全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表
农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表
姓 名
身份证号
联系电话
健康状况
□健康 □残疾 □大病
残疾疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
数据采集表
儿童基本信息
（标黄的为必填项）
姓名
户口性质
□农业户口 □城镇户口 □无户口
民族
性别
□男 □女
身份
证号
（手动填写，当身份证号与低保、扶贫、残联数据库匹配时，自动导入相关信息）
出生年月
年月日
户籍
地址
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
现居
住地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
健康
状况
□健康 □残疾 □大病
上报类型
□困境 □留守
（可同时选）
疑似
残疾
□疑似视力残疾 □疑似听力残疾 □疑似言语残疾 □疑似肢体残疾
□疑似智力残疾 □疑似精神残疾
残疾
类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾
□精神残疾 □多重残疾
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
社会福利、救助、扶贫落实情况
□建档立卡贫困户 □最低生活保障 □特困供养 □临时救助
□医疗救助 □住房救助 □困难残疾人生活补助
□重度残疾人护理补助 □孤儿津贴 □其他（填写具体内容）
留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童
全国学前教育管理信息幼儿基本采集表
全国学前教育管理信息幼儿基本采集表全国学前教育管理信息系统由教育部启动，需要采集一定的幼儿信息，建立档案，生成幼儿学籍，与中小学学籍会逐步接轨。
以下是店铺为大家搜集的全国学前教育管理信息幼儿基本采集表，希望对大家有所帮助!全国学前教育管理信息幼儿基本采集表表格中以下几项信息请根据选项填写：(1)非农业户口类型：城市、县城、乡镇(2)港澳台侨外：非港澳台侨、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台湾同胞、台湾同胞亲属、华侨、侨眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他(3)健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾(4)残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾(5)是否留守儿童：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童注：请把幼儿户口本首页复印件、幼儿户口本(本人)复印件、幼儿监护人户口本复印件(爸爸或妈妈)粘贴到后面。
相关阅读：全国学前教育管理信息系统幼儿转学流程第一步：由幼儿父母或法定监护人到原就读幼儿园申请转学(特殊情况可电话口头告知，取得学籍号)。
原则上幼儿园需当天办理完成转学手续。
第二步：幼儿园检查幼儿学籍档案，①确认学籍还在本园，先至信息查询打印学籍证明，再进行离园操作，操作步骤：离园管理→正常离园→类型(转出)→保存;②已离园的幼儿开具幼儿转学证明书，打印后盖章。
将交幼儿学籍或转学证明给家长，完成转学手续。
第三步：幼儿父母或法定监护人将学籍或转学证明交到现就读园，并同时提供采集所要求的孩子所在户口本户主页、孩子户口本所在页、父亲户口本所在页、父母户口本所在页、出生证、独生证、残疾证等复印件。
第四步：现就读园进行幼儿学籍调转操作。
操作步骤：调转管理→转入申请→省内→输入学籍号→查询→转入。
(离园状态转入，在园状态不申请，家长重新办理转学程序)。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
留守儿童信息填报表
留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表学生姓名班级父亲姓名母亲姓名父母联系方式父母外出地址留守方式留守方式分为：父在外；母在外；父母在外；其他（选一项打√）留守方式描述监护人联系电话是否留守儿童（选一项打√）帮扶人姓名帮扶人单位帮扶人联系方式帮扶类型帮扶单位留守儿童信息填报表11 / 11。
全国留守儿童和困境儿童信息管理系统
全国留守儿童和困境儿童信息管理系统简介全国留守儿童和困境儿童信息管理系统是一个旨在为监护人、社工、教育机构和相关部门提供便捷管理留守儿童和困境儿童信息的系统。
该系统通过信息化手段，实现了对留守儿童和困境儿童的全面管理、服务调查、资源支持和跟踪服务的功能。
功能模块1. 信息录入模块该模块用于录入留守儿童和困境儿童的基本信息，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、监护人信息等。
监护人还可以提供孩子的身高、体重、爱好等详细信息，以便更全面地了解儿童的情况。
2. 服务调查模块该模块通过定期向留守儿童和困境儿童进行调查问卷，了解他们的生活状况、教育需求等。
通过问卷调查，可以及时发现他们的困境和心理问题，并进行相应的服务和支持。
3. 资源支持模块该模块用于管理和分配社会各方提供的资源支持，包括物质支持、教育资源、心理咨询等。
监护人和相关部门可以向系统提交资源支持申请，并通过系统进行审核和分配，确保资源得到合理利用。
4. 跟踪服务模块该模块用于对留守儿童和困境儿童的服务进行跟踪和评估。
监护人和社工可以记录儿童接受的服务内容和效果，并通过系统进行评估和反馈。
这样可以帮助监护人和服务机构了解服务的实际效果，以便进一步优化服务。
5. 报表统计模块该模块用于生成各类报表和统计数据，以便监护人、社工和相关部门进行决策和分析。
