慢性病的综合管理-以高血压管理为例
高血压管理实施方案
高血压管理实施方案高血压是一种常见的慢性病，如果不得到及时有效的管理，会造成严重的并发症，包括心脑血管疾病等。
因此，制定一套科学有效的高血压管理实施方案至关重要。
以下是一个高血压管理实施方案的示例，包括个体化的治疗、健康教育和生活方式干预等方面。
1. 个体化治疗：a. 评估：首先，进行详细的病史记录和体格检查，包括血压测量、体重、腰围等。
同时还应该进行必要的实验室检查，如血脂、血糖、肾功能等。
b. 分类：根据血压水平的严重程度，将患者分为三类：1级高血压、2级高血压和3级高血压。
c. 治疗目标：制定明确的治疗目标，如将血压降至正常水平或降低10%的初始水平。
d. 药物治疗：根据患者的具体情况选择合适的降压药物，并进行个体化的调整和监测。
药物治疗的选择应考虑到患者的年龄、性别、合并症等因素。
2. 健康教育：a. 血压自测：教育患者如何正确测量血压，掌握测量技巧，并鼓励患者自我监测。
b. 知识普及：提供关于高血压的相关知识，包括病因、危险因素、并发症等，加强患者对高血压的认识。
c. 饮食指导：提供合理的饮食建议，如低盐饮食、低脂饮食、高纤维饮食等，以帮助控制血压。
d. 生活方式干预：向患者推荐适量的体育运动，如有氧运动、力量训练等，以增强心血管系统功能。
同时，要教育患者戒烟限酒，减少不健康的生活方式，如饮酒、吸烟等。
e. 应对压力：教育患者学习应对压力的方法，如放松训练、冥想等，以避免压力对血压的不良影响。
3. 定期随访和监测：a. 首次随访：治疗开始后的1-2周内进行首次随访，评估治疗效果和患者的耐受性，并进行相应的药物调整。
b. 定期随访：根据患者的病情和治疗效果，制定随访计划。
通常情况下，每个月进行一次随访，监测血压、药物副作用等。
c. 并发症筛查：定期进行心脑血管并发症的筛查，如心电图、超声心动图、眼底检查等，及时发现并处理并发症。
4. 持续教育和支持：a. 定期召开健康教育活动，提供新的研究进展和治疗方案。
2024年慢性病管理工作计划范例(2篇)
2024年慢性病管理工作计划范例一、背景介绍：慢性病是指病情进展较慢，持续时间较长的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
在我国，慢性病已成为重要的公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大压力。
因此，慢性病管理工作的重要性日益凸显，为了更好地管理慢性病患者，提高其生活质量，制定2024年慢性病管理工作计划是必不可少的。
二、目标与策略1. 目标：提高慢性病患者的生活质量，减轻其病痛和疾病对社会经济的负担。
2. 策略：a) 加强慢性病健康教育，提高公众的健康意识和健康素养，促进健康生活方式的形成。
b) 建立和完善慢性病管理机制，加强医疗资源的配置和患者的管理。
c) 推动医疗服务的创新，整合线上线下资源，提高医疗服务的效率和质量。
d) 加强慢性病监测与评估，及时了解慢性病的发展趋势和管理效果，为管理工作提供科学依据。
三、具体工作计划1. 加强慢性病健康教育a) 组织开展慢性病健康教育宣传活动，提高公众对慢性病的认识和防护意识。
b) 制定并发布慢性病健康教育指南，为公众提供科学、全面的健康知识和生活指南。
c) 推广健康生活方式，如合理饮食、适当运动、戒烟限酒等，帮助公众减少慢性病的发生和发展。
2. 建立和完善慢性病管理机制a) 建立全面的慢性病管理档案，包括患者的基本信息、病史、检查结果等，为医疗决策和治疗提供依据。
b) 设立慢性病管理中心，专门负责慢性病患者的管理和服务，提供个性化的健康管理方案。
c) 加强与社区卫生服务机构的合作，实行多点管理，确保慢性病患者得到及时的诊断和治疗。
3. 推动医疗服务的创新a) 建设慢性病管理信息平台，整合慢性病的相关信息和资源，为患者提供全面、连续的医疗服务。
b) 推广远程医疗服务，利用互联网技术，实现医患之间的远程咨询、监测和随访，提高医疗服务的便捷性和效率。
c) 支持和鼓励医疗机构开展慢性病管理相关科研和技术研发，推动医疗服务的不断创新和提高。
4. 加强慢性病监测与评估a) 建立慢性病监测系统，及时收集慢性病的发病情况和流行趋势，为预防和干预提供数据支持。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如公文写作、报告体会、演讲致辞、党团资料、合同协议、条据文书、诗词歌赋、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, this shop provides you with various types of classic sample essays, such as official document writing, report experience, speeches, party and group materials, contracts and agreements, articles and documents, poems and songs, teaching materials, essay collections, other sample essays, etc. Learn about the different formats and writing styles of sample essays, so stay tuned!慢性病健康管理实施方案慢性病健康管理实施方案慢性病健康管理实施方案怎么写？下面我们本店铺方案频道给大家精编的5篇关于慢性病健康管理实施方案，希望对大家有所帮助，内容仅供参考!慢性病健康管理实施方案篇1一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。
