慢性病的综合管理-以高血压管理为例

代谢方式
排泄方式
肝、肾功能不全患者排泄 用法
特点
用量
依那普利
吸收迅速，不 受进食影响
口服吸收后可快速
1
11
而完全地水解为有 效的ACEI依那普
肝肾排泄比1:7
利拉
540mg
,qd
贝那普利
口服后至少 37%贝那普利
被吸收
95% 2-4 11
肝脏代谢
轻、中度肾功不全（肌酐清
除率30-80ml/min）及肝硬
qd
吲达帕胺 迅速而完全 93% 71-79%
多次给
1-2
药后作 用可维
14-18
持8周
肝内代谢
70%经尿排泄， 肾功衰竭者药代 1.25-
23%经胃肠道排 动力学参数没有 2.5mg，
泄，7%为原型 改变
qd
血 管 紧 张 素（ 转 化 酶） 抑 制 剂
ACEI
慢性病管理举例-高血压管理
抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素I转换为高收缩血管活性的血管 紧张素II；同时可抑制缓激肽的降解，维持缓激肽扩张血管的作用。
肝、肾功能不全患 者排泄特点
用法用量
氯沙坦 口服吸收良好 33% ≥99%
3-4
6-9
肝脏代谢
口服后35%经肾排泄， 58%经粪便排泄
50100mg,qd
吸收迅速，吸收
缬沙坦 量差异大，进餐 23% 94-97% 2
9
影响不大
主要以原形排泄，70% 从粪便排出，30%从尿
排出
肝、肾功能不全患者 一般无需调整剂量
6 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等。 7 恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、白血病等。
慢性病的特点
患病率高，知晓率、治疗率、控制率低。
01
对医疗卫生资源需
求度高。
05 主要 02
特点
终生性疾病，需要长 期管理。
04
03
病因、病情复杂， 治疗需个体化。
并发症的发病率、 致残率和死亡率高。
第一部分 慢性病的综合管理概述
慢性病的现状
全球慢性病现状： ➢慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是导致死亡和残疾的主要原因。 ➢世界卫生组织数据显示，慢性病每年使3800万人失去生命。心血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系 统疾病和糖尿病这四类疾病约占所有慢性病死亡人数的82%。 ➢如果按目前的情况继续发展，到2030年每年死于慢性病的人数将增加至5500万人。
慢性病管理举例-高血压管理
药品名称
吸收
生物利 用度
血浆蛋白结 合率
达峰时 间（h）
作用持 续时间 （h）
半衰期 （h）
代谢方式
排泄方式
肝、肾功能不全 患者排泄特点
用法用量
迅速但不完 氢氯噻嗪 全，进食能
增加吸收量
部分与血浆 蛋白结合
4
15h，肾功 6-12 受损者延
长
主要以原形经肾 排泄
12.525mg，
慢性病的管理
1997年
2003年
2017年
建立慢性病信 息监测系统模式， 通过“综合疾病监 测系统”提供了详 细的慢性病死因资 料，反映慢性病的 死亡趋势。
在全国17个地 区建立“社区慢病 综合防治示范点”， 探索当地慢病防治 策略，目前示范点 已扩大到23个省。
卫生部印发《中 国癌症预防与控制规 划纲要(2004－ 2010)》，肿瘤的防 治工作有了纲领性的 要求。
筛
查
初步诊断患者建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2
方
法
周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健
康管理。
慢性病管理举例-高血压管理
6. 血压高值
收缩压 130-139mmHg 和/或舒张压 85-89mmHg
1. 年龄≥55 岁
高危 人群
2.超重/肥胖和（或）腹型肥胖
主要症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等。高血压会导致多种并发 症如冠心病、心力衰竭、脑卒中、高血压脑病、肾动脉硬化、肾 小球纤维化、视网膜动脉狭窄、眼底出血等。
高血压 临床表现
慢性病管理举例-高血压管理
1.重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。
高
血
压
2.建档时筛查：辖区居民建立居民健康档案时测量血压。
慢性病的综合管理
—以高血压管理为例
前言
慢性病是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，发病后病情即迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。 慢性病容易造成心、脑、肾等重要脏器的损害，影响患者的劳动能力和生活质量，并且医疗费用高昂，社 会和家庭的经济负担巨大。 慢性病、常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果” 的特点，慢性病的预防和治疗均需要花费大量的人力及医疗资源。
