护理查房范文模板

护理查房
日期： XXX 地点：X病区
一、内容：肺胀的护理（护士长提前选择的病例,并与病人、责任护士交流，查阅文献，收集护士工作中的问题和难点等）
主持人：护士长
二、参加人员：护士长安排各层次护士参加（N0-N3）
护士长：慢性阻塞性肺病(COPD)是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病.据世界卫生组织统计,COPD在各类致死疾病中居第6位,占呼吸系统疾病死亡总数的20%.临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现,重则危及患者生命.为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,现对1例慢性阻塞性肺病患者进行护理查房.现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况.
责任护士：入院时的病情评估（四史五方面）、治疗方案，护理问题、护理目标、护理措施，现在病情和护理问题。

三、现场评估
责任护士：床边查房，现存在护理问题，采取护理措施，健康教育，并进行沟通告知。

护士长：床边查房，对采取护理措施，健康教育进行检查
四、护士长：讨论、总结
各层次护士进行发言记录。

护士长提问：N0-N1主要是护理应知应会部分，操作要点，护理常规。

N2-N3主要是护理并发症，护理操作报警系统处理等。

五、护士长：对个案、病种常规落实进行评价，
六、护士长：持续改进，重点指导查房发现的问题，改进措施，为今后修订相关的护理常规、作业标准、操作标准。

中医护理查房格式要求一、查房必须记录的内容
查房时间：
主持人：
责任护士：
参加人员：
查房形式：
查房内容：
查房地点:
记录人：
病例资料：
1.基本资料：
2.中医诊断：
3.西医诊断：
简要病史：
护理查体：
中医辨证：
辅助检查：
治疗原则：
护理原则:
护理诊断及相关因素：
护理措施：
中医护理操作技术应用：
中医特色康复和健康指导：
本病护理进展：
讨论记录：
护理评价：
查房总结：
例：护理查房记录模板
查房时间：2020年6月6日
主持人：XXX
责任护士：XXX
参加人员：XXX
查房形式：全院护理查房
查房内容：腹痛的护理
查房地点: 多功能会议厅
记录人：XXX
病例资料：
科别：外二科住院号：32871 床号：8床姓名：XXX 性别：男年龄：37岁
诊断：中医诊断：腹痛（湿热疳结证）
西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？
简要病史：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。

急诊拟腹痛查因收入院。

入院症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。

入院时生命体征T：37.4℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。

护理查体：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。

中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。

病位在肠。

以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。

辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X109/L，中性粒细胞总数9.89 X109/L。

治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。

护理原则：1.按腹痛护理常规遵医嘱一级护理，严密观察患者腹痛变化，暂禁食禁饮。

2.遵医嘱予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。

二、护理问题及相关因素：
⒈疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关
⒉体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关
⒊生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关
⒋知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关。