中医体质家系问卷测评表

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中医体质及健康状况调查评估表

中医体质及健康状况调查评估表中医体质及健康状况调查评估表第一部分：个人基本信息姓名：________ 性别：________ 年龄：________民族：________ 职业：________ 联系电话：________单位或地址：________________________________________________第二部分：个人健康信息一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的□内打“√”）□高血压□冠心病□糖尿病□慢性胃炎□消化性溃疡□肠炎□功能性消化不良□功能性便秘□肠易激综合症□脂肪肝□酒精肝□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎，肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤□其它：________。

二，不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其它症状，请在他项中填写。

□精神不振，易疲劳□体虚无力□睡眠不深，易醒□多梦□难以入眠□急躁易怒□精神紧张，难以放松□焦虑不安□头痛□关节或肌肉酸痛□腰腿酸痛□颈肩酸痛□记忆力减退□抑郁苦闷□悲伤易苦□情绪低落，对事物缺乏兴趣□大便秘结□大便次数增多□其它：________。

1,上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响2,您对自己健康状况的判断：□基本健康□亚健康状态□疾病第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写）目前受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型中医舌脉情况：一，舌质：□淡白□红□暗红□边尖红□淡红□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点□舌下静脉曲张□紫暗□其它：________。

二,舌苔:□白□黄□薄□厚□腻□润□水滑□干□少/无□其它：________。

三,脉象:□平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉□弱脉□虚脉□缓脉□濡脉□弦脉□滑脉□涩脉□短脉□紧脉□其它：________。

初步判断受检者的体质类型:□平和型□气虚体质□湿热体质□阴虚体质□气郁体质□阳虚体质□痰湿体质□血淤体质□特禀体质□杂合质综合判断受检者的健康状态:□疾病状态,主要诊断: ___________□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态饮食指导方案: _________________________________________________________________________________________________________起居指导方案: _________________________________________________________________________________________________________运动指导方案: _________________________________________________________________________________________________________非药物疗法干预方案: __________________________________________________________________________________________________药物疗法干预方案: _____________________________________________________________________________________________________医生签名: ___________ 日期: ______年______月_____日。

中医体质测试表13339

中医体质分类与判定自测表
中医体质分类与判定自测表
（中华中医药学会标准）
1、判定方法
回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。

原始分=各个条目的分会相加。

转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）] ×100
2、判定标准
平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。

判定标准见下表。

平和质与偏颇体质判定标准表
3.示例
示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。

示例2：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定标准，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。

4、表格
阴虚质
痰湿质
血瘀质
气郁质
（注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。

中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)

家庭档案编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□□个人序号：□□中医体质分类及健康指导套餐服务表
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
中医体质辨
识结论你是
1. 平和体质（1.是、2.倾向、3.否）
2. 气虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
3. 阳虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
4. 阴虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
1
2
3
4
5
(7)您容易失眠吗？
5
4
3
2
1
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100
判定标准：平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。
1
2
3
4
5
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
1
2
3
4
5
(7)您说话声音低弱无力吗?
1
2
3
4
5
(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8) /32×100
判定标准：气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾

中医体质问卷调查表

3□
4□
5□
您多愁善感、感情脆弱吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易感到害怕或者受到惊吓吗a
1□
2□
3□
4□
5□
您胁肋部或乳房胀痛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您无缘无故叹气吗
1□
2□
3□
4□
5□
您咽部有异物感,且吐之不出，咽之不下吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
特禀型体质(I）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您没有感冒时也会打喷嚏吗
1□
2□
3□
4□
5□
您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗
1□
2□
3□
4□
5□
您有季节变化,温度变化或异味而咳喘现象吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉)吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
湿热型体质（F）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当

中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)

