关节活动技术

一概述1.关节（1）概念：关节是人体运动的枢纽，人类的一切运动都是通过关节发生的，一旦关节活动发生故障，躯体的运动必然受到影响。

（2）关节活动基础全身的骨借关节相连，构成骨骼。

关节亦称骨连结，是骨与骨联系的纽带，可以分为直接连结和间接连结两种形式。

直接连结是骨与骨借致密结缔组织、软骨或骨组织紧密地连结起来，两骨之间没有关节腔。

这种关节基本上不活动或活动甚微。

根据连结两骨的组织不同又可分为纤维连结（包括韧带连结和缝两种形式）、软骨结合和骨性结合三种。

间接连结又称滑膜关节或关节，骨与骨之间没有直接的连结，活动度大且结构复杂。

（3）关节的构成1）基本构造：包括关节面、关节囊和关节腔。

2）辅助结构：有关节盘(或称关节内软骨垫)、关节盂缘、滑膜皱襞和关节韧带等。

（4）关节的类型１）根据关节的运动分不动、少动、活动三种类型。

２）根据关节运动轴心或自由度多寡分单轴、双轴、多轴关节。

（5）关节的运动１）运动轴关节运动通过关节轴线进行，由于关节在结构上不同，运动轴可以有一个、二个或三个。

根据运动轴的多少，关节运动有以下三种情况：单轴运动、双轴运动、三轴运动。

２）运动平面关节有的只能在一个平面运动，有的能在几个平面运动①矢状面：关节在矢状面的运动为伸，屈运动。

围绕冠状轴进行。

②冠状面：关节冠面的运动为内收，外展运动。

围绕矢状轴进行。

③水平面（横断面）：关节在水平面的运动为旋转运动。

围绕垂直轴进行。

3）运动方向关节的运动方向包括屈、伸、内收、外展、旋内、旋外、内翻、外翻、背屈、跖屈、环转等。

4）关节活动的类型关节活动依用力程度分为主动关节活动、主动-助力关节活动和被动关节活动三种类型①主动关节活动: 作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧为主动关节活动。

②主动-助力关节活动: 作用于关节的肌肉随意收缩，外加一定助力使关节运动所通过的运动弧为主动-助力关节活动。

③被动关节活动: 完全由外力使关节活动所通过的运动弧为被动关节活动。

5）关节的活动度和稳定性关节的功能取决于其活动度和稳定性：一般情况下，稳定性大的关节活动度小。

上肢关节有较大的活动度，而下肢关节有较大的稳定性。

（6）影响因素1）两个关节面的弧度之差2）关节囊的厚薄与松紧度3）关节韧带的强弱与多少4）关节周围肌群的强弱与伸展性5）关节盘的介入6）年龄、性别及训练水平7）生理状态二、影响关节活动的主要因素正常各关节的屈伸或旋转均有一定的角度范围，即关节活动度，各关节都有其正常活动范围，也就是关节活动度的正常值。

关节活动范围（ROM）是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角。

关节活动度的正常值根据个体、性别、年龄、职业、人种、运动史等而有所不同。

1.正常活动度的维持（1）关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性有密切的关系(2)纤维具有抗伸展性(3)疏松结缔组织可缩短和固定(4)网状纤维可收缩而致密、坚实(5)每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键2.生理因素(1)拮抗肌的肌张力(2)软组织相接触(3)关节的韧带张力(4)关节周围组织的弹性情况(5)骨组织的限制3.病理因素(1)关节周围软组织疼痛(2)关节周围软组织挛缩、粘连或痉挛(3)肌力降低(4)关节本身病变三、关节活动障碍的原因常见原因有：肢体制动、肢体失用（神经损伤、畏惧活动等）、关节内外创伤或炎症、疼痛、肌肉痉挛、软组织挛缩、肌肉无力、关节内异常、关节僵硬等。

1.制动导致关节活动受限：关节创伤的愈合过程中经常活动会产生疏松结缔组织，如果限制关节活动就会在关节囊、筋膜、肌肉、韧带等处出现疏松结缔组织的短缩，变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性，从而限制关节的活动。

研究发现，正常的关节固定4周时间就能够形成致密结缔组织。

肩关节损伤后如不固定，18天内功能可能恢复，而固定一周则需要52天才能恢复，固定两周需要121天才能恢复，固定3周需300天才能恢复。

此外，关节活动受限有时并不是关节本身的损伤，而是继发于关节周围组织的损害。

因此，利用关节活动度维持技术，防止关节挛缩要比发生挛缩后的治疗省时、省力而且简单得多，是保证运动功能的重要措施。

2.关节挛缩：是指包括关节囊、韧带等软组织在内，导致被动关节运动受限的状态。

也有人将其定义为由皮肤、肌肉、肌腱、神经等关节结构以外的软组织失去原有弹性的状态，导致关节活动范围受限。

关节挛缩可由多种原因形成。

关节挛缩可分为先天性挛缩和后天性挛缩。

由关节囊、韧带、滑膜等因炎症及损伤所形成的关节挛缩因炎症、不恰当的牵张及制动致胶原纤维缩短，逐渐丧失活动性，形成关节活动受限。

关节囊挛缩时表现为关节各个方向的运动均受限。

3.软组织性挛缩：由关节周围软组织、皮肤、皮下组织及肌腱与韧带等软组织产生的挛缩。

（1）关节周围软组织的挛缩因结缔组织中的胶原纤维缩短、排列混乱、桥联增多所致。

常形成单方向的运动受限。

（2）皮肤、皮下组织的挛缩因烧伤、烫伤、炎症后皮肤的瘢痕形成所致（3）肌腱、韧带的挛缩可因肌腱炎，滑囊炎，韧带损伤及纤维化所引起。

一类是炎症与创伤修复过程中成纤维肌细胞的增殖和收缩，因炎症和外伤所致。

另一类是因制动而没有炎症、没有成纤维肌细胞参与的胶原结构性改变所致。

4.肌源性挛缩（1）肌肉自身因素致肌源性挛缩包括外伤、炎症、变性、缺血等。

（2）肌肉以外因素致肌源性挛缩包括神经源性及肌源性1）痉挛性瘫痪致挛缩2）弛缓性瘫痪致挛缩3）力学因素形成的挛缩四、改善关节活动的技术与方法关节活动技术是指利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种因素所导致的关节功能障碍的运动治疗技术。