慢性病的医疗管理
慢性病的医疗管理慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
慢性病的治疗与管理需要长期的医疗干预和持续的关注，以控制疾病的进展和提高患者的生活质量。
在现代医疗体系中，慢性病的医疗管理起着至关重要的作用。
本文将从慢性病的特点、医疗管理的目标和具体措施等方面进行探讨，旨在提高对慢性病医疗管理的认识和理解。
一、慢性病的特点慢性病与急性病不同，其病程较长，常常需要进行长期治疗和康复。
慢性病的特点主要有以下几个方面：1. 持续性：慢性病持续性较强，治疗周期较长。
例如，高血压患者需要长期服药和监测血压，糖尿病患者需终身控制饮食和注射胰岛素。
2. 多发性：慢性病常常伴随多个症状或并发症，需要综合治疗。
例如，患有心脏病的患者可能同时存在高血压、血脂异常等多个问题，需要综合干预。
3. 并存性：慢性病与其他疾病之间存在一定的联系和影响，治疗需要综合考虑。
例如，糖尿病患者往往合并有心脏病、肾病等并发症，治疗时需注意综合管理。
二、慢性病医疗管理的目标慢性病医疗管理的目标是通过科学合理的医疗干预，最大限度地控制慢性病的进展，并提高患者的生活质量。
慢性病医疗管理的具体目标包括：1. 控制疾病的进展：通过规范用药、定期随访和检查，有效控制慢性病的病情稳定，避免疾病的进一步恶化。
2. 缓解症状和减轻疼痛：针对慢性病的症状，提供相应的治疗方法，缓解症状，提高患者的生活质量。
3. 延长生存时间：通过规范治疗和康复护理，延长患者的生存时间，减少慢性病对身体机能的损害。
4. 提高生活质量：通过积极的康复干预和心理支持，帮助患者重新适应社会生活，提高生活质量。
三、慢性病医疗管理的具体措施1. 个体化治疗方案：制定个体化的治疗方案，根据患者的具体情况和需求进行调整。
包括用药方案、饮食和运动指导等。
2. 定期随访和复查：通过定期随访了解病情变化，及时调整治疗方案。
同时，定期复查相关指标，如血压、血糖等，掌握患者的疾病控制情况。
高血压病人的综合管理
高血压病人的综合管理一、高血压的概述1、血压的定义：血液在人体血管中流动，对血管壁产生一定的压力，他是推动血流在血管内流动的动力，收缩压是指心脏收缩时，血液对血管内壁的压力；舒张压是指心脏舒张时，血液对血管内壁的压力。
2、高血压的定义：指以顶买血压持续升高为特性的心血管综合征。
3、高血压的分类：分为原发性高血压和继发性高血压，原发性高血压病因不明（通称为高血压），约占高血压病人的90%左右；继发性高血压是由于某些确定疾病或病因引起的血压升高，约占高血压病人的5%—10%。
高血压是最常见的慢性病之一。
截止到2014年，我国高血压病人已超过2.7亿，高血压被称为影响人类健康的“无形杀手”。
二、高血压的诊断标准1、以诊室血压测量结果为主要依据。
病人在医院或门诊由医生测得的血压值。
2、收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，3、非同日3次超标可确诊。
首次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，建议4周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可诊断。
4、血压的“两峰一谷”，研究表明，在一天中，血压会上午上升，午后下降，傍晚又上升，凌晨两到三点血压值降低最低。
5、清晨血压：清晨（6:00—10:00）是一天中血压最高和波动最大的时段，常被称为“黑色四小时”，也是卒中和心梗最高发的时段。
三、高血压病人的降压目标高血压病人的降压目标：一般高血压病人，血压降至140/90mmHg以下；如合并糖尿病或慢性肾脏病的病人可在140/90mmHg的基础上在适当降低；年龄在65—80岁的病人血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；年龄大于80岁者血压降至150/90mmHg以下，但如果是老年糖尿病或慢性肾脏病的病人要降至更低；严重的冠状动脉狭窄或更高龄老年病人，应根据个人的耐受性谨慎逐步降压。
四、高血压病人如何自测血压规范测量血压的“三要点”：安静放松、位置规范、读数准确。
慢性病管理规范
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
2020/5/11
9
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
➢ 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
