RCA分析法-不良事件分析 PPT
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RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用解析
复 杂
“5个为什么”分析
确定问题 如
果
问
题
较
简
“5个为什么”分析
单
收集数据分析
根本原因测试
根本原因测试
控制
控制
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系 统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
二、护理安全（不良）事件成因分析
三级综合医院评审标准理论依据
遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进
Ｐ：plan Ｄ：do Ｃ：check Ａ：action
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进， 有监管有结 有机制且能有 仅有制度或规章或
成效良好
根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候， 这 种情境就叫做头脑风暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些 新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
头脑风暴法的原则与步骤
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用解析
持续改进策略制定
针对问题制定改进措施
根据RCA分析结果，针对导致不良事 件发生的根本原因，制定相应的改进 措施。
定期评估改进效果
实施改进措施后，定期评估其效果， 了解措施是否有效，并根据评估结果 进行调整和完善。
建立长效机制
将RCA分析法纳入护理质量管理体系 中，形成长效机制，持续推动护理质 量的提升。
02
准确识别根本原因
通过RCA分析，准确识别了导致护理不良事件发生的根本原因，为后续
改进措施的制定提供了依据。
03
制定针对性改进措施
根据分析结果，制定了针对性的改进措施，包括完善护理流程、提高护
士技能水平、加强患者沟通等，有效降低了同类事件的发生率。
经验教训分享
重视团队协作
01
RCA分析需要多部门、多专业人员的协作，应重视团队协作能
改进措施难以落实
针对根本原因提出的改进 措施，可能受到资源、时 间等因素限制，难以有效 落实。
应对策略及建议
完善数据收集机制
建立统一的数据收集平台，整合相关部门和系统的数据，确保数 据的完整性和准确性。
提高原因分析准确性
采用科学的方法论和工具，如因果图、故障树等，辅助分析根本原 因，减少主观因素的影响。
03
护理不良事件现状及影响
护理不良事件定义与分类
护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希 望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息 、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分类
护理不良事件可分为可预防性事件和不可预防性事件。可预防性事件是指通过正 确的护理操作和管理可以避免发生的事件，而不可预防性事件则是指由于患者自 身因素或不可抗力导致的事件。
最新RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件
THANKS
感谢观看
提升护理人员综合素质
通过培训、实践、研究等多种形式，提高护理人员的RCA分析法应用能力和综合素质， 为护理不良事件的预防和处理提供有力支持。
06
总结与展望
本次课程核心内容回顾
RCA根本原因分析法的基本概念和原理
详细介绍了RCA方法的起源、发展和在护理不良事件中的应用，强调了其对于事件根本原因追溯和预防措施 制定的重要性。
强化团队协作和沟通
明确团队成员的角色和职责，建立有效的沟通机制和协作 流程，促进信息共享和思想交流，提高分析效率。
持续改进方向和目标
持续优化RCA分析法应用流程
根据实践经验和反馈意见，不断完善RCA分析法的应用流程和技术规范，提高其实用性 和可操作性。
拓展应用领域和范围
将RCA分析法应用于更多类型的护理不良事件分析中，探索其在护理质量改进、患者安 全管理等方面的应用价值和潜力。
发展历程
RCA起源于工业领域，后逐渐应 用于医疗、护理等行业，成为提 高患者安全和医疗质量的重要手 段。
原理及核心思想
原理
通过深入剖析问题产生的各种原因，找出最根本、最关键的原因，从而制定有 效的改进措施。
核心思想
强调问题的系统性分析，不仅关注表面现象，更注重挖掘深层次的原因。
适用范围及意义
适用范围
护理不良事件定义与分类
未造成后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害的事件。
不良后果事件
由于护理不当，造成了患者机体与功 能损害的事件。
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方 面
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险
注意事项
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
根因原因分析法(RCA)PPT课件
第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而 是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来 写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善……”来写。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 •响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
n 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错 的危害性尚无足够认识。
n 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
复 杂
“5个为什么”分析
确定问题 如
果
问
题
较
简
“5个为什么”分析
单
收集数据分析
根本原因测试
根本原因测试
控制
控制
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系 统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