系统可以根据录入的信息和服务数据，自动生成各类报表，如留守儿童人口统计、服务效果分析等，方便了解留守儿童和困境儿童的整体状况。
系统特点1.信息共享和保护：系统通过权限管理和加密技术，确保信息的安全性和隐私性，同时实现信息的共享和交流，提高数据利用效率。
2.效率提升：系统的流程化操作和自动化功能，节省了人力和时间成本，提高了工作效率和服务质量。
3.决策支持：系统通过数据的分析和报表的生成，为决策者提供了决策支持，帮助他们制定更科学、更符合实际的决策方案。
4.服务跟踪和评估：系统的跟踪服务模块可以帮助监护人和服务机构了解服务的实际效果，并及时进行评估和调整，提供更有针对性的服务。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统录信息采集表
〇困境 、〇留守
〇疑似视力残疾、〇疑似听力残疾、〇疑似语言残疾、〇疑似肢体残疾、 〇疑似智力残疾、〇疑似精神残疾
〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、 〇多重残疾
〇一级、〇二级、〇三级、〇四级
大病病种
〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、 〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、 〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
附件：表一
姓名 民族 身份证号码
农村留守儿童和困农村户口、〇城镇户口、 〇无户口
〇男、〇女、
照片 上传
（大小1M以下，格 式为PNG/JPG)
户籍地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
现居地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
健康情况 疑似残疾 残疾类别
等级
〇健康、〇残疾、〇大病 上报类型
就学情况 其他特殊情况
〇幼儿园、〇小学、〇初中、〇高中、〇中职、〇未入园、〇辍学、〇不在学 〇轻微涉法、〇吸毒、〇酗酒、〇流浪乞讨、〇其他
社会福利、救助、 〇建档立卡贫困户、〇最低生活保障、〇特困供养、〇临时救助、〇医疗救助、 扶贫落实情况 〇住房救助、〇困难残疾人生活补助、〇重度残疾人护理补助、〇孤儿津贴、〇其他
有无发生监护 人侵害的情形
〇监护人不履行监护责任、〇遭受监护人身体暴力、〇遭受监护人精神暴力、 〇遭受监护人性侵、〇被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利、〇其他情形
全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
留守儿童统计信息表
初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中二年级 初中三年级 初中二年级 初中二年级 初中二年级 初中二年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级
姓名 陈浩然 冯雨 李继福 王建朋 李凯 李际伟 任欣欣 杨雪婷 武方俊 武琼 武劲 王加文 李根 张壮壮 程续 李正 李雪虎 李雷 李宏扬 程阔阔 华家友 张彬 武春艳 程宇 程娜娜 武驾雾 王毛毛 唐家龙 武虎 陈国宇 倪豪豪 李东东 赵刚 彭叶顺 陈海洋 徐士宝 冯振 梁强强 徐雅慧 白盼盼 王雪晴 陈沙 张甜甜 程永秀 张晓钰 闫如 李西飞 王京京 王玉玉
学籍号 3412030603210001 3412030603210004 3412030603210006 3412030603210007 3412030603210012 3412030603220009 3412030603220011 3412030603220014 3412030621410334 3412030621410335 3412030621410336 3412030621410351 3412030621410382 3412030621410384 3412030621410387 3412030621410388 3412030621410398 3412030621410407 3412030621410449 3412030621410451 3412030621410460 3412030621410473 3412030621410477 3412030621410480 3412030621410481 3412030621410483 3412030621410485 3412030621410487 3412030621410488 3412030621410491 3412030621410498 3412030621410502 3412030621410506 3412030621410519 3412030621410522 3412030621410525 3412030621410529 3412030621410531 3412030621420271 3412030621420325 3412030621420329 3412030621420330 3412030621420385 3412030621420390 3412030621420392 3412030621420395 3412030621420401 3412030621420403 3412030621420404
农村留守儿童基本信息采集表
□技能培训 □心理疏导 □生活资助 □法律援助 □法制宣传教育 □结对帮扶 □其他
发生了何种变化
□趋好 □趋坏
帮教形式
□一对一帮教 □多对一帮教
是否已经不再属于
农村留守儿童群体
□是 □否
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□高中或中专 □大专 □大专以上
对被监护人的态度