➢ 高盐饮食：高血压. ➢ 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 ➢ 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
接＋间接）
14
中国居民健康现状
15
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
➢ 主要危险因素暴露水平有新的变化
感染
视网膜 病
白内障
高尿 酸血
症
胆石 症
骨质疏 松
骨关节 病
脂肪 肝
血脂 紊乱
神经病 变
糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
高血 压
代谢紊
肥胖
乱
亚健康状态
前列腺 癌
结肠癌
脑血栓
子宫 癌
乳腺癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
8
慢性非传染性疾病共同危险因 素
20
慢性病防治策略
➢ 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 ➢ 全人群干预和高危人群干预相结合 （
分层管理） ➢ 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
21
慢病管理工作计划5篇
慢病管理工作计划5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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基层慢病管理-典型案例荟萃
基层慢病管理-典型案例荟萃全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：基层慢病管理一直是国家卫生政策的重点之一，针对慢性病患者的管理工作不仅要求医护人员具备专业知识和技能，更需要全社会的关注和支持。
在基层医疗机构，慢性病患者占据了相当大的比例，他们需要持续而细致的管理，以达到病情稳定和生活质量的提高。
今天我们将结合一些典型案例，深入了解基层慢病管理的意义和方法。
一、慢性疼痛管理慢性疼痛是一种常见的慢性病，患者常常需要长期服用药物或接受物理治疗，才能得到缓解。
在基层医疗机构，有一名患有慢性腰痛的患者，他每天都需要服用止痛药才能维持生活。
通过慢病管理团队的介入，医生和护士与患者建立了有效的沟通和信任关系，对其病情进行了全面评估，并为其制定了个性化的治疗方案。
除了药物治疗外，还结合了康复训练和心理辅导，帮助患者逐渐减少对药物的依赖，提高生活质量。
二、高血压管理高血压是一种慢性疾病，如果不加以管理，容易引发心脑血管疾病，对患者的健康造成严重威胁。
在一个基层卫生院里，有一名患有高血压的中年妇女，她多年来未能有效控制血压，导致出现了眩晕、头痛等症状。
通过慢病管理团队的努力，医生制定了一套个性化的治疗方案，包括合理的药物治疗和生活方式指导。
在持续的管理下，患者的血压得到有效控制，症状得到缓解，生活质量得到提高。
三、糖尿病管理糖尿病是一种常见的慢性病，患者需要长期控制血糖水平，以防止并发症的发生。
在一个社区卫生服务中心，有一名患有糖尿病的老人，由于长期不合理的生活方式和治疗方式，导致病情一直无法得到有效控制。
慢病管理团队采取了一系列措施，包括定期的血糖监测、营养指导和运动训练等，帮助患者有效控制血糖，预防并发症。
通过持续的管理和关怀，患者逐渐适应了健康的生活方式，病情得到了明显改善。
通过以上典型案例我们可以看到，基层慢病管理的关键在于建立有效的管理团队，包括医生、护士、营养师、康复师等，共同制定个性化的治疗计划，并与患者建立良好的沟通和信任关系。
第四篇 慢病健康管理
年度评估表
1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者
（注明首次评估、根据患者提供的信息对依
从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
特别提示
★填写随访表和年度评估表前应仔
细阅读填表说明，按照说明规范填 写各项内容。 ★同时患有高血压和糖尿病时可选 用“高血压、糖尿病患者随访服务 记录表”进行随访管理。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压易患人群
• 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周 饮酒 在4次以上） ⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 。
3、健康教育 以全国高血压日为契 机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少 脂肪摄入、适量运动、心理平衡、 提高人群对高血压病的认识、控制 体重、保持健康血压，以推迟或预 防高血压病的发生。
• 高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照 高血压危险分层标准进行分级，并 进行危险分层，将其分为低危、中 危、高危和很高危4个等级。
