阿尔茨海默病识别与鉴别

AD的诊断新标准
很可能AD（Probable AD）标准：符合A，同时 具有B、 C、 D 和 E中的一条或以上
（A） 核心条件：
修订NINCDS–ADRDA标准 (2007)
早期突出的情景记忆损害，包括以下3点：
1、患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍，缓慢起病，逐渐进展，持 续6个月以上； 2、检查发现情景记忆明显损害的客观证据：常表现为回忆障碍，而且 在有效编码的前提下，线索提示或再认不能够明显改善这种回忆障碍 或使之正常； 3、在AD的早期或随着疾病的进展，情景记忆障碍单独存在或与其他认 知异常并存。
我家住哪
语言功能受损



听 说 读 写 来自百度文库名 复述
语言功能受损

说话时想不起普通的词汇、犹豫；说错、 拼写错误和书写错误。
我要去 公言玩
那个…那个…?
模仿语言
视空间和结构能力

定位-顶枕叶 AD最明显的是空间 和结构紊乱
推理能力和处理复杂任务的能 力受损，判断力下降

对安全危险的理解力下降，无法处理财 务，决策能力下降，无法计划复杂或连 续的活动（执行功能)。
81%
80%
90%
92%
三者结合
Lancet Neurol, 2003
新修订的AD定义 （2010年10月）
AD定义修订

2010年10月11日《柳叶刀神经病学》杂志在线发表了关于AD定义 修订的专家团意见书。 AD并不局限于是一种痴呆综合征，而是包括了轻度认知功能障碍 （MCI）在内的该疾病不同阶段的临床变化过程，包括痴呆前期 （即MCI期）和痴呆期。
阿尔茨海默病的症状识别 和鉴别诊断
四川省医学科学院 四川省人民医院 肖军
痴呆全球危机
什么是阿尔茨海默病？


阿尔茨海默病是一种进行性 发展的神经系统变性疾病。 表现为认知功能不断恶化， 日常生活能力进行性减退， 伴有各种神经精神症状和行 为障碍。
老年斑和神经纤维缠结
阿尔茨海默病的流行病学

Alzheimer’s disease is the most common type of dementia, accounting for estimated 60-80% of cases. About 5.4 million Americans have AD, and estimates suggest it will affect 7.7 million by 2030. 阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，约占60~80%。 目前美国共有540万人患病，预计到2030年将增加到 770万人。
很可能标准 确定标准
AD的诊断要点
首先符合痴呆的标准
痴呆的发生和发展符合AD 的特征：老年发病、潜隐 性起病、进行性恶化
需排除其他原因导致的痴呆
修订诊断标准的迫切所在

过去标准缺乏特异性
过去标准缺乏特异性

准确性65-96%（与病理金标准比较） 特异性23-88%
举例 56例经病理证实的痴呆中（30AD，26FTD）， 28例AD以及20例FTD符合NINCDS-ADRDA标准， 特异性23% ——JNNP, 1999
阿尔茨海默病的流行病学




One in 9 older Americans has AD. This includes 4% of those under age 65 years, 15% of those aged 65 to 74 years, 44% of those aged 75 to 84 years, and 38% of those aged 85 years and older. AD is a devastating illness, also for those around them. Huge caregiver’s burden. 在美国1/9的老年人患有AD，其中65岁以下占4%，65岁到74岁 占15%，75到84岁占44%，85岁以上占38%。 AD是一种灾难性的疾病，不仅对患者本人，给照料者也带来巨 大负担。
J Neurol，2005

MRI显示内侧颞叶萎缩
Score 0 Score 1
(Scheltens et al 1992, 1995; Burton 2005)
Score 2
Score 3
Score 4
Timo Erkinjuntti - MRU
Control & AD
淀粉样蛋白PET检查作为 AD的一种生物学标记物
Thies W, Bleiler L. Alzheimers Dement. 2013 Mar;9(2):208-45.
阿尔茨海默病的症状识别
AD的ABC症状
C
认知障碍
Cognition
A
日常生活能力 ADL 干扰工作和社会活动 过去相比功能水平下降
B
精神行为 Behavior
AD的五大认知域
执行功能障碍


指的是有效地启动并完成自己决定的、有目 的的活动的能力障碍。 含有计划、启动、有效地进行有目的的活动 以及自我调整等内容，涉及到计划、启动、 顺序、运行、反馈、决策和判断等障碍
精神行为症状（BPSD）
AD患者最常见的BPSD 淡漠（72%)， 激越（60%）， 抑郁焦虑（48%） 易怒(42%)。
(Shoghi-Jadid K, et al, Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10: 24-35)
脑脊液的生物标记物
标记物 Aβ1-42 ↓
敏感性 86％
特异性 90% 敏感性 85-94%, 特异性 83-100%
总tau(T-tau) ↑
磷酸化tau(P-tau231或 P-tau181) ↑
NINCDS—ADRDA临床诊断标准
1984年制订的标准。被称为AD病人诊断的“金”标准。其诊断准确率达 80％-100％，敏感性达81％一88％，特异性达90％。
在发病或病程中缺乏足以解释痴呆的神经、精神及全身性疾病
怀疑标准
痴呆合并全身或脑部损害，但不能把这些损害解释为痴呆的病因 无明显病因的单项认知功能进行性损害

