油田事故案例分析概要
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7.26”触电事故案例分析
三、原因分析
1、直接原因
变电运行工曹×× 本人思想麻痹大意，违反 了《电业安全工作规程》 DL408-91中第12条、第 34条的规定，未采取保障 安全的组织措施和技术措 施，擅自打开电容器围栏 网门进行抽水作业，属严 重的违章作业行为。
7.26”触电事故案例分析
2、间接原因
案例三、安全措施不全，工作无人监护， 包工误登带电设备触电死亡
一、事故经过 1992年8月7日，阜桥油漆厂承包油田电业局 35kV西效变电站设备刷漆工作。西效变电站35kV 旁路开关停电，工作任务为253旁路开关、电流互 感器、253刀闸（旁路刀闸）刷漆。5点40分，工 作负责人李某（油田电业局修验场工人）与工作 许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未 完成工作票要求的安全措施情况下，办理了工作 许可手续。
案例二
12时，副站长刁某某等来接班，交班记录中写明 3号接地线在使用中，但这与实际情况不符； 主控制室模拟盘上101断路器在开路状态，也 与现场实际不符，交接就按记录交接。 12 时 02 分，检修试验工作结束，在工作票备注栏 中注明Ⅰ号主变压器在检修，母线检修试验 结束后，组织了验收。 12 时 20 分调度下令， 用断路器“李100”送“西母”（有操作票）， 完成后“西母”带电。
事故原因分析
案例事故原因及过程的分析 受到何种伤害－－受伤性质 什么行为导致了伤害的发生－－不安 全行为 哪些有害物质条件或有害环境导致了 伤害的发生－－不安全状态 什么物体或物质导致了伤害的发生－ －致害物 哪些物体或物质作为有害物质或有害 环境引起不安全状态发生－－起因物
案例三
间接原因：工作许可人谢某某违反工作许可
制度，未按工作票要求的安全措施（在带电 设备与停电设备间装设遮拦）便办理工作许 可手续，也没有在工作票上填写带电部位。 值班人员没有核对工作票所列人员，许可了 不是工作班成员的高某某进入变电站。
案例三、安全措施不全，工作无人监护， 外包工误登带电设备触电死亡
案例二
3）工作作风不严肃，操作检查不认真。 调度员下令用“李100”断路器送电时， 操作票的第一项就是检查设备状态，如 按操作项目认真去检查，有可能发现问 题不会导致刁某某触电，而检查流于形 式，是发生事故的重要原因。 4）事故暴露出该变电站执行规程、制度 不严肃、不认真，工作有始无终，中间 还缺少检查，本次操作属严重违章作业。
事故调查权限
国务院
省级
市级
县级
二、事故分级及报告
2、事故报告 1、事故发生后，事故单位应全力以赴做好 受伤人员的抢救工作。妥善保护事故现场 以及相关证据，任何单位和个人不得破坏 事故现场、毁灭有关证据。因抢救人员、 防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要 移动事故现场物件的，应当做出标志、绘 出现场简图并做出书面记录，妥善保存现 场重要痕迹、物证。事故现场有关人员应 立即报告基层单位负责人。
7.26”触电事故案例分析
案例二、无票证从事危险作业
1、事故经过 某年 11 月 11 日，李庄变电站Ⅰ号变压器大 修，三侧断路器断开解除备用。 11 月 12 日， 10kV 西母检修试验，并办理了工作 票。 9 时 30 分，试验人员要求拆除 3 号接 地线，合上 101 断路器及 101 西、 101 甲隔 离开关。正值班员按要求完成了上述操 作，但操作未使用操作票，只在值班记 录上做了记录。试验结束后，未拉开 101 断路器及其前后隔离开关。
三、事故原因分析
直接原因分析
1、机械、物质或环境的不安全状态 2、人的不安全行为 间接原因分析 1、技术和设计上的缺陷 2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安 全操作技术知识 3、劳动组织不合理 4、对现场工作缺乏检查或指导错误
三、事故原因分析
5、没有安全操作规程或不健全 6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故 隐患整改不力 7、其他