糖尿病管理
一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸
社区慢病管理之高血压管理ppt课件
详细描述
该项目针对社区内的高血压高危人群，开展健康教育讲座、 定期监测血压和提供个性化的干预措施，显著降低了高血压 的发病率和并发症风险。
成功案例三：高血压患者家庭支持经验分享
总结词
家庭支持对于高血压患者至关重要，可提高治疗依从性和生活质量。
高血压的症状可能因人而异，常见症状包括头痛、头晕、心悸、疲劳等。然而，许 多高血压患者可能无明显症状，因此定期检测血压至关重要。
高血压的危害与并发症
阐述高血压的危害与并发症
高血压是心血管疾病的主要危险因素之一，长期高血压可导致心脏病、脑卒中、肾功能不全 等严重并发症。
高血压还可增加糖尿病、认知障碍等疾病的风险，对身体健康和生活质量产生严重影响。
03
社区高血压管理策略
高血压筛查与预防
定期开展高血压筛查活动
改善生活方式
通过免费检测血压等方式，发现潜在 的高血压患者，提高高血压的早期发 现率。
倡导健康的生活方式，如合理饮食、 适量运动、戒烟限酒等，降低高血压 的发病风险。
宣传教育
通过社区宣传、健康教育等方式，普 及高血压防治知识，提高居民对高血 压的认知和自我保健能力。
05
社区高血压管理案例分享
成功案例一：高血压患者康复故事
总结词
通过改变生活方式和坚持治疗，高血 压患者成功控制病情，重获健康。
详细描述
一位中年男性在确诊高血压后，通过 调整饮食、增加运动和按时服药，成 功将血压控制在正常范围内，并恢复 了正常的生活和工作。
成功案例二：社区高血压管理项目介绍
总结词
社区慢病管理之高血压管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
社区慢病管理(糖尿病、高血压)与用药
3 .高血压患者用药指导
4.常用联合用药的方案
高血压的危害
高血压 冠心病 肾脏疾病 脑血管疾病 大动脉及周围动脉病变
1
国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架
(ICCC)
CCM模型正式版
卫生系统 自我管理支持 卫生医疗服务组织 服务提供系统支持
社区 资源政策
临床信息支持 决策支持 关注四个要素： 患者自我管理 支持、医疗服 务提供系统支 持、决策系统 支持、与临床 信息系统支持
药师对社区患者的慢病管理工作模式
用药咨询 科普讲座（公众、社区药师、执业药师） 电视台节目 科普文章 药学知识书籍 电话、信件、电子邮件 清理家庭药箱 为革命老区服务 结合教学及人才培养，开展社区药学服务 社区药学服务科学研究
第三节
高血压病患者用药教育
CONTENT
1.中国高血压指南 2 .高血压的治疗原则
什么是慢病管理
慢性病
慢性病（NCD） WHO：以心脑血管疾 病、恶性肿瘤、COPD、 糖尿病为代表的一组疾 病、是相对于传染病和 急性疾病而提出的一组 疾病总称。 我国：是对一类起病隐 匿、病程长且迁延不愈、 缺乏明确传染性生物病 因证据、病因复杂、或 病因尚未完全确认的疾 病的概括性总称。
慢病管理
Chp2 慢病管理的意义 • 慢性非传染性疾病已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
美国 中国
＞100 万人 确诊为慢病患者 老年人占所有慢病患者数的80% 照护耗费67%的医疗 费用
已有2.6 亿经医 生明确诊断的慢 病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物心理-社会医学模式进行干预。 • 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重 的经济负担。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医 疗费用，还能提高患者的生活质量。 • 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国慢病管理，很 多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作，如针对
社区高血压综合管理XY
高血压的非药物治疗
平衡膳食
适量运动
戒烟限酒
控制体重
终身治疗（举例） 定期随访
心理平衡
预防为主
1141运动要领
1：一个基础：有氧运动是运动干预的基础
1：一个靶心率
4：四个适合 适合的运动方式、适合的运动量 适合的运动时间、适合的运动环境
1：一个根本：提高健康水平和生活质量
防治高血压的非药物措施
2 周 一次 2个月一次 6月一次 必要时
1 周 一次 至少1个月一次 3月一次 必要时
排除继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： ➢ 发病年龄小于30岁； ➢ 高血压程度严重（达3级以上）； ➢ 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发