□关爱 □冷淡 □一般
父母是否均在外务工
□父母均在外务工 □父亲在外务工 □母亲在外务工
监护人主要责任
□照顾日常生活 □督促辅导学习 □负责人身安全 □进行思想品德教育□其他
父亲的文化程度
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□一年 □不固定 □不联系
多长时间没有见到在外务工的父（母）
三、心理状况
是否想念外出务工的父母
□经常想念 □有时想念 □不想念
父母外出务工对自己的影响
□很大负面影响 □对生活影响不大
□更加坚强
希年 □无所谓
有心里话最想对谁说
□父亲 □母亲 □父母之外的监护人
农村留守儿童基本信息采集表
填报单位（盖章）：
一、基本信息
姓 名
性 别
出生日期
民 族
文化程度
□未入学 □小学未毕业 □小学毕业未升学 □初中未毕业 □初中毕业未升学 □高中或中专未毕业 □高中或中专毕业未升学 □其他
健康状况
□良好 □一般 □慢性疾病 □肢体残疾
□聋、哑或视力残疾的一种 □智障或精神疾病
四、学习情况
是否在学
□是 □否
未上学或失学原因
□家庭经济困难供应不起 □家庭认为上学不重要或无用不让上学 □家庭出现变故不让上 □学习成绩差考不上 □学不进去不想上 □想早点挣钱 □被学校因为成绩差或表现不好劝退 □被学校开除 □其他原因
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
残疾类别
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾等级
□一级□二级□三级□四级
大病病种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾等级
□一级□二级□三级□四级
大病病种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他特殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□医疗救助□住房救助□困难残疾人生活补助
□重度残疾人护理补助□孤儿津贴□其他（填写具体内容）
遭受监护人侵害情形
□监护人不履行监护职责□遭受监护人身体暴力
□遭受监护人精神暴力□遭受监护人性侵
□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利□其他情形（填写具体内容）
父母基本信息
（父母基本信息需尽量填写完整）
父亲
姓名
身份证号
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
数据采集表
儿童基本信息
（标黄的为必填项）
姓名
户口性质
□农业户口□城镇户口□无户口
民族
性别
□男□女
身份
证号
（手动填写，当身份证号与低保、扶贫、残联数据库匹配时，自动导入相关信息）
出生年月
年月日
户籍
地址
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
留守儿童、流浪儿童汇总表和基础信息表(导入)
13885968920
张顶 春 张顶 春 张顶 春 张顶 春 谭龙 青 谭龙 青 谭龙 青 谭龙 青 谭龙 青 谭龙 青 谭龙 青 谭龙 青 谭龙 青 肖郡 肖郡 肖郡 肖郡 肖郡 肖郡
1.8786E+10 1.8786E+10 1.8786E+10
周欢 陈军 胡尧
浙江 福建 水城 浙江 广东 昆明 广东 福建 浙江 上海 浙江 杭州 海南 浙江 昆明 上海 浙江 重庆
18608592286 18608592286 18608592286 18608592286 18608592286 18608592286 18608592286 18608592286 18608592286 18608592286 18608592286 蔡小五 蔡霖 余祖方 孔虎 张龙 廖波 王绍兴 王显朋 张顶楼 易应龙 易应龙 易应龙 胡松 徐书海 张建勇 周开波 司马丘
易应龙 贵州省普安县三板桥镇云庄村十三内组 18208623019
15914390714
15519397169
何云
广东
15519397169
胡德林 贵州省普安县三板桥镇云庄村十三外组 15914390714
13086987768
13086987768
浙江
13086987768
徐诗耀 贵州省普安县三板桥镇云庄村九组 13086987768
13984657752
吴艳 吴艳 吴艳 吴艳 吴艳 吴艳 吴艳 吴艳 吴艳 代凤
1.3519E+10 1.3519E+10
陈勇 胡勇
福建 广东 浙江 浙江 广东 浙江 广东 广东 浙江 云南兴义 浙江 广东
13984657752
胡金丽
农村留守儿童个人信息登记表
xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。
2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。
3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。
3.6班农村留守儿童基本信息采集汇总表 年级 班
枣庄市山亭区
双山后村
经济困难
李自磊
13969489261
贫困
3.6
房庆佳
女
9
汉
37040620051007182X
小学
枣庄市山亭区
财富广场
经济困难
房利
15854696131
贫困
3.6
刘熙棕
男
9
汉
370406200801081817
小学
枣庄市山亭区
消防大队宿舍楼
经济困难
刘桢
18266244790
贫困
小学
山城善堌村
润景家园
经济困难
徐光防
15263208153
贫困
3.3
2
王朔
男
8
汉
370406200512021017
小学
山亭新城
经济困难
王利
18763238969
贫困
3
高齐蕊
女
8
汉
370406200605020187
小学
山城紫薇小区
பைடு நூலகம்柴林小区
经济困难
高长江
15866248064