超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI≥ 28kg/m2； 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm （2.6尺）为腹型肥胖。
5. 高血压家族史
一、二级亲属
4. 长期高盐膳食
3.长期过量饮酒
每日饮白酒≥100ml
慢性病管理举例-高血压管理
图1 高血压筛查流程图
慢性病的现状
我国慢性病现状： ➢根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年全国18岁及以上成人高血压患病 率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，率呈上升趋势，40岁及以上人群COPD患病率为9.9%。 ➢根据2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、 女性发病首位，十年来我国癌症发病率呈上升趋势。
患
者
发
现
3.机会性筛查：就医、社区宣传及健康教育活动时测血压。
途
径
4.健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。
慢性病管理举例-高血压管理
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的
高
居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量
血
压
血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
标
制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。
慢性病的防治目标
1.到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低
因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群
规
因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖
尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。
划
2.到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，
从小剂量 开始
个体化 用药
降压药物 治疗原则
优选长效 制剂
合理联合 用药
慢性病管理举例-高血压管理
能影响肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而促进肾脏排尿功 能，可显著减少水钠潴留、降低血容量。
利
利尿剂在临床上主要被用作高血压及心力衰竭、肾衰竭、肝硬化等水肿
尿
性疾病的治疗。
剂
包括氢氯噻嗪、吲达帕胺等，临床应用中需注意磺胺过敏者及重度肾功 不全患者禁用，该类药多数可引起低血钾及血尿酸升高。
肾或肝功不全患者可通过替 代途径代偿性排泄
1040mg
,qd
血 管 紧 张 素（ Ⅱ 受 体） 拮 抗 剂
ARB
慢性病管理举例-高血压管理
拮 抗 血 管 紧 张 素 Ⅱ 与 AT 1 受 体 结 合 ， 松 弛 血 管 平 滑 肌 、 对 抗 醛 固 酮 分 泌 、 减少水钠潴留、阻止生成纤维细胞增殖等发挥降压及逆转心肌肥厚作用。
随访
4.了解患者服药的情况，包括患者
括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、 饮酒、
用药依从性、药物不良反应等。
运动、盐摄入情况等。
慢性病管理举例-高血压管理
图2 高血压患者随访流程图
慢性病管理举例-高血压管理
高血压的 非药物治疗
健康生活六部曲
限盐减重多运动 戒烟限酒心态平
慢性病管理举例-高血压管理
内容
目标
可获得SBP下降的效果
减少钠盐摄入
食盐摄入量＜6g/d，减少隐Baidu Nhomakorabea盐（咸菜、酱油等） 的摄入
2-8mmHg
减轻体重
BMI≤24kg/m2，腰围＜90cm（男）/85cm（女） 5-20mmHg/减重10kg
规律运动
中等强度运动，30min/次，5-7次/周
4-9mmHg
戒烟 限制饮酒 心理平衡
科学戒烟，避免被动吸烟
研究表明，吸烟可促进 糖尿病和高血压发生，加速疾 病进程，同时也是引发冠心病 的主要危险因素之一，更是肺 癌的重要危险因素。
慢性病的防治目标
1.通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险
总
体
因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
目
2.通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控
慢性病的分类
1 精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症(焦虑、抑郁、强迫)。 2 呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病。