（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。
2.运动调养：参加力所能及的锻炼，增强体质。
3.情志调养：志闲少欲，心安不惧。
4.起居调养：居处不养宠物，春天不郊游。
5.音乐调养：
6.其他调养：可用玉屏风散等。
7.特秉型体质健教处方
中医体质分类判定标准
一、平和质判定标准（A型）
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等
3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流
4.起居调养：早起早睡，居住环境安静
5音乐调养：
6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等
7.血瘀型体质健教处方
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
三、阳虚质判定标准（C型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您手脚发凉吗?
1
2
3
4
5
(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？
1
2
3
4
5
(3)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
1
2
3
4
5
(4)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或冷空调、电扇等)吗？
6.其他调养：经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。
7.阴虚型体质健教处方
5.痰湿体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣
2.运动调养：适合做大强度，大运动量的锻炼

中医体质问卷汇总表

痰湿质：8条，包括28，29，30，31，32，33，34，35
湿热质：7条，包括36，37，38，39，40，41，61
血瘀质：7条，包括8，42，43，44，45，46，47
气郁质：7条，包括4，48，49，50，51，52，53
特禀质：7条，包括54，55，56，57，58，59，60
二、核分方法
原始分=各个条目分值相加
转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）]×100%
1
2
3
4
5
60.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
1
2
3
4
5
61您感到口苦或嘴里有异味吗？
1
2
3
4
5
一、九种体质条目分配
平和质：8条，包括1，2，3，4，5，6，7，8需反向计分。
气虚质：8条，包括2，3，9，10，11，12，13，14
阳虚质：7条，包括2，5，12，15，17，18，19
阴虚质：8条，包括20，21，22，23，24，25，26，27
1
2
3
4
5
20.您感到手脚心发热吗？
1
2
3
4
5
21.您感觉身体、脸上发热吗？
1
2
3
4
5
22.您皮肤或口唇干吗？
1
2
3
4
5
23.您口唇的颜色比一般人红吗？
1
2
3
4
5
24.您容易便秘或大便干燥吗？
1
2
3
4
5
25.您面部两颧潮红或偏红吗？
1
2
3
4
5
26.您感到眼睛干涩吗？

九种体质问卷调查表

九种体质问卷调查表
中国传统医学理论中，有关体质的概念主要表现为中医体质分类，包括九种体质类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。

以下是一般情况下常见的九种体质问卷调查表样本：
1. 平和质
•你的脸色是否红润？
•你的精力充沛吗？
•你的舌苔颜色是否正常？
2. 气虚质
•你容易疲乏吗？
•你是否常感到气短、呼吸急促？
•你的声音是否低弱？
3. 阳虚质
•你感到怕冷吗？
•你容易腰膝酸软吗？
•你的手脚发凉吗？
4. 阴虚质
•你是否容易口干、咽喉干燥？
•你是否失眠多梦？
•你的皮肤是否容易起皱？
5. 痰湿质
•你是否容易有痰饮、口苦？
•你是否容易肥胖？
•你的舌苔是否厚腻？
6. 湿热质
•你是否容易口苦、口渴？
•你是否容易上火、长痘痘？
•你的舌苔是否黄腻？
7. 血瘀质
•你是否容易有皮肤瘀点、瘀斑？
•你是否容易有经前痛经？
•你是否容易有血块？
8. 气郁质
•你是否容易情绪低落、容易焦虑？
•你是否容易头痛、胸闷？
•你是否容易梦多？
9. 特禀质
•你是否容易过敏？
•你是否对某些药物食物过敏？
•你的家族中是否有特殊疾病史？
这些问题通常作为中医体质调查的一部分，帮助医生或中医师初步了解个体的体质特点。

这样的问卷调查表在中医诊疗中有助于制定个性化的调理方案。

注意，这里提供的只是一种常见的样本，实际调
查表的设计可能因医院或医生的实际需要而有所不同。

中医体质判定及健康状况调查表

中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________编号______________我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。