性低血钾； ➢ 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； ➢ 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； ➢ 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、
1976-80
知晓率
51%
美国 NHANES II
1988-91
73%
中国 高血压调查
1991
中国 高血压调查
2002*
27%
30.2%
治疗率
31%
55%
12%
24.7%
控制率
10%
29%
3%
6.1%
美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿 淇等，中国高血压杂志 1995。*: 部资料。
1. 高血压病人多: 2亿人 2. 高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素 3. 高血压检查与随访监测方法简单 4. 高血压治疗证据较多 5. 高血压治疗效果好,社会、经济效益双丰收 6. 高血压容易控制 7. 高血压疗效评价方法简单 8. 病人、医生、领导、社区易见到成效
社区慢病管理对高血压控制及干预
在
社 区加 强健 康 教 育 宣传 ， 高 对 高血 压 病 的 认识 、管 理 和 控 制 ，是社 区预 防心 脑血 管疾 病 的 重要 方 法和 手 段 。 提
高血 压病 发 病率 控 制率 【 献标 识码 】Ａ 文 【 文章编 号】 １ ０ ４— ７ ８ （ Ｏ ０ ０ －０ ８ ０ Ｏ ４ ４２ １ ）３ １ － １ １ 居 民高血 压患病率 与 国内及其他大城 市相 比相 对较低 ， 患病率 为 ｌ ． １ ２ ％。高血压 的知 晓率为 ４ ％， ２ 高于全 国普查 的 ３ ％， ０ 笔者认为这些 与 社 区 日益增 多的健 康教 育 、社区卫 生服 务站慢 病管理 工作加 强 、慢 病 综合 防治 管理 力度加 大有关 。我 们在 社 区充分利 用有效 的宣传 工 具 及 良好的卫生政 策 ， 如半 月一期板报 宣传栏 ， 月进行 讲座大力开展 每 健 康宣教 ， 提高社 区居民高血 压病的知晓 率 ； 成立高血压 咨询宣教室 ， 倡 导科 学的生 活方式 ， 加强 高血压 高危人 群的监管 ； 定期社 区居 民体 检 、坚 持门诊 病人免 费测血 压制 度 ， 对高血 压患者 分级管 理 ， 建立 随 访 追踪机 制 ， 高血压病 做到早发 现 、早 诊断 、早治 疗 ， 对 截止到 ２ ０ ０８ 年 底治疗率达 到 ８ ％、控制 率达到 ８ ％， ８ ２ 明显高 于其 他市区和 国内调 查 报道 ， 在高血 压病 的群防 群治方 面起到 了 良好 的效果 。 综上所述 ， 笔者体会 到高血压 发病率增 高是一个 群体现象 ， 群体 的疾病 必须通过 群 体的方 式来防治 。控制 高血压发病 的最有效 的方法是社 区预防 ， 在 社区人群 中实施以 健康教 育为主导 ， 以高血 压防治 为重点的干 预措施 提 高人群的健康水平 ， 从而达到在一 般人群中预防高血压 的发生 ， 减轻 高危人群 的发病危险 ， 慢或阻止 高血压 患者并 发症 的发生 。通过各 减 级政府 高度重视并 建立完 善的社 区卫生防治 体系 ， 在社 区大 力开展慢 性病综 合管理 ， 强化健康 教育 ， 才是实现 高血 压病综合防 治 ， 降低高血 压 的发 病率 和死 亡 率的 有效 途 径 。 【 图分类 号 】Ｒ２ 中 ４９
2023年慢病管理工作计划
2023年慢病管理工作计划2023年慢病管理工作计划1为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定工作计划。
一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。
开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。
将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。
通过每年一次的师生体检，及时统统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。
之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。
高血压健康管理工作总结范文
高血压健康管理工作总结范文（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理老年人的慢性病糖尿病、高血压、关节炎等常见疾病管理
护理老年人的慢性病糖尿病、高血压、关节炎等常见疾病管理慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，常见的慢性病包括糖尿病、高血压、关节炎等。
随着人口老龄化的加剧，老年人患上慢性病的比例也在逐年增加。
对于护理老年人的慢性病管理，我们需要采取一系列的措施，以提高他们的生活质量和健康水平。
一、糖尿病管理1. 饮食控制：老年人的饮食应以低糖、低脂、高纤维为主，避免食用高糖、高脂肪的食物。
