疟疾

病理解剖
RBC增大及粘附—微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟） 肾损害 肺水肿 单核—巨噬细胞系统有明显疟色素沉着 细胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN 微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细 胞因子有重要病理意义

临床表现

潜伏期：
间日疟及卵形疟为13—15d 三日疟24—30d 恶性疟7一12d
7～12
13～15 ≥16
1/2
3/4 1/1
4片(2,1,1)
6片(3,1.5,1.5) 8片(4,2,2)
注1：也可按儿童公斤体重给药，氯喹总剂量按 24mg/Kg ，伯氨喹总剂量按3.6mg/Kg 计算。
2、非重症恶性疟确诊病例 （选用以下任一种方案）
（1）双氢青蒿素哌喹片：
（1）双氢青蒿素哌喹片

输血后疟疾
潜伏期：7-10天 主要为间日疟 临床表现与蚊传疟疾相同 无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体 无复发

溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)
• 亦称黑尿热 •发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之 疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所 致 ,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发. •临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶 血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生 急性肾功衰竭.

治疗
1.抗疟药首选青蒿素类，剂量为成人1/10 量，连服7天。 2.对于婴幼儿间日疟也可选用氯喹口服， 剂量为4mg/kg,每天服1次，连服3天。 3.对于1岁以下婴幼儿不主张服伯氨喹， 特别是对其家属中曾有服伯氨喹而溶血 或紫绀史者，更忌用伯氨喹。

抗疟药的儿童剂量折算
： 16岁以上 11~15岁 7~10岁 4~6岁 1~3岁 1岁以下
流行病学

传染源
疟疾患者和带疟原虫者 （血液含成熟配子体） 传播途径 主要途径—蚊虫叮咬皮肤 传播媒介—按蚊（中华按蚊） 输血
Hale Waihona Puke 人群易感性– 普遍易感 – 免疫力不持久
– 各型疟疾间无交叉免疫性
– 反复多次感染，再感染时症状轻

流行特征
– 地区性：热带和亚热带>温带 – 流行分布：
间日疟>恶性疟>三日疟>卵形疟 – 季节性：夏秋季
恶性疟 间日疟 卵形疟 三日疟 — 任何年龄RBC（>20%RBC） — 年幼RBC（<25000/mm3） — 年幼RBC（<25000/mm3） — 衰老RBC（<10000 /mm3）
巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型

疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界 持续传播的原因：生活史特点
– 繁殖周期中产生巨大数量的子代 – 抗原多样性
–
发病机制
疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。 典型症状—成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子 及代谢产物入血） 间歇性发作—裂殖子侵入新的红细胞。 带疟原虫者—经反复发作或重复感染后可获得 一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可 无疟疾发作的临床症状。


疟原虫的数量决定发病及症状的严重程度
疟 疾
概
述
疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。 疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖
→红细胞内繁殖→红细胞成批破裂 →间歇性寒战、高热、大汗后缓解。
间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；
三日疟每三日发作一次； 恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。
病原学
疟原虫
间日疟原虫（可复发） 卵形疟原虫（可复发） 三日疟原虫 恶性疟原虫(临床表现重） 诺氏疟原虫
从服氯喹第1 日起，同时服伯氨喹，每日1次， 每次22.5mg，连服8日。
（2）氯喹/伯氨喹八日疗法 （儿童剂量）
年龄（岁）
≤1 1～3 4～6
占成人剂量比例
1/10～1/8 1/6～1/4 1/3
总剂量(片)
1/10～1/8 1.5～2片(1,0.5,0.5) 2.5片(1.5,0.5,0.5)
病例治疗
（一）确诊病例的治疗
1、间日疟确诊病例（也适用卵形疟/三日疟）
（1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量）：
（1）氯喹/伯氨喹八日疗法 （成人剂量）
氯喹口服总剂量:1.2g(8片):
D1:0.6g(4片)；D2:0.3g(2片);D3:0.3g(2片)
伯氨喹口服总剂量:180mg(24片):
液透析。


贫血严重者，应酌情输血。
1.成人每次200~300ml，儿童酌减。 2.无免疫力病人的严重感染，贫血发展常很 快，这类患者在抗疟药治疗前及治疗后1~2 天内，红细胞数及血红蛋白均可迅速减少， 入院后2~3天内应密切地注意病情，必要时 酌情输血。 3.一般原虫密度大于15万/μl，且红细胞数低 于150万/μl时，易致死亡，宜及早输血。