国际疾病系统 分类法分类
3 循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管病、心梗、肺心病等。 4 内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖等。
5 消化系统疾病：慢性胃炎、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、肝硬化等。
慢性病管理举例-高血压管理
1.危急情况评估：若SBP ≥180mmHg
2.全面健康体检：1次/年，应包括常规
和（或） DBP≥110mmHg，出现意识
体格检查，并对口腔、视力、听力和运
改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等应
动功能等进行判断，计算BMI等。
紧急转诊。
高血压患者
3.询问患者疾病情况和生活方式，包
不健康饮食
高热量、高脂肪饮食引 起肥胖、糖尿病、血脂异常。 高盐饮食引起高血压。过量饮 酒导致脂肪肝、酒精肝。常吃 腌制、油炸和烟熏食物易诱发 食道癌、胃癌。摄入脂肪过多 而纤维素不足易导致结肠癌。
慢性病的危险因素
体育锻炼少
过量使用烟草
少动是造成慢性病的重 要原因。全世界有60-85%的 成人都存在活动不够，久坐的 工作方式和懒于运动使得每年 有200万人“坐”以待毙。
国务院办公厅 印发《中国防治慢 性病中长期规划 (2017－2025)》， 进一步优化了慢性 病防治的工作政策 和环境。
第二部分 高血压的慢病管理
慢性病管理举例-高血压管理
高血压 定义
高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征， 在未使用降压药物的情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg，可诊断为高血压。
目
实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁
标
人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病
和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%，
逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾
病负担。
慢性病的管理
概念
意义
从事慢性病治疗与预防的相关人员对慢 病患者提供全面、主动、有效的管理，使慢病 患者得到更好的治疗，以促进身体康复，降低 并发症的发生率，减轻疾病对患者所造成的各 种负担，提高生活质量的一种科学管理模式。
慢性病的现状
我国慢性病现状： ➢2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，心脑血管病、癌症和慢性 呼吸系统疾病为主要死因。 ➢老年人是慢性病的高发人群，当前我国已经进入慢性病的高负担期，据世界银行预测，到2030年， 我国老龄化进程加快将使慢性病的疾病负担增加40%。
还可抑制RAAS、降低交感神经活性、减少醛固酮分泌等。是高血压、 冠心病、心力衰竭等疾病的基础治疗药物，临床应用广泛。
包括依那普利氢、贝那普利、福辛普利等，临床应用中需注意可能引起 干咳及致命性喉头水肿不良反应，还会导致高血钾，妊娠期禁用。
慢性病管理举例-高血压管理
药品名称
吸收
生物利 血浆蛋白 达峰时 半衰期 用度 结合率 间（h） （h）
科学的慢性病管理不仅对患者的治疗具 有积极的作用，能增强患者的治疗效果，促 进患者的康复，还能够在患者治疗后，降低 并发症的发生率，减轻患者和家庭的各种负 担，提高患者的生活质量。
慢性病管理的效果评估
慢性病的管理
慢性病的早期筛查
慢性病的风险预测
慢性病的预警与综合干预
主要 内容
慢性病的危险分层
1982年
白酒<50ml，葡萄酒<100ml，啤酒<250ml， 女性减半
减轻精神压力，保持心情愉悦
2-4mmHg
-
慢性病管理举例-高血压管理
利尿剂
β受体阻滞剂 05
01
药物 治疗
血管紧张素转化酶抑制剂
02
（ACEI）
04
03
钙通道阻滞剂 （CCB）
血管紧张素II受体拮抗剂 （ARB）
慢性病管理举例-高血压管理
具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，适应人群包括高血压、冠 心病、心功能不全患者。
包括氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦等，临床应用中需注意血管性水肿不 良反应，还会导致高血钾，有胚胎毒性。
慢性病管理举例-高血压管理
药品名称
吸收
生物利 血浆蛋白 达峰时间 半衰期 用度 结合率 （h） （h）
代谢方式
排泄方式
肝肾排泄比1:7
化致肝功不全者，药动学和 生物利用度无影响，重度肾
功不全（肌酐清除率＜ 30ml/min）患者消除缓慢、
540mg
,qd
蓄积较多，少部分可经透析
清除
赖诺普利
6-8
12
不代谢，原型经尿 排出
肝肾排泄比3:7
540mg
,qd
福辛普利
吸收迅速，不 受进食影响
36%
95%
3
12
肝肾排泄比1:1