合理安排饮食结构，控制总热量的摄入，避免过度饮食。
2. 药物治疗：老年人患有糖尿病时，需要根据医生的建议进行药物治疗。
老年人的身体机能下降，药物代谢能力减弱，因此需要注意药物的选择和剂量的调整。
3. 定期监测血糖：老年人患有糖尿病后，需要定期监测血糖水平，以及时调整饮食和药物治疗。
同时，老年人还需要学会自我监测血糖，以便及时发现异常情况。
4. 锻炼：适量的体育锻炼对于老年人的糖尿病管理非常重要。
老年人可以选择适合自己的运动方式，如散步、太极拳等，以增强体质和控制血糖。
二、高血压管理1. 饮食控制：老年人的饮食应以低盐、低脂、高纤维为主，避免食用高盐、高脂肪的食物。
合理安排饮食结构，控制总热量的摄入，避免过度饮食。
2. 药物治疗：老年人患有高血压时，需要根据医生的建议进行药物治疗。
老年人的身体机能下降，药物代谢能力减弱，因此需要注意药物的选择和剂量的调整。
3. 定期监测血压：老年人患有高血压后，需要定期监测血压水平，以及时调整饮食和药物治疗。
同时，老年人还需要学会自我监测血压，以便及时发现异常情况。
4. 锻炼：适量的体育锻炼对于老年人的高血压管理非常重要。
老年人可以选择适合自己的运动方式，如散步、太极拳等，以增强体质和控制血压。
三、关节炎管理1. 饮食控制：老年人的饮食应以低脂、高纤维为主，避免食用高脂肪的食物。
合理安排饮食结构，控制总热量的摄入，避免过度饮食。
2. 药物治疗：老年人患有关节炎时，需要根据医生的建议进行药物治疗。
老年人的身体机能下降，药物代谢能力减弱，因此需要注意药物的选择和剂量的调整。
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度慢病工作管理制度：为了有效地预防和治疗慢性病，特制定了慢病工作管理制度。
该制度适用于所有户口在辖区居住半年以上的居民。
对于35岁及以上的首次门诊就诊者，必须预测量血压，并设专职人员负责慢性病管理工作。
根据入户门检查和门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
此外，健康档案与各全科诊室应密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，并定期进行随访管理。
针对不同人群，应定期举办慢病防治知识讲座，并开展行为危险因素干预活动。
慢性病管理工作应纳入绩效考核奖惩范围。
XXX老年保健工作制度：为了保障65岁及以上老年人的健康，特制定了XXX老年保健工作制度。
该制度应设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，并制定工作计划。
对于辖区内的老年人，应进行调查、登记和建立健康档案。
对于以社区居家养老形式为主的老年人，应进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务以及精神慰籍和舒缓治疗服务。
对于患有慢性病的老人，应进行管理，并进行饮食、运动、合理用药和合理就医指导。
对于高危老人，应进行健康指导、行为危险因素干预和规范化管理。
此外，应开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
针对老年人，应开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼以及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度：为了提高社区居民的健康知识水平，特制定了健康教育工作制度。
社区卫生服务中心（站）应明确各级各类卫生技术人员的健康教育职责，并建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，并定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
健康教育人员应做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每两个月至少更换一次。
为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
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肝、肾功能不全患 者排泄特点
用法用量
氯沙坦 口服吸收良好 33% ≥99%
3-4
6-9
肝脏代谢
口服后35%经肾排泄， 58%经粪便排泄
50100mg,qd
吸收迅速，吸收
缬沙坦 量差异大，进餐 23% 94-97% 2
9
影响不大
主要以原形排泄，70% 从粪便排出，30%从尿
排出
肝、肾功能不全患者 一般无需调整剂量
从小剂量 开始
个体化 用药
降压药物 治疗原则
优选长效 制剂
合理联合 用药
慢性病管理举例-高血压管理
能影响肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而促进肾脏排尿功 能，可显著减少水钠潴留、降低血容量。
利
利尿剂在临床上主要被用作高血压及心力衰竭、肾衰竭、肝硬化等水肿
尿
性疾病的治疗。
剂