间接原因
作业人员安全素质、意识差，进入高压带电场 所，没有严格按照工作范围作业。
（3）管理原因
现场对相关方作业人员的安全教育、交底不足。 相关方人员高某某在没有被告知现场危险区域、 注意事项的情况下，从事作业。
检修现场安全管理存在缺陷，
谢谢
二、事故分级及报告
2、事故报告的时间 事故发生后1小时内向中油集团公司安 全主管部门报告，同时报地方政府行政 主管部门。
二、事故分级及报告 生产安全事故报告责任 事故现场人员 事故单位主要负责人 安监部门或负有安监 职责的部门 地方政府 生产安全事故报告内容 事故发生单位概况 事故发生的时间、地 点及现场情况 事故的简要经过 事故的伤亡人数及直 接经济损失 已经采取的措施 事故的补报
二、事故分级及报告
事故责任分类 (1)直接责任者:指其行为与事故的发 生有直接关系的人员。 (2)主要责任者:指对事故的发生起主 要作用的人员。 有下列情况之一时，应由肇事者或有 关人员负直接责任或主要责任: 1 ）违章指挥或违章作业、冒险作业 造成事故的; 2 ）违反安全生产责任制和操作规程， 造成伤亡事故的;
案例三
李某向已到现场的油漆工（共5人）交待 了安全注意事项和带电的部位，在交待安 全事项时，高某某（死者，不在工作票工 作班成员中）因迟到未到现场。李某交待 完工作后，不认真履行其监护职责，擅自 脱离岗位，带领两名油漆工到35kV南阳湖 线257-4刀闸和南效线258-4刀闸处违章、 无票指挥刷该两组刀闸的相色漆和支架灰 漆（257-4和258-4刀闸一侧带电）
二、 事故分级及报告
1、事故分级 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或 者直接经济损失，事故一般分为以下等级： 类 别 死 亡 （人） 重 伤 （人） 经济损失 （元） 特大事故 30以上 100以上 1亿以上 重大事故 10-29 50-99 5000万1亿 较大事故 一般事故 3-9 10-49 1000万5000万 1-2 1-9 100万1000万
案例一、“7.26”触电事故案例分 析
7.26”触电事故案例分析
源自文库
一、基本情况
事故时间：1995年7月26日13:50 事故地点：某35kV变电所电容器室
受伤害者：曹××、男、22岁
伤害情况：当场死亡
7.26”触电事故案例分析
二、事故经过 1995 年 7 月 26 日 13:50 ，曹××在值班过程中发现 变电所电容器室电缆沟内有少量积水，便手提小型水 泵进行抽水作业，在向电缆沟放置水泵时，因水泵外 壳上部与电容器 C 相熔断器端部接 近产生弧光放电， 使 曹 ×× 失 去 控 制，其头部触及 电容器电源 C 相母 线，通过身体对 地形成高压放电， 当场死亡。
油田生产安全事故案例分析
松原市志群培训学校
一、事故及相关概念
在生产过程中，事故是指造成人员死亡、伤害、 职业病、财产损失或其他损失的意外事件。
事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人的不 安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。 事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统 计中，将企业工伤事故分为20类，分别为物体打击、 车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、 火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦 斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、 中毒和窒息及其他伤害等。
设备陈旧、安全防护设施落后，没有防 止误入间隔的安全设施； 未按规定穿戴安全防护用具。
7.26”触电事故案例分析
3、管理原因 对员工的《电业安全工作规程》和各项规章制度 培训不够深入； 未制定切实可行的电缆沟排水预案。
7.26”触电事故案例分析
应汲取的教训及采取的措施
