2020版病历书写规范解读
2020年病历书写大体标准与病历治理制度
病历书写大体标准与病历治理制度住院病历大体要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、笔迹清楚、表达准确、语言通顺、标点正确。
二、书写病历时,除医嘱需要“取消〞及上能医师(含签名)时利用红色墨水外,住院病历书写一概利用蓝黑墨水。
3、病历书写发利用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可利用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写进程中显现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。
不得采纳刮、粘、贴、擦、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹,而使原笔迹不能识别。
五、除日常病程记录可由实习、深造医务人员或试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必需是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
不管是不是取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,不管是不是取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人材流动执业务资格。
深造医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院深造期间,除本院在经受其深造时专门机构(所深造科室、深造医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗效劳质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格,并注册记录,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、医治负有主管责任的医师。
六、上级医师修改病历时,利用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在维持原记录清楚、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时刻、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师第一次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
对病危者要随时查看患者,记录至少天天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一样患者至少5天记录一次。
20--版病历书写基本规范详解
20**版病历书写基本规范详解第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。
注：本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。
深度说明：A、医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者还包括实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员但他们在书写权限上是有严格区别的。
B、医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动医务人员个人的医疗行为即使是在其所注册的医疗机构内完成的也不是合法的医疗活动。
C、文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都归为病案病理切片、_ 线片、CT 片、 MRI 片等只能为报告单才是病历的组成部分申请单也不是病历的组成部分不在病历中保存。
在实行电子病历后病理切片图像及其他影像资料图片可成为病历的组成部分。
D、门(急)诊病历和住院病历：这是病历的基本分类。
第二条病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
注：本条说明了病历资料形成的来源。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
注：本条明确说明了对病历书写的基本要求其中规范系本次修改后新增要求。
深度说明：A、客观：就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象是病人身上所反映出来的内容。
B、真实：就是医务人员询问病史、检查及观察病人后对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现；同时强调了病历资料的原始性、不可篡改性。
C、准确：就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容并进行加工和提炼；对于查体和疾病诊断也力求准确。
D、及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。
E、完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、周全病历中的所有资料不得丢失。
2020年病历书写标准治理制度
病历书写标准治理制度一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历应当利用蓝黑墨水、门〔急〕诊病历和需复写的资料可利用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应利用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、笔迹清楚、表达准确、语句通顺、层次清楚。
表达要明确、客观，不可模糊其辞或主观推断。
书写进程中显现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采纳刮、粘、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹。
三、病历应当依照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一概用红笔，注明修改日期，并维持原记录清楚可辨。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。
五、对依照规定需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具有完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情形下，可由本院主管院长或被授权的负责人签字。
因实施珍惜性医疗方式不宜向患者说明情形的，应当将有关情形通知?知情选择书?中所确信的被告知者。
产科门诊工作制度一、科主任应增强对本科门诊的业务技术指导。
门诊医护人员应派有必然经历的医师、护士担任。
二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。
三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和善，耐心解答问题。
尽可能简化手续，方便病人。
做好门诊分诊、导诊、咨询效劳和候诊宣传治理工作。
四、对病人进展认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应按期检查门诊医疗质量。
门诊医师要采纳保证疗效、经济廉价的医治方式，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
新病历书写规范解读
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❖ 10、页码： ❖ 门（急）诊病历、住院病历。
❖ 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等 ），标注页码，排序正确。
❖ 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2... 页，病程记录第1、2......页等。
❖ 纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。
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❖ 11、知情同意书： ❖ 本人签署； ❖ 无民事能力：代理人签名； ❖ 保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；
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6、错误修改
❖ 双线划在错字上 ❖ 保留原记录清楚、可辨 ❖ 注明修改时间，修改人签名
❖ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹
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错误修改
❖ 违规不一定违法，符合规范不一定合法 ❖ 修改病历即使符合规范，只要对病程、
治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证 ❖ 违规操作≠违法行医
新病历书写规范解读
病历概念：
❖ 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。
❖ 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析 、整理形成医疗活动记录的行为。
❖ 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。
2020/病11/14”“心脏病”“冠心病”)以示区别
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发病以来一般情况
❖ 简要记录患者发病后的——
精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重
❖ 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治 疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起一段予以记录
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《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件PPT版
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）
每张PPT此区域尽量留