那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。

我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名________________ 性别________________出生日期________________ 联系电话________________婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况（可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包□不饮酒□饮酒饮酒____年，每周____两个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□泌尿系结石□骨关节病□妇科疾病□肿瘤□乳腺疾病其他说明________________________________________________ 4、过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________□否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________二、不适状态（可多选）□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质湿热质血瘀质平和质诊治记录（以下内容由指导老师填写）身高____cm 体重____kg 血压____/_____mmHg中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________判断受检者体质类型1、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向（填写番号）___________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态（主要诊断）___________________________________需要说明的其他情况______________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________综合调理方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2、膳食调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸处方______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 其他传统疗法__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5、运动调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄__________________________________________________________________指导老师签字_____________。

中医体质辨识_问卷_带公式计算可直接得到结果

2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
痰湿质（E型）
1. 得2. 是3. 倾 1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
湿热质（F型）
1. 得2. 是3. 倾 1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
血瘀质（G型）
1. 得2. 是3. 倾 1.情志调摄
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服，或者怕吃 (29) （喝）凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或
吃了凉的食物后会不舒服)
(30)
您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶上)
1
(腹围＜80cm，
2.4尺)
1
1
2
2
(腹围 80～85cm， 2.4～2.55尺)
2
3
3
(腹围 86～90cm， 2.56～2.7尺)
1
2
3
4
5
(2)
您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)*
1
2
3
4
5
(3) 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4) 您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)*123
4
5
(5)
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉快，情绪低落)*
1
2
3
4
5
(6)
您容易精神紧张、焦虑不安吗？(指遇事是否心情紧张)
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
气郁质（H型）

中医健康体质测试问卷

九种中医体质测试问卷本评估根据《中医体质分类与判定》标准制作，已通过21948例流行病学调查，是我国首部指导和规范中医体质研究及应用的文件。

本标准应用了中医体质学、遗传学、流行病学、心理测量学、数理统计学等多学科交叉方法，经中医体质专家、临床专家、流行病学专家多次讨论论证后编制而成，极具指导性。

本次评估大约需要2—6分钟，准备好了吗?Go Go（简单版约2分钟）备注：共7道题，均为多选。

1、你的精神状况如何，有如下状况吗？情绪稳定，性格平和（平和质）敏感喜欢猜忌（气郁质）经常闷闷不乐（气郁质）多愁善感，焦虑不安（气郁质）精神总是很紧张（气郁质）容易疲劳（气虚质）没有或不知道（平和质）2、你的大小便状况如何？有如下状况吗？便秘或大便干燥（阴虚质）大便溏薄或者黏腻、不成形（痰湿质）喝了冰的东西容易腹泻（阳虚质）没有或不知道（平和质）3、你的五官状况如何，有如下状况吗?眼睛经常出现红疹发痒和血丝（特禀质）经常生痤疮（湿热质）嘴里有异味（湿热质）经常长痘痘（湿热质）女性白带颜色发黄（湿热质）容易呼吸短促，接不上气（气虚质）没有或不知道（平和质）4、你的皮肤状况如何，有如下状况吗？皮肤一抓就红（特禀质）容易出汗（阴虚质）面颊潮红或偏红（阴虚质）肌肤不滋润，干燥（血淤质）没有或不知道（平和质）5、你的适应能力抵抗力如何？无故鼻塞流涕、打喷嚏（特禀质）容易过敏（特禀质）身体莫名其妙疼痛（血淤质）经常手脚发凉（阳虚质）没有或不知道（平和质）6、你身体的整体状况如何？精力充沛（平和质）面色红润、目光有神（平和质）食欲很好（平和质）容易感冒（气虚质）经常头昏眼花（气虚质）经常上火，口干舌燥（阴虚质）经常腰酸腿软（阳虚质）没有或不知道（平和质）7、你还有哪些状况？总是觉得很累（阳虚质）特别容易掉头发（血淤质）脸色晦暗、长色斑（血淤质）额头总是油油的（痰湿质）嘴巴里有黏的感觉（痰湿质）女性朋友白带多（痰湿质）没有或不知道（平和质）测试规则：选择任意答案对应一种体质类型，答题结束哪种类型的选择最多即判定用户为该类型体质。