包括氢氯噻嗪、吲达帕胺等，临床应用中需注意磺胺过敏者及重度肾功 不全患者禁用，该类药多数可引起低血钾及血尿酸升高。
国务院办公厅 印发《中国防治慢 性病中长期规划 (2017－2025)》， 进一步优化了慢性 病防治的工作政策 和环境。
第二部分 高血压的慢病管理
慢性病管理举例-高血压管理
高血压 定义
高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征， 在未使用降压药物的情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg，可诊断为高血压。
还可抑制RAAS、降低交感神经活性、减少醛固酮分泌等。是高血压、 冠心病、心力衰竭等疾病的基础治疗药物，临床应用广泛。
包括依那普利氢、贝那普利、福辛普利等，临床应用中需注意可能引起 干咳及致命性喉头水肿不良反应，还会导致高血钾，妊娠期禁用。
慢性病管理举例-高血压管理
药品名称
吸收
生物利 血浆蛋白 达峰时 半衰期 用度 结合率 间（h） （h）
qd
吲达帕胺 迅速而完全 93% 71-79%
多次给
1-2
药后作 用可维
14-18
持8周
肝内代谢
70%经尿排泄， 肾功衰竭者药代 1.25-
23%经胃肠道排 动力学参数没有 2.5mg，
泄，7%为原型 改变
qd
血 管 紧 张 素（ 转 化 酶） 抑 制 剂
ACEI
慢性病管理举例-高血压管理
抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素I转换为高收缩血管活性的血管 紧张素II；同时可抑制缓激肽的降解，维持缓激肽扩张血管的作用。
慢性病的综合管理
—以高血压管理为例
前言
慢性病是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，发病后病情即迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。 慢性病容易造成心、脑、肾等重要脏器的损害，影响患者的劳动能力和生活质量，并且医疗费用高昂，社 会和家庭的经济负担巨大。 慢性病、常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果” 的特点，慢性病的预防和治疗均需要花费大量的人力及医疗资源。
慢性病的分类
1 精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症(焦虑、抑郁、强迫)。 2 呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病。
国际疾病系统 分类法分类
3 循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管病、心梗、肺心病等。 4 内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖等。
5 消化系统疾病：慢性胃炎、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、肝硬化等。
慢性病管理举例-高血压管理
1.危急情况评估：若SBP ≥180mmHg
2.全面健康体检：1次/年，应包括常规
和（或） DBP≥110mmHg，出现意识
体格检查，并对口腔、视力、听力和运
改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等应
动功能等进行判断，计算BMI等。
紧急转诊。
高血压患者
3.询问患者疾病情况和生活方式，包
患
者
发
现
3.机会性筛查：就医、社区宣传及健康教育活动时测血压。
途
径
4.健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。
慢性病管理举例-高血压管理
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的
高
居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量
血
压
血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
主要症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等。高血压会导致多种并发 症如冠心病、心力衰竭、脑卒中、高血压脑病、肾动脉硬化、肾 小球纤维化、视网膜动脉狭窄、眼底出血等。
高血压 临床表现
慢性病管理举例-高血压管理
1.重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。
高
血
压
2.建档时筛查：辖区居民建立居民健康档案时测量血压。
6 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等。 7 恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、白血病等。
慢性病的特点
患病率高，知晓率、治疗率、控制率低。
01
对医疗卫生资源需
求度高。
05 主要 02
特点