3. 格式规范，项目完整 • 必须按照不同文书的规定格式进行书写；
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• 同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；
• 每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有 患者姓名、病案号。
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山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
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第一部 分
“护理病历记录书写要求及格式”修订说 明
修订背景
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近10年，国家修订、颁布了多项新 的法律、法规、规范、标准，原规范 内容与现行的政策要求存在偏差，已 不能满足医院管理和临床工作要求
4. 表述准确，用词恰当
• 运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉伯数字书写； • 通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可使用外文；
• 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方 案的医疗文书中，应使用中文书写。
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求） 每张PPT此区域尽量留白，
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
《山东省病历书写与管理基本规范 （2020年版）》解读培训班标准课件PPT版
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
目 录│主要模块
一、住院病案首页填写要求及格式 二、病案病历书写质量评价标准 三、病历书写基本要求 四、处方医嘱辅助检查报告单 五、护理病历书写要求及格式 六、门(急)诊病历书写要求及格式 七、日间病历及部分专科病历书写要求 八、知情同意书书写要求解读 九、病案（病历）管理 十、病程记录书写要求及格式
2020年医院病历书写基本规范与管理制度
X X X 医院
2020 年医院管理制度汇编
病历书写基本规范与管理制度
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
新版病历书写规范及病历点评
检查检验报告记录
知情同意书
及时粘贴相关报告单，记录患者相关检查检 验结果。
记录患者或家属对诊疗措施的知情情况及签 署的意见。
03
病历点评的基本流程和标准
病历点评的目的和原则
目的
通过评估病历质量，提高医疗质量和安全水平。
原则
以《新版病历书写规范》为依据，坚持客观、科学、规范的原则，注重保护患者 隐私。
04
病历质量评估的方法与指标
病历质量评估的重要性和方法
病历质量评估的重要性
病历质量评估是医疗质量管理的核心，直 接反映了医疗质量的高低。通过对病历质 量的评估，可以发现医疗过程中的不足和 错误，为改进医疗行为提供依据。
VS
病历质量评估的方法
病历质量评估的方法包括形式审查、内容 审查和综合审查。形式审查主要对病历的 格式、完整性等进行检查；内容审查则对 诊断、治疗、护理等记录的准确性、完整 性进行评估；综合审查则通过专家评审、 同行评议等方式对病历质量进行全面评价 。
及时记录患者病情变化、会诊记录、上级医 师查房记录等。
转科及接收记录
阶段小结
记录患者转科或接收时的病情及诊疗计划。
对患者病情进行阶段性总结，提出诊疗建议 或下一步诊疗计划。
护理记录的书写要点及规范
生命体征记录
记录患者生命体征的变化趋势，如体温 、脉搏、呼吸、血压等指标。
病情观察记录
详细记录患者意识状态、排泄情况、皮 肤黏膜色泽等病情变化。
3Hale Waihona Puke 执行力度加强执法监督和检查，对违反法律法规的行为 进行严厉打击和处理，提高法律威慑力。
THANKS
谢谢您的观看
总结评价结果
根据上述评价结果，对病历质量进行总结评价， 并针对存在的问题提出改进意见和建议。
病历书写规范(2020版)
病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。
病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。
本文将重点介绍2020版病历书写规范。
一、病历书写的目的与原则1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。
2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。
二、病历书写的格式病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。
1、病历头病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。
同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。
2、病历体病历体包括以下内容：（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。
（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。
（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。
（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。
3、病历尾病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。
三、病历书写注意事项1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。
2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。
3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。
医院日间病历书写规范(2020试行版)
XXXX医院日间病历书写规范（2020试行版）根据《XX省开展三级医院日间手术试点工作方案》文件，结合医院实际，制定本规范。
第一章相关基本概念第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务模式，住院时间一般不超过48小时。
诊疗对象包括日间手术和日间非手术（如化疗）两类住院患者。
因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过72小时。
第二条日间手术是“病人在2日（48小时）内入、出院完成的手术或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。
第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于《病历书写基本规范》而制定的专用病历。
本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。
第二章日间病历书写要求第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基本规范》的相关规定：突出患者入院准入、入院／术前评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。
第五条日间诊疗实行病种准入，临床科室推行日间诊疗服务模式，必须向医务科提出申请，批准后制定相应临床路径、准入标准、随访标准等内容，符合收治范围的住院患者，书写日间病历。
第六条日间病历入出院记录书写参照（病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。
内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见his系统日间病历入出院记录模板），具体书写要求如下：（1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。
日间手术病历应包括《入院／术前评估记录单》（见his系统日间病历入院／术前评估记录单模板）；科室也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。
（2）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写《出院评估记录单》（见his系统日间病历出院评估记录单模板）。
2020年病历书写规范
• 术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱。
术前小结及术前讨论结论记录书写格式
年-月-日 时:分
术前小结及术前讨论结论记录
术前讨论由××医师（职务/职称）主持，讨论结论及术前小结记录如下：
• 书写要求及格式变动不大，主要关注 细节规定
一、主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名词或辅助检查结果 （除肿瘤放化疗、无症状体征的查体结果），体现 症状、部位、时间
二、症状一般不超3个，按照发生时间先后顺序列出，时间记录至最小 单位，时间要明确，忌用“数天”、“数小时”等
三、主诉 只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去 史写；同时若两种疾病都需要处理，两组症状要分段书写。如原有心绞 痛，本次因肺炎高热诱发心绞痛发作。主诉：高热、咳嗽3天。发作性心 前区疼痛4年，加重3天。
特殊情况下的主诉：
入院记录
入院记录
入院记录
24小时内入出院记录要求在患者出院 离开病房前完成
入院记录
病程记录
✸诊疗计划中不用再书写“以上诊疗计划在*** 医师指导下完成，需体现经治医师的临床思 维活动。
病程记录
✸会诊、输血及危急值处置后不再具体规定什 么时刻书写，但原则上仍不能超过24小时。
简要病情：
术前诊断：
手术指征：
拟试手术名称和方式：
拟施麻醉方式： 术前准备： 注意事项：
手术指征要列出进行手术的理由，不能简单把疾病 名称作为手术指征
手术者术前查看患者相关情况：
术者签名/经治医师签名
术中依手术部位的不同注意手术操作中可能出现 的损伤，术后主要记录生命体征、引流管的观察 及并发症等
医疗机构病历书写规范
4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理） 医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其 他医疗机构学习提高的人员。在进修期间，由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修 医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量 监控部门认定后的执业权限书写病历。
⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例：急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。
⑹可以合并诊断的 例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎。
断。 ⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害
最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾 病诊断。 ⑵ 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断） 外的其他诊断。
ห้องสมุดไป่ตู้
主要诊断选择原则： ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺 源性心脏病、心功能Ⅳ 级 ⑵对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院 的，到出院仍未确诊的 例：发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物
(八)严格执行《病历书写基本规范（试行）》第九 条的规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明”。
(九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理 人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按 手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后 应标明）
2020年最新医院病历书写规范
2020年最新医院病历书写规范一）病历书写者应当在病历书写或电子病历录入完成后及时签名，并注明签名时间和职务。
二）病历书写者签名应当工整、清晰、规范，不得使用代签、空签、追加签名等方式。
三）病历书写者应当对病历内容负责，不得将病历书写或电子病历录入工作委托给未经过培训和考核的人员代为完成。
四）病历书写者签名后，病历内容不得再进行修改，如需更正应当注明原因、时间、签名并经过审核确认。
第二章病历书写技巧第八条病历书写应当注意以下技巧：一）病历书写应当按照时间顺序记录，避免漏诊、误诊、重复诊疗等情况。
二）病历书写应当注重资料的完整性和准确性，避免遗漏重要信息和错误记录。
三）病历书写应当避免使用模糊、含糊、不明确的词语和语句，如“可能”、“似乎”、“好转”等。
四）病历书写应当遵循医学伦理和法律法规，不得涉及个人隐私和敏感信息。
五）病历书写应当注意语言文明，避免使用粗俗、侮辱、歧视等不当言论。
第三章病历管理第九条医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对病历书写的监督和检查，确保病历的质量和安全。
第十条医疗机构应当对病历进行妥善保管，防止病历遗失、损毁和泄露，确保病历的完整性和可追溯性。
第十一条医疗机构应当定期对病历进行归档和整理，便于医疗质量管理和科研工作的开展。
第十二条医疗机构应当建立病历查阅和使用制度，严格控制病历的查阅和使用权限，防止病历被非法查阅和使用。
第十三条医疗机构应当加强对电子病历的安全管理，建立电子病历备份和恢复机制，确保电子病历的安全性和可靠性。
医院病历书写规范为了规范医务人员的病历书写行为，保障患者的权益和医疗质量，我们制定了《病历书写基本规范（修改稿）》。
以下是该规范的主要内容：第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2020医院《病历书写规范》学习课件ppt
“科主任”栏签字者的条件
⑴科主任；⑵科主任指定的负责人
【三级查房内疗。审查新
入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗 计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解 决的问题 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量
愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血
肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
【病历首页的书写】
阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术
舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术
【三级查房内容】
2△主治医师查房
对所管病人进行系统查房，尤其对新入 院、重危、诊断未明确、分型不清、治 疗效果不好的患者进行重点查房
对出院、转院标准进行判断并及时上报 上级医师
检查下级医师病历书写质量及其他医疗 质量，及时发现问题并给予指导
检查医嘱执行情况及治疗效果
【三级查房内容】
3△住院医师查房 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等
入院记录书写要求（2）
【病历首页的书写】
输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进
行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目
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第三部分 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人 或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患 者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属 的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人 签署同意书。
八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。 九、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操
作）名称。
选自《 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发〔2001〕286号）》
住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目 。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可
以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求，并由相应医务人员手写签名。
病历书写基本规范 第一章 基本要求
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
住院病案首页填写说明
六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物 质，如：意外触电、敌敌畏自杀、机动车辆交通事故等 。不可以笼统 填写车祸、外伤、自杀等。
七、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中 还要重复填写。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医
务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写基本规范 第一章 基本要求
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。
1
病历书写基本要求
2 门（急）诊病历书写内容及要求
3
住院病历书写内容及要求
4 疾病诊断名称书写中常见的问题
第一部分 病历书写基本要求
病历书写基本规范 第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加
第二部分 门（急）诊病历 书写内容及要求
病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急） 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 敏史等项目。
1.主要诊断：指病人住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住 院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 五、出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但 功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功 能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉（切除术）。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人
住院病案首页填写说明
一、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“-”。如：非死亡病例中 尸检 □ 1.是 2.否 填写“-”。
二、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 三、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 四、 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时 完成。
病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的 记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门 （急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。
病历书写基本规范
第二章 门（急）诊病历பைடு நூலகம்写内容及要求
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗 意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名 等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。