中医体质辨识问诊调查表(全面)

体质辨识调查表姓名（姓氏）：性别：年龄：联系电话：（如存在如下问题，在问题前的“□”打“√”）1.□容易疲乏；□容易气短（呼吸短促、接不上气）；□容易头晕或站起时晕眩；□比别人容易患感冒；□喜欢安静、懒得说话；□说话声音低弱无力；□活动量稍大或者慢走、吃饭就容易出出汗或大汗淋漓。

□出现胸闷，□感觉到心怦怦跳。

辨识结果：符合5条以上为气虚体质2.□平时手脚发凉(特别冬天)；□平时胃脘部、背部或腰膝部怕冷；□平时感到怕冷、衣服比别人穿得多；□比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的空调或电扇等）；□吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西；□吃（喝）凉的东西后容易腹泻；□经常口渴，不想喝水或只喝少量水即可，或喜欢喝温水，喜欢喝滚烫水。

辨识结果：符合5条以上为阳虚体质3.□平时手心脚心热；□感觉身体、脸上发热；□自己皮肤或口唇干；□嘴唇的颜色比一般人红；□经常便秘，大便干燥；□面部两颧潮红或偏红；□感到眼睛干涩；□感到口干、咽燥、总想喝水；□长期低热。

辨识结果：符合5条以上为阴虚体质4.□经常感到胸闷或腹部胀满；□感到身体沉重、不轻松或不爽快；□腹部肥满松软；□额部油脂分泌多的现象；□上眼睑比别人肿；□嘴里有黏黏的感觉；□平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着；□大便粘腻不成型，大便异常臭；□舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉。

辨识结果：符合5条以上为痰湿体质5.□面部或鼻部有油腻感或者油亮发光；□容易生痤疮或疮疖；□感到口苦或嘴里有异味；□大便黏滞不爽、有解不尽的感觉；□小便时尿道有发热感、尿色浓(深)；□女性带下色黄（白带颜色发黄）；□男性阴囊部位、腹股沟潮湿。

辨识结果：符合5条以上为湿热体质6.□皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）；□两颧部有细微红丝；□身体上有哪里疼痛；□面色晦暗或容易出现褐斑；□容易有黑眼圈；□容易忘事（健忘）；口唇颜色偏暗。

辨识结果：符合5条以上为血瘀体质7.□常感到闷闷不乐、情绪低沉；□容易精神紧张、焦虑不安；□多愁善感、感情脆弱；□容易感到害怕或受到惊吓；□胁肋部或乳房胀痛；□无缘无故叹气；□咽喉部有异物感，且吐之不尽、咽之不下感觉。

中医体质量表---原版

中医体质量表本问卷仅是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗提供参考!请逐项阅读每个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉,选择最符合您的选项打“√”。

如果某一个问题您不能肯定回答,就选择最接近您实际情况的那个答案。

感谢您百忙中参与此次检测,在此向您表示感谢!真诚的祝愿您及您的家人身体健康,万事如意!本调查只用于科研目的,衷心感谢您的参与!silence第一部分:基本情况编号—————年龄—————性别—————第二部分:请逐项阅读每个问题,并选择最合适你的选项(打√)。