根本原因分析法在护理不良事件中的应用 PPT
护理内涵质量提升了吗？
案例1：先来看怎样运输货物
在迪士尼，永远有喝不完的可乐、吃不完的巧克 力、嚼不完的口香糖，但是人们看不到送货的。 东京迪士尼的货物全部都是从围墙的外面送下去 ，然后进入地道，通过地下的网状组织把货物送 到指定的地点，再用升降梯升上去，送到应该送 去的地方，基本上没有多少送货站让游客看到， 以免破坏整体的氛围。
案例2：从一例用药错误谈起
1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视 物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。 患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观 察，并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予 地高辛并增加美托洛尔。 药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时 服用0.4 mg坦索罗辛（哈乐）胶囊，每日3次，2 周前开始服用。原因为其注意到药瓶上标有“每 日餐后服用”。
案例1：再来看怎样培训兼职的学生
兼职学生，上岗之前需要培训三天。 第一天下午 学照相 全世界最好的数码相机， 柯达的、 尼康的、佳能的、 松下的、索尼的， 全都要学， 因为客人有时候会请工作人员帮忙拍照
案例1：再来看怎样培训兼职的学生
兼职学生，上岗之前需要培训三天。
在迪士尼，小孩不可以“抱”, 因为那样会勒住他的腰,他会吐奶。 在迪士尼，是“端”小孩， 左手捧住孩子的臀部， 右手扶住其背部， 并用食指顶住孩子的颈椎。
护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告时间）：非预期死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医 疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的 患者与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发 生的错误事实，但未给患者机体与功能造成 任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可 完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误 ，但未形成事实。
护理不良事件RCA分析ppt课件
二级护理 不良事件
指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的 事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤 害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并 涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
三级护理 不良事件
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或 事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、 医疗设备器械事件）
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
u根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 u根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 u根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
17
近端原因分析
护士长
责任 护士
患者
对核心制度的落实监管不足
1、护士未严格执行交接班制度 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细 1、疼痛耐受性差 2、患者不能有效配合
根本原因分析
制度面 管理面 执行面 教育面
1、缺乏标准化作业流程
1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足
事件经过描述
对患者造成的 影响
患者于18:50胸腔 管不慎脱落，由旁 边家属告知后，立 即跑至床旁捏住伤 口，并通知医生， 行凡士林纱布包扎， 于19:30在局麻下 胸腔闭式引流术
无明显影响
事件结果
治愈出院， 无投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件经过
8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”
护理不良事件rca分析ppt
目 录 发显的凄凉；远处吹来的寒风卷起一些地上的遗物，敲
打着空阔的街道，微弱的声音仿佛在预示着旧历的年底
已不复存在了。也许，世事就是这样，有太多的巧然。
在这样的背景下，祥C林O嫂N独T自E 一N 人T 被S 尘世遗弃在一个黑
暗的角落里，他想站起来，再向前走几步，但现实使她
01 失想去 了了她重的新一站生起，的回勇想气了。她在坎那柯一的夜命，运她，想然了而很她多没护，有她太理回多不良事件及安全隐患概述
错，更不可能是这场夜雨的错。寻乌上寨一高一：曾德 金祥林嫂的悲剧500字落日的余晖早以消散，暮色越发
与 隐 患 沉重，压在人们的心头，街上早以空无一人，只有几丝
微弱的灯光，越
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片
23
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
12
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，
包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
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冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
12
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，