Thies W, Bleiler L. Alzheimers Dement. 2013 Mar;9(2):208-45.
阿尔茨海默病的流行病学
常见的痴呆类型
额颞叶痴呆 5% 单纯DLB 3% 路易体痴呆伴AD 12% 其他类型痴呆 5% Alzheimer’s disease Vascular dementia Dementia with Lewy bodies Frontotemporal dementia Other dementias
white matter dementias subcortical (secondary) dementias transmissible encephalopathies ......
混合性痴 呆 10%
血管性痴呆
60%
阿尔茨海默病
单纯VaD 5% Gearing et al (1995); Kosunen et al (1996); Nagy et al (1998)
阿尔茨海默病的流行病学
Figure. Projected number of people aged 65 years and older (total and by age group) in the U.S. population with Alzheimer’s disease, 2010 to 2050. Created from data from Hebert and colleagues. Thies W, Bleiler L. Alzheimers Dement. 2013 Mar;9(2):208-45. Hebert LE, et al. Neurology. 2013 May 7;80(19):1778-83.
修订NINCDS-ADRDA标准(2007)诊 断要点
核心症状
支持条件（满足一条或以上）
MRI示内侧颞叶萎缩 CSF内Aβ 淀粉样蛋白或tau 蛋白含量异常 PET示大脑双侧颞叶糖代谢 减低或淀粉样蛋白沉积 直系亲属中有已证实的常 染色体显性遗传AD患者
早期、 突出的 情景记 忆损害
诊 断 A D
（D）特征模式的PET功能影像
– ①双侧颞顶叶葡萄糖代谢减低； – ②将来被确认有效的新型的配体，包括匹兹堡B复合物（PiB）或2-（1-{6-[2-18F乙基]（甲基）氨}-2-萘-乙叉）丙二腈（18F-FDDNP）等显示患者脑内存在AD病 理改变。
（E）患者为已被证实的常染色体显性遗传AD家系的直系成员
修订NINCDS–ADRDA标准（2007）
支持条件：
（B）内侧颞叶萎缩
– 应用体积定量或肉眼体积定量技术，患者脑MRI显示海马、内嗅皮层、杏仁核萎缩 （与年龄匹配的常模比较）。
（C）脑脊液标志物异常
– ①Aβ 1-42水平降低，总tau或者异常磷酸化的tau增高，或者3者同时存在； – ②其他以后将发现的标志物；
前扣带回环路
眶额环路
日常生活能力受损



日常生活能力是痴 呆的核心症状 基本日常能力（穿 衣、吃饭、如厕） 工具性日常生活能 力（家务能力、出 访、工作）
AD的诊断标准
AD诊断标准—DSM-Ⅳ-R




1、发生多方面的认知缺陷，表现为下列两项者 – ⑴记忆缺损（学习新信息的能力缺损或不能回忆以前学到的信息） – ⑵至少有下列认知障碍之一 – a 失语 – b 失用 – c 失认 – d 执行管理功能的障碍（即计划、组织、安排次序、抽象） 2、符合⑴与⑵的认知缺陷，导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能较以前明显减退。 3、病程的特点是逐渐起病，持续减退。 4、符合⑴与⑵的认知缺陷，并非由于下列原因： – ⑴其他能导致记忆和认知缺陷的中枢神经系统情况（如：脑血管疾病、帕金森病、亨廷 顿病、硬膜下血肿、正常颅压脑积水、脑瘤）。 – ⑵已知能导致痴呆的系统性情况（例如，甲状腺功能减低、维生素B1、B12缺乏、烟酸缺 乏、低血钙、神经梅毒、HIV感染）。 – ⑶某些物质所致的痴呆。 5、这些缺陷并非由于谵妄所致。 6、此障碍并非由于其他精神障碍所致（例如，重度抑郁、精神分裂症等）。
认知症状
记忆 语言 障碍 执行 功能 视空间 障碍
推理、
判断
aDepartment of Neurology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA
学习和记忆

获取和记忆新知识的能力受损 — 症状： 重复提问和交谈，遗忘个人财物，忘记 重要事件和约会。
瞬间记忆 延时回忆 延迟再认
延时回忆区别轻度AD和正常老人（正确 率90%），预测AMCI转化成AD（敏感 性73%，特异性70%）
情景记忆的检测方法

延迟回忆测试(delayed recall test)效度优 于瞬时回忆测试，可将极轻度痴呆与正常对 照准确区分，准确率>90% 线索回忆测试（cued recall test）能将 MMSE分值相同的AD和正常对照成功区分

自1984年NINCDS-ADRDA标准建立以来已有近30年， 这期间AD的生物基础研究有突飞猛进的发展，同时 对AD的临床特点也有更明确的认识

2007年8月柳叶刀神经病学刊载了修订NINCDSADRDA标准的新的AD诊断标准 –Research criteria for the diagnosis of Alzheimer‘s disease revising the NINCDSADRDA criteria (Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746 )
情景记忆障碍 (Episodic memory)
加拿大心理学家图尔文
Ø 对个人亲身经历的、 发生在一定时间和地 点的事件（情景）的 记忆。 Hippocampal function: What, Where, When
AD记忆受损顺序： 情景记忆 语义记忆 程序性记忆
情景记忆障碍的检查

临床检查为痴呆，并由神经心理检查确定 进行性恶化
可能标准
意识状态无改变 40—90岁起病，常在60岁以后 排除了系统性疾病或其他器质性脑病所致的记忆或认识障碍 根据痴呆综合征可作出 存在有继发性系统或脑部疾病可作出 临床很可能，且有病理证据
McKhann G et al, 1984. Neurology 34: 939-44