肺部感染病历模板

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肺部感染病历模板

肺部感染病历模板篇一：

支气管肺炎病历模板 ***** 院入院记录（首 1 页）住院号（20190097 ）姓名：

******* 出生地址：

长沙性别：

男民族：

汉族年龄：

38 岁职业：

务农婚姻：

已婚住址：

****************** 入院日期：

2019-05-09 记录日期：

2019-05-09 病史申述者：

患者本人联系电话：

*********** 主难诉：

咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2天。

现病史：

患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘现病史：

患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色

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粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所疗输液治疗 4 天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：

既往体健。

否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核，伤寒等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：

生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、个人史：

生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：

已婚，爱人及子女均体健。

家族史：

家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T37.6 ℃ P92 次/ 分 R24 次/ 分 Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。

全身神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布...

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