终生性疾病，需要长 期管理。
04
03
病因、病情复杂， 治疗需个体化。
并发症的发病率、 致残率和死亡率高。
研究表明，吸烟可促进 糖尿病和高血压发生，加速疾 病进程，同时也是引发冠心病 的主要危险因素之一，更是肺 癌的重要危险因素。
慢性病的防治目标
1.通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险
总
体
因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
目
2.通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控
肝肾排泄比1:7
化致肝功不全者，药动学和 生物利用度无影响，重度肾
功不全（肌酐清除率＜ 30ml/min）患者消除缓慢、
540mg
,qd
蓄积较多，少部分可经透析
清除
赖诺普利
6-8
12
不代谢，原型经尿 排出
肝肾排泄比3:7
540mg
,qd
福辛普利
吸收迅速，不 受进食影响
36%
95%
3
12
肝肾排泄比1:1
超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI≥ 28kg/m2； 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm （2.6尺）为腹型肥胖。
5. 高血压家族史
一、二级亲属
4. 长期高盐膳食
3.长期过量饮酒
每日饮白酒≥100ml
慢性病管理举例-高血压管理
图1 高血压筛查流程图
标
制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。
慢性病的防治目标
1.到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低
因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群
规
因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖
尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。
划
2.到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，
慢性病管理举例-高血压管理
药品名称
吸收
生物利 用度
血浆蛋白结 合率
达峰时 间（h）
作用持 续时间 （h）
半衰期 （h）
代谢方式
排泄方式
肝、肾功能不全 患者排泄特点
用法用量
迅速但不完 氢氯噻嗪 全，进食能
增加吸收量
部分与血浆 蛋白结合
4
15h，肾功 6-12 受损者延
长
主要以原形经肾 排泄
12.525mg，
目标
可获得SBP下降的效果
减少钠盐摄入
食盐摄入量＜6g/d，减少隐性盐（咸菜、酱油等） 的摄入
2-8mmHg
减轻体重
BMI≤24kg/m2，腰围＜90cm（男）/85cm（女） 5-20mmHg/减重10kg
规律运动
中等强度运动，30min/次，5-7次/周
4-9mmHg
戒烟 限制饮酒 心理平衡
科学戒烟，避免被动吸烟
慢性病的管理
1997年
2003年
2017年
建立慢性病信 息监测系统模式， 通过“综合疾病监 测系统”提供了详 细的慢性病死因资 料，反映慢性病的 死亡趋势。
在全国17个地 区建立“社区慢病 综合防治示范点”， 探索当地慢病防治 策略，目前示范点 已扩大到23个省。
卫生部印发《中 国癌症预防与控制规 划纲要(2004－ 2010)》，肿瘤的防 治工作有了纲领性的 要求。
科学的慢性病管理不仅对患者的治疗具 有积极的作用，能增强患者的治疗效果，促 进患者的康复，还能够在患者治疗后，降低 并发症的发生率，减轻患者和家庭的各种负 担，提高患者的生活质量。
慢性病管理的效果评估
慢性病的管理
慢性病的早期筛查
慢性病的风险预测
慢性病的预警与综合干预
主要 内容
慢性病的危险分层
1982年
随访
、 饮酒、
用药依从性、药物不良反应等。
运动、盐摄入情况等。
慢性病管理举例-高血压管理
图2 高血压患者随访流程图
慢性病管理举例-高血压管理
高血压的 非药物治疗
健康生活六部曲
限盐减重多运动 戒烟限酒心态平
慢性病管理举例-高血压管理
内容
筛
查
初步诊断患者建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2
方
法
周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健
康管理。
慢性病管理举例-高血压管理
6. 血压高值
收缩压 130-139mmHg 和/或舒张压 85-89mmHg
1. 年龄≥55 岁
高危 人群
2.超重/肥胖和（或）腹型肥胖
慢性病的现状
我国慢性病现状： ➢2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，心脑血管病、癌症和慢性 呼吸系统疾病为主要死因。 ➢老年人是慢性病的高发人群，当前我国已经进入慢性病的高负担期，据世界银行预测，到2030年， 我国老龄化进程加快将使慢性病的疾病负担增加40%。