包括手法技术，利用设备的机械技术，利用患者自身体重、肢体位置和强制运动的训练等。

1.基本原理正常关节活动度需要关节、关节囊、韧带、肌肉等组织保持良好的弹性，使结缔组织处于一种疏松的网状状态，这需要每天多次全关节活动范围的正常活动。

一旦关节活动度障碍，尤其是因关节内外纤维组织挛缩或瘢痕粘连引起的关节活动度障碍，通常需要反复的关节活动度训练来展长短缩的关节周围软组织，恢复软组织的弹性。

2.基本原则（1）逐步、反复的原则：由于短暂的牵张只能产生弹性展长，而只有反复多次的、持续较久的牵张才能产生较多的塑性展长，因此关节活动度训练必须采用反复多次或持续一定时间的牵张方式；而且为了避免在训练过程中发生疼痛或新的软组织结构的损伤，这一训练还应循序渐进地逐步开展。

（2）安全的原则：1）训练应在患者舒适体位下进行，并尽量使所训练的肢体处于放松状态；2）训练应在无痛或轻微疼痛、患者能耐受的范围内进行，避免使用暴力，以免发生组织损伤；3）存在感觉功能障碍的患者进行关节活动度训练时，由于患者对疼痛的敏感性较差，因此应特别谨慎。

（3）顺序原则：1）数个关节活动度都需训练时，可依次从远端向近端的顺序进行逐个关节或数个关节一起的训练。

（4）综合治疗的原则：1）关节活动度训练中若配合药物和理疗等镇痛或热疗措施，可增加疗效。

（5）功能活动的原则：完成主要功能活动所要求的关节活动度如下：（6）进食：1）肩关节：屈曲5˚～45˚（总活动度40˚），外展5˚～30˚（总活动度25˚），内旋5˚～25˚（总活动度20˚）；2）肘关节：屈曲70˚～130˚（总活动度60˚）；3）前臂：旋前40˚，旋后60˚（总活动度100˚）；4）腕关节：屈曲10˚，伸展20˚（总活动度30˚），尺侧偏20˚，桡侧偏5˚（总活动度25˚）。

（7）步行：1）髋关节：屈曲30˚，后伸20˚（总活动度50˚）；2）膝关节屈曲0˚～65˚（总活动度65˚）；3）踝关节：背屈15˚，跖屈15˚（总活动度30˚）。

（8）其他日常生活活动要求膝关节和髋关节至少屈曲90˚。

3.被动关节活动度训练（1）定义:是患者完全不用力，全靠外力来完成关节活动的运动训练方法。

外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。

(2)目的:1)增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动；2)牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为主动运动做过渡性准备。

适用于肌力在3级以下患者。

(3)适应证:1)不能主动活动身体的患者2)昏迷3)麻痹4)完全卧床休息5)存在炎症反应6)主动关节活动导致疼痛7)身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部位的关节功能，并为新的活动做准备8)卧床患者避免关节挛缩、肌肉萎缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低等特殊情况。

(4)禁忌证1)各种原因所致关节不稳2)骨折未愈合又未作内固定3)骨关节肿瘤4)全身情况极差、病情不稳定等。

5)若运动破坏愈合过程、造成该部位新的损伤、导致疼痛、炎症等症状加重时，训练也应禁忌。

(5)体位1)患者处于舒适体位，同时确保患者身体处于正常的力线；2)除去影响活动的衣服、夹板等固定物。

3)治疗师选择能较好发挥自身力学作用的位置。

(6)治疗师操作1)扶握被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。

2)对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。

3)施力不要超过无痛范围的极限，平滑、有节律地重复5～10次。

4)训练时，通过该关节的肌肉不产生主动抗阻和辅助运动。

5)运动不应超过可动关节活动范围或在此其间产生疼痛。

髋关节屈曲被动活动髋关节伸展被动活动髋关节外展被动活动踝关节背屈被动活动4.关节持续性被动活动(1)定义:CPM （continuous passive motion）Salter Robert 在1970年提出并运用于临床肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐渐增加活动范围。

80年代初用于膝关节人工关节术后，以后应用渐广，主要用于防治制动引起的关节挛缩，促进关节软骨和韧带、肌腱的修复，改善局部血液、淋巴循环，促进消除肿胀、疼痛等症状。

下肢CPM治疗图示（2）生理效应1）可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复。

2）可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症。

（3）适应症：关节内手术后、骨折内固定术后、肌肉/肌腱/韧带损伤术后、关节松解术后、人工关节置换术后等。

（4）禁忌证：连续被动运动产生对应关节面有害的应力时或造成正在愈合组织过度紧张时，不宜采用。

（5）注意事项:术后伤口内如有引流管时，要注意运动时不要夹闭引流管。

手术切口如与肢体长轴正交者不宜采用。

肩袖广泛修补术后，不宜开展肘关节连续被动运动。

注意避免合并使用抗凝治疗，否则易造成血肿。

程序的设定应根据患者反应、外科手术方式或疾病的整体情况调整。

(6)操作程序:1）使用时间：可在术后即刻，甚至患者仍处于麻醉状态下进行；即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3天内开始。