加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位 技能，强化安全意识； 制定和完善各种预案，确保有效实施； 加强对各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类 违章操作； 加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水 平。
案例二
11月13日，刁、韩两位站长议论101断路 器窥视灯缺灯泡，不知是卡口还是螺口， 说去看看。此时刁某某显然忘记了101断路 器在合闸状态，盲目进入柜内，等韩某某 到柜前时刁某某已触电烧伤，经抢救无效 死亡。
无票证从事危险作业
2、事故原因 1）刁某某违反《电业安全工作规程》 “不论高压设备带电与否，值班人员不得单 独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移开 遮栏时，必须有监护人在场……”的规定， 单独打开网门进入柜内，是发生事故的直接 原因。 2）无票操作，也未校正模拟盘，耐压试 验结束后，虽然办理了工作票终结手续，但 设备却未恢复原来状态，造成模拟板与实际 不符，是发生事故的主要原因。
案例三、安全措施不全，工作无人监护， 外包工误登带电设备触电死亡 二、事故原因 （1）直接原因 阜桥油漆厂油漆工高某某（死者），未按 工作负责人的布置进行工作，擅自转移工 作地点，超越作业范围工作，触及带电设 备。
案例三
2）间接原因：
工作负责人李某，
①未向高某某交待安全注意事项和带电部位；
②在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停 电设备间装设遮拦）的情况下办理工作许可手续； ③未履行监护人职责，对工作人员进行不间断监 护；擅自扩大工作范围且在安全距离不够的情况 下冒险指挥作业。
案例三
高某某到现场后，李某违反工作票制度，允许不 是工作班成员的高某某进入生产现场，且没有单 独向高某某交待注意事项和带电部位，就安排他 刷253-4刀闸，并告诉高某某该刀闸可以在上面先 刷相色漆，再刷下面的灰漆。6点17分，高某某 在刷完253-4刀闸相色漆后，在李某不在现场监护 的情况下，未按照李某布置刷灰漆，而误登253-1 刀闸（253-1刀闸母线侧带电）造成触电，当即死 亡。
三、原因分析
1、直接原因
变电运行工曹×× 本人思想麻痹大意，违反 了《电业安全工作规程》 DL408-91中第12条、第 34条的规定，未采取保障 安全的组织措施和技术措 施，擅自打开电容器围栏 网门进行抽水作业，属严 重的违章作业行为。
7.26”触电事故案例分析
2、间接原因
案例三、安全措施不全，工作无人监护， 包工误登带电设备触电死亡
一、事故经过 1992年8月7日，阜桥油漆厂承包油田电业局 35kV西效变电站设备刷漆工作。西效变电站35kV 旁路开关停电，工作任务为253旁路开关、电流互 感器、253刀闸（旁路刀闸）刷漆。5点40分，工 作负责人李某（油田电业局修验场工人）与工作 许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未 完成工作票要求的安全措施情况下，办理了工作 许可手续。
案例二
12时，副站长刁某某等来接班，交班记录中写明 3号接地线在使用中，但这与实际情况不符； 主控制室模拟盘上101断路器在开路状态，也 与现场实际不符，交接就按记录交接。 12 时 02 分，检修试验工作结束，在工作票备注栏 中注明Ⅰ号主变压器在检修，母线检修试验 结束后，组织了验收。 12 时 20 分调度下令， 用断路器“李100”送“西母”（有操作票）， 完成后“西母”带电。
事故原因分析
案例事故原因及过程的分析 受到何种伤害－－受伤性质 什么行为导致了伤害的发生－－不安 全行为 哪些有害物质条件或有害环境导致了 伤害的发生－－不安全状态 什么物体或物质导致了伤害的发生－ －致害物 哪些物体或物质作为有害物质或有害 环境引起不安全状态发生－－起因物
案例三
间接原因：工作许可人谢某某违反工作许可
制度，未按工作票要求的安全措施（在带电 设备与停电设备间装设遮拦）便办理工作许 可手续，也没有在工作票上填写带电部位。 值班人员没有核对工作票所列人员，许可了 不是工作班成员的高某某进入变电站。
案例三、安全措施不全，工作无人监护， 外包工误登带电设备触电死亡
案例二
