乳腺癌的治疗原则

乳腺癌

乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。

一、病因和易患因素

乳腺癌的发病机制是由多因素构成的。危险因素包括持续地暴露于雌激素的时间、未育和晚育、既往乳腺组织学异常、基因易感性和尚不清楚的环境因素。

（一）雌激素

初潮早、绝经晚及绝经后雌激素替代疗法治疗的女性由于暴露于雌激素的时间延长，其乳腺癌发病率较高。如月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍；闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍；激素替代治疗延长了自然月经后暴露于雌激素的时间，发生乳腺癌的风险是无替代治疗者的1.3倍。

（二）妊娠

催乳素和人绒毛膜促性腺激素对乳腺癌有一定的预防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性发生乳腺癌的风险增高。近年来有研究报道，哺乳对乳腺癌也有预防作用。

（三）乳腺良性病变

一般认为乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危险性。病理证实的乳腺小叶增生或纤维瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人的2倍，多数研究者认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。

（四）家族史和遗传基因

有研究发现，有1个乳腺癌一级亲属者乳腺癌的发病风险增加2倍；有2个一级亲属者发病风险进一步增加。既往有乳腺癌病史，对侧乳腺癌的发病率增

加2 ~ 4倍。

（五）环境因素

环境方面的高危因素包括高脂饮食、乙醇摄入、吸烟、缺乏锻炼等。而既往局部放疗也能增加乳腺癌的患病风险。

二、病理分类与临床分期

（一）病理分类

乳腺癌的病理分型较多，国内采用以下病理分型：

1．非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（除外伴发浸润性癌者）。此类乳腺癌属早期，预后较好。

2．早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜者，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。

3．浸润性特殊性癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等，分化较高，预后好。

4．浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。分化较低，预后较上述类型差，是乳腺癌中最常见的类型，占80%，判断预后需结合疾病分期等因素。

5．其他罕见癌。

（二）临床分期

美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期法见表1所示。

表1 乳腺癌的TNM分期

分期T N M

0期

Ⅰ期

Ⅱa期Tis

T1*

T0

N0

N0

N1

M0

M0

M0

Ⅱb期Ⅲa期

Ⅲb期

Ⅲc期Ⅳ期

T1*

T2

T2

T3

T0

T1

T2

T3

T3

T4

T4

T4

任何T

任何T

N0

N0

N1

N0

N2

N2

N2

N1

N2

N0

N1

N2

N3

任何N

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1

*包括T1及T1mic

三、临床表现

（一）乳腺肿块

乳腺肿块常为患者就诊的首发状态，一般多为单发，质地坚硬，增大较快，可活动。

（二）皮肤和乳头

癌细胞侵及皮肤和乳头，表现为皮肤橘皮样改变、乳头内陷。

（三）乳头溢乳

乳头溢乳可为血性或浆液性，此时可涂片做细胞学检查。

（四）转椅灶表现

1．区域淋巴结转移常见腋窝和锁骨上淋巴结肿大，质硬、融合或固定。

2．血行转移多见于肺、肝、骨和脑等转移，并出现相应的临床表现。

（五）炎性乳腺癌表现

炎性乳腺癌表现为乳房皮肤呈炎症样改变，由局部可扩大到全乳房，皮肤颜

色浅红或深红色，同时伴有皮肤水肿、增厚、表面温度升高等。

四、诊断要点

（一）X线诊断

乳腺X线检查可降低受检人群乳腺癌死亡率。全乳数字化钼靶检查比常规乳腺钼靶检查曝光剂量低而组织细节分辨率更高，可进一步提高钼靶诊断的敏感性。但乳腺X线检查对年轻致密乳腺组织穿透力差，一般不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素，或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X线检查。

（二）乳腺超声检查

对乳腺组织较致密者应用超声检查较有价值，可作为乳腺X线检查的联合措施。肿块较小时，可在超声引导下行乳腺肿块穿刺活检。

（三）乳腺磁共振成像检查（MRI）

乳腺MRI诊断进展迅速，能发现钼靶、B超及临床检查阴性的乳腺癌。文献报道，MRI发现乳腺恶性疾病的敏感性是94%~100%，特异性为53%~97%，是公认最敏感发现小叶癌的影像学方法，对多中心、多灶性病变的检出率高于其他方法。

（四）正电子发射体层成像（PET）

对于复发或转移性乳腺癌FDG-PET可检出67%常规影像学检查（如CT检查、MRI和骨扫描）阴性的转移灶。

(五)病理学检查

活检标本的病理学结果作为最终诊断依据。切除活检时应先做快速冷冻切片检查；如为恶性则行根治性手术，同时标本应作激素受体测定。如无快速冷冻切片条件，可在病理证实后2~4周内再行手术。

五、治疗原则

乳腺癌的治疗手段包括对局部病灶进行手术治疗、放射治疗以及细胞毒化疗、内分泌治疗、生物治疗、靶向药物治疗或以上治疗手段的联合应用。各种治疗手段的选择要依据肿瘤组织学特征、原发肿瘤的临床和病理学特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平和HER-2状态、有无可检测到的转移病灶、并发症情况、患者年龄以及绝经状态等。