。

吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）。

（3）氧疗的原则：①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。

急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。

②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。

慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg 或SaO2在90%以上。

（4）氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。

若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。

若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。

病情观察1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。

2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。

3.监测生命体征及意识状态。

4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。

5.观察呕吐物和粪便性状6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。

对症护理（2）建立人工气道对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。

治疗配合遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。

遵医嘱使用支气管舒张剂。

在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。

若4～12h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。

对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。

①做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。

②按规程连接呼吸机导管③加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。

④注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。

⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。

并发症护理1．水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。

遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。

2．上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。

心理护理经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。

采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。

指导病人应用放松技术、分散注意力。

健康指导1．疾病知识指导向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。

指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。

2．疾病预防指导指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。

若病情变化，应及时就诊。

3．生活指导劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。

指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态4．用药指导遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。

（三）护理效果评价：二、讨论何平护士长：责任护士护理措施适当，措施落实到位，病人掌握得较好，使病人康复顺利，根据病人目前情况，提出以下护理问题:三、呼吸衰竭的相关的医学知识：呼吸衰竭1 概念：指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。

2 动脉血氧分压可作为诊断的依据：(明确诊断)静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压高于50 mmHg，无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭3 按动脉血氧分析分（血气分类）：1）Ⅰ型（缺氧性呼衰）：仅有缺氧，无二氧化碳潴留。

（换气障碍）2）Ⅱ型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。

（肺泡通气不足）4身体状况1）症状：除原发病症状外，主要表现为缺O2和CO2潴留引起的多脏器功能障碍（1）呼吸困难：最早、最突出的症状。

严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。

并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。

（2）发绀：是缺氧的典型的主要表现。

发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。

发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。

（3）精神神经症状（4）循环系统症状•CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；•多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；•因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。

（5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。

2）体征：各脏器损害体征外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。

血压早期升高，后期下降；心率多数增快。

部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。

4 治疗要点★（一）通畅气道、氧疗1．清除呼吸道分泌物2．缓解支气管痉挛3．建立人工气道（气管插管）（二）增加通气1．呼吸中枢兴奋剂2．机械通气（呼吸机）（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（呼酸和代酸，低钾）（四）控制感染（使用敏感抗生素）（五）治疗合并症（抗休克）四、护理效果评价通过这次护理查房，了解责任护士护理措施的落实情况，指导责任护士解决了患者的焦虑问题，病人焦虑程度减轻，开始有了自信和笑容，精神状况好。

通过教会病人呼吸功能锻炼，预防了患者长期卧床引起的坠积性肺炎。

护士长（签名）：记录者（签名）：日期：2014年5 月3 日部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。

由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。

呼吸衰竭所致病死率很高，故在积极治疗的同时，应注意护理。

(一)保证呼吸道通畅，改善肺泡的气体交换1，正确使用各种通气给氧装量应用鼻导管给氧要使导瞥与鼻前庭密切连接，不能放在鼻孔前。

对于严重的呼吸衰竭病人不宜用此法。

对用鼻导管给氧者，要插入足够深度，并应固定好，切忌脱落。

面罩给氧简便，病人易于接受。

有条件的地方可使用活瓣氧罩，有利调节氧气流量，控制给氧浓度。

如果使用普通面罩应注意二氧化碳再吸入产生的影响。

对应用呼吸机的病人，对各种通气型式的改变，应常规为病人作血气分析。

随时记录呼吸支持方式、血气分析结果，并及时处理报警指示出现的问题。

2．防止下呼吸遁细菌污染对用鼻导管给氧者，应保持鼻腔清洁，每12小时置换消毒鼻导管，以防感染。

对建立人工气道，包括气管插管和气管切开套管者，应及时清除导管内分泌物。

吸痰操作时应注意避免对呼吸道和通氧装置的污染。

每天应更换湿化器中液体。

呼吸套管应1人1套。

1—3天更换，不应反复使用。

(二)加强血液动力学的监护，保证组织血液的有效灌注(1)保障充足血容量为机械通气提供安全条件。