贫困
4
张百惠
女
8
汉
37040620060426012X
贫困
3.6
王博
男
8
汉
370406200608061830
小学
徐庄
网通佳苑
王哲
13371139382
贫困
3.2
李思彤
女
8
汉
370481200604050026
徐庄
紫薇小区
李运伟
农村留守儿童调查表
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
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□肾病综合症□地中海贫血 □关节病（髋、膝）口
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险 给付线的疾病
其他情
况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制
戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性
质
□公办□民办
地址
帮扶建议
□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实□教育
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具Байду номын сангаас地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口
其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给
付线的疾病
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口 其他（填写具体内容）
帮扶□医疗帮扶
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
母亲
姓
名
身份证
号
联系电
话
健康状
况
□健康 □残疾 □大
病
残疾类
别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等
级
□一级□二级□三级□四级
大病病
种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病
□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）口
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给 付线的疾病
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
数据采集表
儿童基本信息
（标黄的为必填项）
姓名
户 口 性 质
□农业户口 □城镇户口
□无户口
民族
性
别
□男□女
身份
证号
（手动填写，当身份证号 与低保、扶贫、残联数据 库匹配时，自动导入相关 信息）
出 生 年 月
年月日
户籍
地址
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
□一级□二级□三级
□四级
□先天性心脏病
□脑血管病
□白血病
□慢性阻塞性肺气肿
大病
□肾病综合症
□地中海贫血
□关节病（髋、膝）
病种
□肾炎
□类风湿性关节炎
□其他一年内治疗支出超过大病保险
给付线的疾病
就学
情况
□幼儿园 □小学
园 □辍学
□不在学
□初中 □高中
□中职□未入
其他
特殊
情况
□轻微涉法□吸毒 □酗酒 □流浪乞讨□其他
现居
住地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
健康
状况
□健康 □残疾 □大
病
上报
类型
□困境□留守
（可同时选）
疑似
□疑似视力残疾□疑似听力残疾 □疑似言语残疾 口
残疾
疑似肢体残疾
□疑似智力残疾
□疑似精神残疾
残疾
类别
□视力残疾□听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 口
智力残疾
□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
（填写具体内容）
社会
□建档立卡贫困户
□最低生活保障□特困供养
福利、
□临时救助
救助、
□医疗救助
□住房救助
□困难残疾
扶贫
落实
情况
人生活补助
□重度残疾人护理补助 □孤儿津贴□其他（埴写
具体内容）
遭受 监护 人侵 害情 形
□监护人不履行监护职责□遭受监护人身
体暴力
□遭受监护人精神暴力□遭受监护人性
侵
□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利□其他情形（埴写
其他监护人信息
受委托
监护人
姓名
身份
证号
与儿童
的关系
□（外）祖父母□兄弟姐 妹
□其他诉亲属□（填写
具体内容）
联系
电话
健康情
□健康 □残疾 □大病
况
残疾类
别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等
级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病
种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病
具体内容）
父母基本信息
（父母基本信息需尽量填写完整）
父亲
姓
名
身份证
号
联系电
话
健康状
况
□健康 □残疾 □大
病
残疾类
别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等
级
□一级□二级□三级□四级
大病病
种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病
□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）口