请根据近一年的体验和感受,回答以下问题没有(从不)很少(偶尔)有时(有些)经常(相当)总是(非常)﹙1﹚您精力充沛吗?﹙2﹚您容易疲乏吗?﹙3﹚您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?﹙4﹚您容易心慌吗?﹙5﹚您容易头晕或站起时晕眩吗?﹙6﹚您喜欢安静、懒得说话吗?﹙7﹚您说话声音低弱无力吗?﹙8﹚您容易忘事吗?﹙9﹚您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?﹙10﹚您容易精神紧张、焦虑不安吗? 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙11﹚您多愁善感、感情脆弱吗? ﹙12﹚您容易感到害怕或受到惊吓吗?﹙13﹚您肋胁部或乳房胀痛吗?﹙14﹚您感到胸闷或腹部胀满吗?﹙15﹚您无缘无故叹气吗?﹙16﹚您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? ﹙17﹚您感到手脚心发热吗?﹙18﹚您手脚发凉吗?﹙19﹚您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? ﹙20﹚您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗? ﹙21﹚您感到身体、脸上发热吗?﹙22﹚您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗?﹙23﹚您比别人容易患感冒吗?﹙24﹚您不是感冒也会打喷嚏吗?﹙25﹚您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗? ﹙26﹚您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?﹙27﹚您活动量稍大就容易汗出伴气短乏力吗?请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙28﹚您容易出粘汗(汗出粘腻不爽)吗? ﹙29﹚您口唇干燥吗?﹙30﹚您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节等)吗?﹙31﹚您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?﹙32﹚您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?﹙33﹚您的皮肤常在不知不觉中出现乌青或青紫瘀斑(皮下出血)吗?﹙34﹚您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?﹙35﹚您的口唇比一般人红吗?﹙36﹚您的皮肤粗糙吗?﹙37﹚您身体上有哪里疼痛吗?﹙38﹚您面部两颧潮红或偏红吗?﹙39﹚您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?﹙40﹚您面色晦暗,或容易出现暗斑吗?﹙41﹚您易生痤疮或疮疖吗?﹙42﹚您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?﹙43﹚您容易有黑眼圈吗?﹙44﹚您感到眼睛干涩吗?请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙45﹚您口唇颜色偏暗吗? ﹙46﹚您感到口干咽燥、总想喝水吗?﹙47﹚您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?﹙48﹚您感到口苦或嘴里有异味吗?﹙49﹚您嘴里有粘粘的感觉吗?﹙50﹚您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?﹙51﹚您平素痰多,特别是常感到咽喉部有痰块吗?﹙52﹚您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗?﹙53﹚您应变能力强,能适应外界环境的各种变化吗?﹙54﹚您容易失眠吗?﹙55﹚您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻、拉肚子吗?﹙56﹚您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗? ﹙57﹚您容易便秘或大便干燥吗?﹙58﹚您腹部肥满松软吗?﹙59﹚您小便时尿道有发热感、尿色浓(深) 吗?﹙60﹚您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)﹙60﹚您的阴囊潮湿多汗吗?(限男性回答) 6。

中医体质辨识测量表(33)-简版

中医体质辨识测量表(33)-简版引言中医体质辨识测量表是用于评估个体体质类型的一种工具。

本文档介绍了中医体质辨识测量表的简版，包括33个问题和相应的分数计算方法。

中医体质辨识测量表(33)问题列表1. 睡眠是否好？2. 早晨起床时精神状态如何？3. 是否容易感到疲劳？4. 是否容易出汗？5. 面色是否容易潮红？6. 是否容易感到怕冷？7. 手脚是否容易发凉？8. 是否容易便秘？9. 是否容易口干舌燥？10. 是否容易口苦？11. 是否容易口甜？12. 是否经常感到口食物不香？13. 是否经常感到味觉减退？14. 是否容易过敏？15. 是否容易长斑？16. 是否容易眼睛干涩？17. 鼻子是否容易堵塞？18. 是否容易嗓子干痒？19. 脖子是否容易继续疼痛？20. 是否容易头昏眼花？21. 是否容易健忘？22. 是否容易焦虑不安？23. 是否容易心慌胸闷？24. 是否容易失眠？25. 是否经常梦多？26. 是否容易脸红？27. 是否容易怕热？28. 是否容易汗味大？29. 是否经常感到压力大？30. 是否容易感到胃脘不舒服？31. 是否容易腹胀？32. 是否容易腰膝酸软？33. 是否容易头痛？分数计算方法根据中医体质辨识测量表的简版问题回答情况，每个问题可以得到以下分数：- 是：3分- 偶尔是：2分- 否：1分将所有问题的分数相加，即可得到中医体质辨识测量表(33)的总分。