3）工作作风不严肃，操作检查不认真。 调度员下令用“李100”断路器送电时， 操作票的第一项就是检查设备状态，如 按操作项目认真去检查，有可能发现问 题不会导致刁某某触电，而检查流于形 式，是发生事故的重要原因。 4）事故暴露出该变电站执行规程、制度 不严肃、不认真，工作有始无终，中间 还缺少检查，本次操作属严重违章作业。
事故调查权限
国务院
省级
市级
县级
二、事故分级及报告
2、事故报告 1、事故发生后，事故单位应全力以赴做好 受伤人员的抢救工作。妥善保护事故现场 以及相关证据，任何单位和个人不得破坏 事故现场、毁灭有关证据。因抢救人员、 防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要 移动事故现场物件的，应当做出标志、绘 出现场简图并做出书面记录，妥善保存现 场重要痕迹、物证。事故现场有关人员应 立即报告基层单位负责人。
7.26”触电事故案例分析
案例二、无票证从事危险作业
1、事故经过 某年 11 月 11 日，李庄变电站Ⅰ号变压器大 修，三侧断路器断开解除备用。 11 月 12 日， 10kV 西母检修试验，并办理了工作 票。 9 时 30 分，试验人员要求拆除 3 号接 地线，合上 101 断路器及 101 西、 101 甲隔 离开关。正值班员按要求完成了上述操 作，但操作未使用操作票，只在值班记 录上做了记录。试验结束后，未拉开 101 断路器及其前后隔离开关。
三、事故原因分析
直接原因分析
1、机械、物质或环境的不安全状态 2、人的不安全行为 间接原因分析 1、技术和设计上的缺陷 2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安 全操作技术知识 3、劳动组织不合理 4、对现场工作缺乏检查或指导错误
三、事故原因分析
5、没有安全操作规程或不健全 6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故 隐患整改不力 7、其他
间接原因
作业人员安全素质、意识差，进入高压带电场 所，没有严格按照工作范围作业。
（3）管理原因
现场对相关方作业人员的安全教育、交底不足。 相关方人员高某某在没有被告知现场危险区域、 注意事项的情况下，从事作业。
检修现场安全管理存在缺陷，
谢谢
二、事故分级及报告
2、事故报告的时间 事故发生后1小时内向中油集团公司安 全主管部门报告，同时报地方政府行政 主管部门。
二、事故分级及报告 生产安全事故报告责任 事故现场人员 事故单位主要负责人 安监部门或负有安监 职责的部门 地方政府 生产安全事故报告内容 事故发生单位概况 事故发生的时间、地 点及现场情况 事故的简要经过 事故的伤亡人数及直 接经济损失 已经采取的措施 事故的补报
二、事故分级及报告
事故责任分类 (1)直接责任者:指其行为与事故的发 生有直接关系的人员。 (2)主要责任者:指对事故的发生起主 要作用的人员。 有下列情况之一时，应由肇事者或有 关人员负直接责任或主要责任: 1 ）违章指挥或违章作业、冒险作业 造成事故的; 2 ）违反安全生产责任制和操作规程， 造成伤亡事故的;
案例三
李某向已到现场的油漆工（共5人）交待 了安全注意事项和带电的部位，在交待安 全事项时，高某某（死者，不在工作票工 作班成员中）因迟到未到现场。李某交待 完工作后，不认真履行其监护职责，擅自 脱离岗位，带领两名油漆工到35kV南阳湖 线257-4刀闸和南效线258-4刀闸处违章、 无票指挥刷该两组刀闸的相色漆和支架灰 漆（257-4和258-4刀闸一侧带电）
二、 事故分级及报告
1、事故分级 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或 者直接经济损失，事故一般分为以下等级： 类 别 死 亡 （人） 重 伤 （人） 经济损失 （元） 特大事故 30以上 100以上 1亿以上 重大事故 10-29 50-99 5000万1亿 较大事故 一般事故 3-9 10-49 1000万5000万 1-2 1-9 100万1000万
案例一、“7.26”触电事故案例分 析
7.26”触电事故案例分析
源自文库
一、基本情况
事故时间：1995年7月26日13:50 事故地点：某35kV变电所电容器室
