完善知情同意书填写,防范医疗风险

完善知情同意书填写,防范医疗风险

近年来医患纠纷呈上升趋势; 部分纠纷的发生存在着医患之间沟通欠缺、患者对疾病认知的缺乏以及对诊治结果过高的期望等等。

多数患者投诉是可以通过良好的医患沟通达到互相理解的。社会各阶层对自身权益的维护有着越来越高的要求, 尤其是反映在患方和司法上对医疗卫生行业提供给对患者的知情同意权益的要求更为突出。

知情同意书的完善, 本质上有益于医院管理的规范、医患纠纷的防范, 其实质也是对医务人员利益的保护。完善知情同意的病案内容, 严格知情同意书的书写质量, 加大知情同意书缺页缺项的处理力度, 是维护医患双方权益, 减少医患纠纷发生的新举措。

一、维护医患双方权益, 减少医患纠纷发生的新举措

随着时代的发展进步,新形势下要求我们医护人员一定要高度重视与患者的沟通: 使患者更多地了解自己的病情、了解其将支付或己支付的医疗费用、了解医师做出的诊断和即将接受的治疗及其效果等全部真实情况, 乃至于让患方自己参与由医师建议的手术方式、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的决定, 让医患之间有更多更深层次的了解和理解, 从而尽可能地减少不必要的医患纠纷。

二、健全和完善知情同意病案项目和内容是规范医院管理防范医疗风险的要求

《医疗事故处理条例)( 以下简称《条例》)颁布和实施, 是适应时代发展的要求。《条例》规定: “患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。《病案书写基本规范》也要求: “尊重病人的知情权, 各种谈话记录要认真, 如实告知

患者病情、医疗措施、医疗风险等, 并记录在病历上: 严格签字或被授权人签字, 避免因部分医疗文书的书写问题而造成的医疗纠纷”。

《山东省病历书写规范》住院病历评分标准将住院病历中: 缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名、缺手术同意书或患者(近亲属)签名的病历质检定为乙级病历。因此对患者病情、治疗、危险性和预后等据实通报及知情同意书的完善与规范管理, 是卫生部、卫生厅对各级医疗单位的要求, 更是对患者权力的维护, 是建立医患沟通的桥梁, 同时, 本质上有益于医院管理的规范、医患纠纷的防范, 其实质也是对医务人员利益的保护。如何完善病案知情同意内容, 维护医患双方权益亦成为新形势下医疗实践的新课题。

三、健全和完善知情同意病案具体项目、内容及体会:

（一）术前小结术前小结是指患者手术前, 由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。对患者目前的病情、术前诊断、手术指征、术前准备、即将开展的手术名称、手术方式、手术后效果要详尽、认真告知。对术中、术后可能出现的危险及并发症要谈得深, 写得细, 考虑周全, 留有余地。有的医生为了避免病人家属害怕风险放弃治疗而病源流失或犹豫不决而错失手术良机, 避重就轻、轻描淡写地完成术前“手术并发症”的谈话和书写, 结果手术中一旦出现诸如癌肿比预料的大; 癌肿对周围组织的侵犯严重等情况, 手术大小、范围、预后等情况都会相应变化, 而家属意想不到, 难以接受, 甚至引发纠纷。完备患者及家属签名, 签名是患者及家属对此次手术具体情况及可能出现的后果等的知情认定, 但同意与否是患者及家属的权力, 同意或是不同意手术都应填写清楚, 以备万一纠纷发生, 对院方权益亦是一种保护。

（二）麻醉前小结麻醉师应在手术前一日往病房检查待手术病人, 并向病人或家属讲解麻醉方式、麻醉后效果、尤其是可能出现的麻醉意外或严重并发症, 也要谈得深, 写得细, 考虑周全, 留有余地。完备患者及家属签名。

（三）手术同意书是指手术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况, 并由患者(或其委托人、法定监护人, 法

定代理人)签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断, 手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者(或其委托人, 法定监护人、法定代理人)签名、经治医师签名等。对术中或术后可能出现的并发症、手术风险要详尽、认真告知, 语言表达中要强调患者(或家属)已知情理解, 并愿意承

担手术风险。完备患者及家属签名。

（四）待产分娩知情同意书列举产妇待产、分娩可能出现的情况和风险。告知产程中可能需要剖宫术、钳产术或会阴切开缝合术。提供胎盘由院方或是产妇及家属处理的选择方案。完备患者及家属签名。

（五）授权委托书由病人书面授权并委托其亲属作为其住院期间的全权代表, 在患者的各种检查治疗(包括手术)过程中行使知情同意权, 并代表病人签署各种知情同意书, 阐明授权委托人与被委托人的关系; 完备授权人(患者)及被授权人(亲属)签名。

（六）特殊检查(治疗)知情同意书系指在进行有创性或有较大风险的特殊检查、治疗项目前, 经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查、治疗项目的有关情况, 并由患者(或其委托人、法定监护人、法定代理人)签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者(或其委托人、法定监护人、法定代理人)的签名、经治医师签名。告知检查(治疗)项

目的名称、目的。详尽阐述该检查(治疗)可能出现的医疗意外或并发症以及一旦发生的后果。讲解医师即将进行的准备和操作。完备患者及家属同意接受检查(治疗)与否的签名。

（七）贵重药品和特殊检查及服务登记表对小包装单位超过10 元的贵重药品和单项单资检查超过2 0元的特殊检查及特护、包床、陪护等特殊服务等项目、使用目的、可能的不良反应、用药数量、项目金额等告知家属。完备患者及家属签名。

（八）危重病人通知单在患者病情危重时, 将患者目前的病情和随时可能发生的危险及时告知患者家属,使家属对患者病情的危险状况有所了解, 并使家属在心理上, 时间上有所准备, 以便家属在患者经抢救无效时能正确理解和理智面对。

(九)其它知情同意书医保不予支付的部分自费项目在使用前也必须征求病人或家属的意见, 同意签字后方能使用。肿瘤病人化疗降一肉之前, 也必须谈明化疗的指征以及化疗可能发生的各种副作用, 在告知书上请家属签字。输血或血制品, 必须同家属谈明输血的指征、输血的目的、输血的成份和输血可能发生的各种危险及并发症, 如发热反应, 过敏反应、溶血反应或血源传播性疾病等, 并存“同意施行输血治疗”单上签字。

四、病案质量检查、督促和管理知情同意病案项目和内