根据总分的高低，可以判断个体的体质类型。

结论中医体质辨识测量表(33)的简版是一种简洁、有针对性的评估个体体质类型的工具。

通过回答33个问题并计算总分，我们可以快速了解个体的体质状况，为中医健康管理和干预提供基础数据。

在使用中医体质辨识测量表时，应注意准确回答问题，并结合专业医生的指导进行分析和解读。

中医体质评估问卷

中医体质评估问卷
背景
中医体质辨识和评估可以帮助人们了解自我身体状况，及时发现潜在的健康问题。

本问卷是一种简单易用的中医体质评估工具，旨在帮助人们了解自己的体质类型。

问卷内容
1. 您的年龄是多少岁？（请选择）
- 20岁以下
- 20-30岁
- 31-40岁
- 41-50岁
- 51岁及以上
2. 您的身高是多少？(单位：厘米)
3. 您的体重是多少？(单位：千克)
4. 您感到眼睛干涩吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
5. 您感到口干舌燥、总想喝水吗？（请选择）- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
6. 您手脚发凉吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
7. 您容易感冒吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
8. 您容易失眠吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
9. 以下哪项最能体现您的性格特点？（请选择）- 活泼开朗
- 沉静内向
- 急躁易怒
- 慢性细腻
10. 以下哪项最能体现您的饮食惯？（请选择）- 喜欢吃辛辣刺激性食物
- 喜欢吃甜食
- 喜欢吃咸食
- 不挑食，吃什么都可以
结论
根据您的回答，您的体质类型是：
_______________________________________________________
注意事项
本问卷仅供参考，不能替代医生诊断。

如有疑问，请及时咨询医生。

中医体质分类判定自测表

中医体质分类判定自测表中医体质分类判定自测表（XXX标准）判定方法回答《中医体质分类与判定表》中的所有问题，每个问题按照5级评分，计算原始分和转化分，按照标准判定体质类型。

原始分=各个条目的分数相加。

转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）]×100判定标准平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。

判定标准见下表。

平和质与偏颇体质判定标准表体质类型平和质转化分≧60分其他8种体质转化分均﹤30分转化分≧60分其他8种体质转化分均﹤40分不满足上述条件者偏颇体质转化分≧40分转化分30~39分转化分﹤30分示例示例1：某人各体质类型转化分如下：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，因此此人不能判定为平和质，应判定为气虚质。

示例2：某人各体质类型转化分如下：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定标准，平和质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，因此此人最终体质判定结果基本为平和质，有痰湿质倾向。