包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
RCA根本原因分析法在护理不良事中的应用精品PPT课件
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
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科室无新 开口服药 发放流程
四、原因树 根本原因
药房 配药 错误
配药人员摆药后未 查对
药品装袋前无第二 人查对
药房相关制度流程不
完善、培训不到位
1
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
2
取药
给 药 错 误ห้องสมุดไป่ตู้
护士 查对 制度 不到
科室无护士到 药房取药的流 3 程规范
位
发药 护士 查对 制度 不到 位
药房相关制度流程不 完善、培训不到位
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
取药
给 药 错 误
护士 查对 制度 不到
科室无护士到 药房取药的流 程规范
位 人的因素
发药 护士
法的因素 护士发药未执
行双人查对
培训 不足
查对 制度 不到 位
护士发药未核对执行单， 新开口服 未核对药名、剂量、浓 药无打印 度、用药时间及有效期 执行单
给药错误根本原因分析报告示例
护理部
2018年1月30日
儿科不良事件根本原因分析报告
主题：给药错误 地点：2号会议室 发生日期：2018年1月16日 严重度判定及选择理由：Ⅲ级护理不良事
件，轻度损伤。 成员：药房、儿科、护理部、质控科、医
务科。
一、事件描述
1月16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙（1月 15日P班新入院）口服药，交给管床责任护士刘婉玲，责任护士拿 到口服药后，查对了药袋上的所有信息：床号、姓名、用药时间， 查看药袋里面装的药其中有2种药是用药纸包好，另一种为原包装的 小儿咳喘灵颗粒（新入院的口服药中心药房用的是手写药袋，药袋 上只有床号、姓名和用药时间，无标明住院号、药名、剂量、浓 度），并核对床头卡、手腕带及与家属查对后发给家属，但无落实 口服药与执行单核对步骤，病人家属取药后按医嘱要求给患儿服用； 1月17日8:30护士床边交接班时，家属告知1月16日早上发放用药纸 包装好的药其中有一种药的颜色打开是土黄色的，经询问主管医生 后，家属判断用药纸包装好土黄色的药应该是头孢克肟颗粒，但医 生告知医嘱开的药是奥司他韦颗粒，家属判断应该是中心药房配药 时误将头孢克肟颗粒当成奥司他韦颗粒，因药房是用药纸包装好的 药，（护士发药时是不用打开药纸查看的），但责任护士无将口服 药与执行单查对导致无发现，主管医生及时向家属解释，头孢克洛 对支肺炎的作用，家属表示理解，护长立即到病房了解事件的经过， 患儿的现状，并向家属解释、道歉。
失误问题 （a）与 （b）间是 否有差异
药房捡药人员未执行四查 十对制度；
无双人查对；
取药护士未查对： 护士发药前没有落实口服药与执行单 药名、剂量、用法、 核对步骤，查对：床号、姓名、住院 用药时间、有效期。 号、药名、剂量、用法、用药时间、
有效期。
三、近端原因
1.药房配药错误 2.取药护士查对制度落实不到位 3.责任护士查对制度落实不到位
六、改善行动方案
序号 根本原因
1 药房相关制 度流程不完 善、培训不 到位
2 药房人力不 足
3 科室无护士 到药房取药 的流程规范
改善行动
完善药房 口服药配 药流程
增设新开 口服药核 对岗
完善护士 到药房取 药的流程 规范
成效评估 部门与执行 完成日期 2018.2.7
已增设
D1班护士邓翠碧核 对床号、姓名后从 住院药房取回17床 霍俊熙的口服药。
管床责任护士刘婉玲查对了药袋上的 所有信息后把药交给了病人家属，没 有落实口服药与执行单核对。
正确做法 （b）
药房捡药人员执行四查十 对制度，捡药完成经第二 人查对无误后发放。
无规范，但有些忽 科室无规范，护士发药前应该落实口 视取药时查对：床 服药与执行单核对步骤，查对：床号、 号、姓名、住院号、 姓名、住院号、药名、剂量、用法、 药名、剂量、用法、 用药时间、有效期。 用药时间、有效期。
配药人员装袋前无通知第二 人核对
取药
给
护士
药
查对
错
制度
误
不到
位
药房相关制度流程不完善、 人力不足
发药 护士 查对 制度 不到 位
四、原因树 人的因素
药房 配药 错误
配药人员摆药后未 查对
药品装袋前无第二 人查对
药房相关制度流程不 完善、培训不到位
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
二、调查结果
事件时间表
日期/时间 1月16日8时25分 1月16日8时40分 1月16日9时20分 1月16日9时22分 1月16日9时25分
事件描述
D1班护士邓翠碧将前一晚P、N班新开口服药执行单送到药房 捡药
药房人员捡药
D1班护士邓翠碧核对床号、姓名后从住院药房取回17床霍俊 熙的口服药
D1班护士邓翠碧将17床霍俊熙 的口服药交给管床责任护士刘 婉玲
四、原因树 人的因素
药房 配药 错误
取药
给
护士
药
查对
错
制度
误
不到
位
迷迷糊糊，做错什么（失误） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 习惯性思维 其他
发药 护士 查对 制度 不到 位
漏了该做的
四、原因树
法的因素
药房 配药 错误
配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对
药房相关制度流程不完善、 培训不到位
护士发药未执 培训
行双人查对
不足 4
护士发药未核对执行单， 新开口服
科室无新
未核对药名、剂量、浓 药无打印
开口服药
5
度、用药时间及有效期 执行单
发放流程
五、根本原因
药房相关制度流程不完善、培训不到位。 药房人力不足。 科室无护士到药房取药的流程规范。 科室无新开口服药发放流程。 科室培训不足。
取药 护士
给
护士 到药
药
查对 房取
错
制度 药只
误
不到 核对
位
床号、
姓名
迷迷糊糊，做错什么（失误） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 习惯性思维
科室无护士到 药房取药的流 程规范
发药 护士 查对 制度 不到 位
其他
四、原因树
药房 配药 错误
配药人员摆药后未 查对
药品装袋前无第二 人查对
责任护士刘婉玲查对了药袋上的所有信息后把药交给了病人 家属，并嘱其家属按医嘱给小孩服药。
1月17日8时30分
主管医生查房时，患者家属发觉昨天患儿服药错误
二、调查结果
时间序列表
时间
1月16日8时40分
1月16日9时20分 1月16日9时25分
说明 （a）
药房人员捡药，药物装袋 前无查对，摆药后无第二 人查对。