受伤害者：曹××、男、22岁
伤害情况：当场死亡
7.26”触电事故案例分析
二、事故经过 1995 年 7 月 26 日 13:50 ，曹××在值班过程中发现 变电所电容器室电缆沟内有少量积水，便手提小型水 泵进行抽水作业，在向电缆沟放置水泵时，因水泵外 壳上部与电容器 C 相熔断器端部接 近产生弧光放电， 使 曹 ×× 失 去 控 制，其头部触及 电容器电源 C 相母 线，通过身体对 地形成高压放电， 当场死亡。
油田生产安全事故案例分析
松原市志群培训学校
一、事故及相关概念
在生产过程中，事故是指造成人员死亡、伤害、 职业病、财产损失或其他损失的意外事件。
事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人的不 安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。 事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统 计中，将企业工伤事故分为20类，分别为物体打击、 车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、 火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦 斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、 中毒和窒息及其他伤害等。
设备陈旧、安全防护设施落后，没有防 止误入间隔的安全设施； 未按规定穿戴安全防护用具。
7.26”触电事故案例分析
3、管理原因 对员工的《电业安全工作规程》和各项规章制度 培训不够深入； 未制定切实可行的电缆沟排水预案。
7.26”触电事故案例分析
应汲取的教训及采取的措施
加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位 技能，强化安全意识； 制定和完善各种预案，确保有效实施； 加强对各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类 违章操作； 加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水 平。
案例二
11月13日，刁、韩两位站长议论101断路 器窥视灯缺灯泡，不知是卡口还是螺口， 说去看看。此时刁某某显然忘记了101断路 器在合闸状态，盲目进入柜内，等韩某某 到柜前时刁某某已触电烧伤，经抢救无效 死亡。
无票证从事危险作业
2、事故原因 1）刁某某违反《电业安全工作规程》 “不论高压设备带电与否，值班人员不得单 独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移开 遮栏时，必须有监护人在场……”的规定， 单独打开网门进入柜内，是发生事故的直接 原因。 2）无票操作，也未校正模拟盘，耐压试 验结束后，虽然办理了工作票终结手续，但 设备却未恢复原来状态，造成模拟板与实际 不符，是发生事故的主要原因。
案例三、安全措施不全，工作无人监护， 外包工误登带电设备触电死亡 二、事故原因 （1）直接原因 阜桥油漆厂油漆工高某某（死者），未按 工作负责人的布置进行工作，擅自转移工 作地点，超越作业范围工作，触及带电设 备。
案例三
2）间接原因：
工作负责人李某，
①未向高某某交待安全注意事项和带电部位；
②在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停 电设备间装设遮拦）的情况下办理工作许可手续； ③未履行监护人职责，对工作人员进行不间断监 护；擅自扩大工作范围且在安全距离不够的情况 下冒险指挥作业。
案例三
高某某到现场后，李某违反工作票制度，允许不 是工作班成员的高某某进入生产现场，且没有单 独向高某某交待注意事项和带电部位，就安排他 刷253-4刀闸，并告诉高某某该刀闸可以在上面先 刷相色漆，再刷下面的灰漆。6点17分，高某某 在刷完253-4刀闸相色漆后，在李某不在现场监护 的情况下，未按照李某布置刷灰漆，而误登253-1 刀闸（253-1刀闸母线侧带电）造成触电，当即死 亡。