表格（注：标有*的条目为逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。

）一、阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题：没有，很少，有时，经常，总是根本不）（有一点）（有些）（相当）（非常）1）您手脚发凉吗？2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？4）您比一般人更不耐寒（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）？5）您比别人容易患感冒吗？6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？7）您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？判断结果：□是□倾向是□否二、阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题：没有，很少，有时，经常，总是1）您感到手脚心发热吗？2）您感到身体、脸上发热吗？3）您口干咽燥、总想喝水吗？4）您感到眼睛干涩吗？5）您感到口苦或嘴里有异味吗？判断结果：□是□倾向是□否请问您是否有以下体验或感觉？1.您是否感到手脚心发热？2.您是否感到身体或脸上发热？3.您的皮肤或口唇是否干燥？4.您的口唇颜色是否比一般人红？5.您是否容易便秘或大便干燥？6.您的面部是否两颊发红或偏红？7.您是否感到眼睛干涩？8.您活动量稍大就容易出虚汗吗？判断结果：□是□倾向是□否请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题：1.您是否容易疲乏？2.您是否容易气短，呼吸短促或接不上气？3.您是否容易心慌？4.您是否容易头晕或站起时晕眩？5.您是否比别人容易患感冒？6.您是否喜欢安静、懒得说话？7.您说话声音是否无力？8.您活动量稍大就容易出虚汗吗？判断结果：□是□倾向是□否请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题：1.您是否感到胸闷或腹部胀满？2.您是否感到身体不轻松或不爽快？3.您的腹部是否肥满松软？4.您是否有额部油脂分泌多的现象？5.您的上眼睑是否比别人肿（仍轻微隆起的现象）？6.您是否嘴里有黏黏的感觉？7.您平时是否痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着？8.您的舌苔是否厚腻或有舌苔厚厚的感觉？判断结果：□是□倾向是□否请问您是否有以下体验或感觉？1.您的面部或鼻部是否有油腻感或油亮发光？2.您是否容易生痤疮或疮疖？3.您是否感到口苦或嘴里有民味？4.您是否大便黏滞不爽、有解不尽的感觉？5.您小便时是否尿道有发热感、尿色浓（深）？6.您是否带下色黄（白带颜色发黄）？（限女性回答）根据近一年的体验和感觉，请回答以下问题：1.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？（根本不/有一点/有些/相当/非常）2.您两颧部有细微红丝吗？3.您身体上有哪里疼痛吗？4.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？5.您容易有黑眼圈吗？6.您容易忘事（健忘）吗？7.您口唇颜色偏黯吗？判断结果：□是□倾向是□否请回答以下问题：1.您没有感冒时也会打喷嚏吗？2.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？3.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？4.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？5.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？6.您的因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？7.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？判断结果：□是□倾向是□否请回答以下问题：1.您感到闷闷不乐吗？2.您容易精神紧张、焦虑不安吗？3.您多愁善感、感情脆弱吗？4.您容易感到害怕或受到惊吓吗？5.您胁肋部或乳房腹痛吗？6.您无缘无故叹气吗？7.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？判断结果：□是□倾向是□否请回答以下问题：1.您精力充沛吗？2.您容易疲乏吗？判断结果：□是□倾向是□否您的健康状况如何？以下是一些问题，帮助您判断自己的身体状况。

中医体质问卷调查表

中医体质问卷调查表姓名编号性别年龄职业既往病史民族家庭住址联系电话根据近一年的体验和感觉，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您说话的声音柔弱无力吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您容易忘事（健忘）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □判定的结果是□基本是□否□根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您胁肋部或乳房胀痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您无缘无故叹气吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□特禀型体质（I）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您没有感冒时也会打喷嚏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□。

中医体质问卷调查表

1□
2□
3□
4□
5□
您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
湿热型体质（F）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易生痤疮或疮疖吗
1□
2□
3□
4□
5□
阴虚型体质（D）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您感到手心脚心发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您感觉身体、脸上发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤或者口唇干吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的口唇颜色比一般人红吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易便秘或者大便干燥吗
1□
您感到口苦或者口里有异味吗
1□
2□
3□
4□
5□
您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）
1□
2□
3□
4□
5□
您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）
1□
2□
3□

中医体质测试问卷

中医体质测试问卷中医体质测试问卷说明:中医治病养生均有“三因制宜”的原则，即:因时制宜、因地制宜、因人制宜。

不同季节、不同地域、不同的人，治疗或养生方法不同。

因人制宜，主要是看此人的体质如何，同一疾病，不同人不同体质，治疗用药和养生方法完全不同。

现代中医根据阴阳五行学说，按人的胖瘦、体形、肤色、姿态、言谈、举止以及对外界的适应能力，以及临床上的症候表现、脉象、舌苔，把人的体质分为十种类型;这种分型以身型脉证为主要指标，对临床辨证、养生防病有重要的参考价值。