昏迷时间较长者，应使用抗生素以预防 感染。在护理方面应及时消除喉头分泌 物及呕吐物，保持呼吸道畅通，并应注 意防止痔疮。

(六)婴幼儿疟疾治疗 婴幼儿疟疾特点
1.病情较重，发热常不规则，有典型发作者 只占少数，少有寒战，大汗等现象。 2.可为弛张热或突然高热持续。常有呕吐、 腹泻、面色苍白、四肢厥冷、发绀、烦躁 不安或惊厥等。 3.脾脏肿大显著，贫血，血片中可查见大量 疟原虫，容易发展为重症疟疾。
（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹 320mg）
年龄（岁） 首剂 8小时 口服每天 2次，连服 2天。 24小时 6-10 1 1 1 32小时 1
11-15
≥16
1.5
2
1.5
2
1.5
2
1.5
2
（2） 青蒿琥酯/阿莫地喹片
（每片含青蒿琥酯50mg，阿莫地喹135mg）

口服每天一次，连服3日。
生活史

两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内）

两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊）
肝细胞内的发育
迟发型：间日疟卵型疟
红细胞内的发育
在蚊体内的发育阶段
疟原虫的生活史应明确以下几点:
(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上 无明显表现. (2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源. (3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发. (4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放 入血,引起疟疾发作. (5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后 再释放入血. (6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有 传染性. (7)人为中间宿主,蚊为终宿主. (8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关. (9) RBC内期：周期性发作有关.
恶性疟疾

脑型疟疾：
– 恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟 – 临床表现：发热，头痛，意识障碍 – 病因： 受染红细胞堵塞脑微血管 低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛 素分泌 细胞因子
恶性疟疾
肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血 肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管 腹痛：肠道微血管阻塞 贫血：大量红细胞破坏
典型疟疾

突发寒战高热
– 寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升 – 高热： 持续2h-6h，体温可达40º C
酸痛，乏力，无明显中毒症状,持续2-6小时
大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2h 间歇期

– 间日疟，卵形疟—48h – 三日疟—72h – 恶性疟—无规律

反复发作多有贫血和脾大
D1(片) 1 1.5 4 D2(片) 1 1.5 4 D3(片) 1 1.5 4
年龄（岁） 1-6 7-13 ≥14
（3）复方磷酸萘酚喹片
（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg）
一次口服。
年龄（岁） 0.5-1 1-3.5 3.5-8.5 剂量(片) 1 2 4
8.5-13.5
≥13.5
6


（四）间日疟休止期根治
伯氨喹：口服总剂量180mg 每日1 次，每次22.5mg，连服8 日。
(五)重症病人的对症治疗

对于重症疟疾病人，应尽快退热，控制抽 搐，以减少脑组织耗氧量。治疗和防止反 复抽搐是降低病死率的重要措施，应针对 不同原因加以处理。
1.颅内压显著增高者，宜用脱水剂为主。 2.因高热或代谢紊乱者，以降温及纠正紊乱为主。 3.对全身性的反复剧烈抽搐，宜给以足量抗痉药物。 4.如体温已下降并使用了足量抗痉剂抽搐仍不停止者， 应考虑脑水肿，及时应用脱水药。一般应用20%甘露 醇或25%山梨醇每次1~2克/公斤。肾功能正常者可用 速尿脱水，作为对脑水肿的抢救措施。
（1）蒿甲醚注射剂(肌注)
每日1 次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。 (儿童按每Kg 体重1.6mg, 首剂加倍)
注1.病情严重时，可按每6小时1次(肌注),直 至患者苏醒后改每日1 次。 注2.患者病情缓解后，可改用ACT 口服剂型， 再进行一个疗程治疗。
3、重症恶性疟确诊病例 （选用以下任一种方案） （2）青蒿琥酯注射剂(静脉推注):
② 发热伴腹泻等胃肠道症状
③ 发热伴中枢神经系统症状
3、实验室检查(三者之一）
（1）病原学检查： 显微镜检查血涂片查见疟原虫
（2）免疫学检测：
疟原虫抗原检测阳性
（3）基因检测：
疟原虫特异性基因片段检测阳性。
（二）病例诊断分类
1、疑似病例： 有流行病学史，但临床表现不典型 2、临床诊断病例： 有流行病学史，且有典型临床症状 3、确诊病例： 实验室检查阳性（间日疟、恶性疟、三日疟、 卵形疟和混合感染） 4、无症状带虫者： 实验室检查阳性，但无临床症状

总剂量480mg。每日1次，每次160mg，连 续3日。