如能根据自己的体质类型来养生，便可取得事半功倍的效果。

(请根据最近三个月的体验和感觉回答以下问题。

孕妇不建议使用本问卷。

) 请选择您的性别男女您看起来:您喜欢安静懒得说话吗, 没有很少有时经常总是您面色晦暗或容易出现褐斑吗, 没有很少有时经常总是您容易有黑眼圈吗, 没有很少有时经常总是您口唇颜色偏暗吗, 没有很少有时经常总是您口唇的颜色比一般人红吗, 没有很少有时经常总是很少有时经常总是您皮肤或口唇干吗, 没有您面部两颧潮红或偏红吗, 没有很少有时经常总是您两颧部有细微红丝吗, 没有很少有时经常总是您腹部肥满松软吗, 没有很少有时经常总是您有额部油脂分泌多的现象吗, 没有很少有时经常总是您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗, 没有很少有时经常总是您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗, 没有很少有时经常总是您容易生痤疮或疮疖吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗, 没有很少有时经常总是您感觉:您精力充沛吗, 没有很少有时经常总是您容易疲乏吗, 没有很少有时经常总是您容易精神紧张、焦虑不安吗, 没有很少有时经常总是您多愁善感、感情脆弱吗, 没有很少有时经常总是您容易感到害怕或受到惊吓吗, 没有很少有时经常总是您说话声音低弱无力吗, 没有很少有时经常总是您感到闷闷不乐，情绪低沉吗, 没有很少有时经常总是您感到口苦或嘴里有异味吗, 没有很少有时经常总是您感到眼睛干涩吗, 没有很少有时经常总是您感到口舌干燥总想喝水吗, 没有很少有时经常总是您感到胸闷或腹部胀满吗, 没有很少有时经常总是您感到身体沉重不轻松或不爽快吗, 没有很少有时经常总是您感到手脚心发热吗, 没有很少有时经常总是您感觉身体脸上发热吗, 没有很少有时经常总是您无缘无故叹气吗, 没有很少有时经常总是您容易忘事(健忘)吗, 没有很少有时经常总是您比别人容易患感冒吗, 没有很少有时经常总是您嘴里有黏黏的感觉吗, 没有很少有时经常总是您平时痰多特别是咽喉部总感觉有痰堵着吗, 没有很少有时经常总是您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗, 没有很少有时经常总是您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗, 没有很少有时经常总是您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗, 没有很少有时经常总是您身上有哪里疼痛吗, 没有很少有时经常总是您胁肋部或乳房胀痛吗, 没有很少有时经常总是您咽喉部有异物感且吐之不出，咽之不下吗, 没有很少有时经常总是您感到怕冷衣服比别人穿的多吗, 没有很少有时经常总是您平日有:您比一般人耐受不了寒(冬天的寒冷冷，夏天的空调，电扇等)吗, 没有很少有时经常总是您能适应外界自然和社会环境的变化吗, 没有很少有时经常总是您容易气短(呼吸急促，接不上气)吗, 没有很少有时经常总是您容易心慌吗, 没有很少有时经常总是很少有时经常总是您容易失眠吗, 没有您容易头晕或站起时眩晕吗, 没有很少有时经常总是您活动量稍大就容易出虚汗吗, 没有很少有时经常总是您手脚发凉吗, 没有很少有时经常总是您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗, 没有很少有时经常总是您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗, 没有很少有时经常总是您没有感冒时也会打喷嚏吗, 没有很少有时经常总是您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗, 没有很少有时经常总是您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗, 没有很少有时经常总是您容易过敏(对药物,食物,气味,花粉或在季节交替,气候变化时)吗, 没有很少有时经常总是您容易便秘或大便干燥吗, 没有很少有时经常总是您小便时尿道有发热感，尿色浓(深)吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗, 没有很少有时经常总是您的阴囊部位潮湿吗,(男选) 没有很少有时经常总是您带下色黄(白带颜色发黄)吗, (女选) 没有很少有时经常总是请选择您的年龄 28以下 28~35 35~45 45~60 60以上。

中医体质分类与判定自测表(中华中医药学会标准)

中医体质分类与判定自测表
（中华中医药学会标准）
1、判定方法
回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。

原始分=各个条目的分会相加。

转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）] ×100
2、判定标准
平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。

判定标准见下表。

平和质与偏颇体质判定标准表
3、示例
示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质 18分，特禀质10分。

根据判定标准，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。

4、表格
阳虚质
阴虚质
气虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
特禀质
气郁质
平和质
（注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。

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