肝门部胆管癌护理查房PPT
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胆管癌护理查房PPT课件
可编辑课件
指导老师:程克静
全体实习同学： 肖嫚 丽、熊露露、赵春玲、 余意、张田园、王杉杉、 朱紫义
•1
护理查房-肝门部胆管CA
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•2
病情介绍
• 姓名：邢水保 • 性别：男 • 年龄：62岁 • 床号：42 • 住院号：A123213 • 血型：A型 • 入院时间：2017年02月22日.10时12分
录 检查结果:⒈胆肠吻合术后改变，局部结构紊乱。⒉双
肾窦区斑点状稍高密度影，与前片相似。⒊左肾多发囊
肿 ⒋前列腺钙化灶 ⒌双侧胸腔及盆腔积液
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•18
病情介绍
• 2017.03.14 血液净化中心
会
患者系手术后13天，术前黄疸指数约200umol/L，术
诊
后黄疸指数持续升高，现患者一般情况尚可，昨日查 黄疸指数540umol/L，直接胆红素370umol/L。
善预后。
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•32
相关知识
2.姑息性手术 2.1左侧肝内胆管空肠吻合术 一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管，与空肠吻合。该 方法手术相对简单，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能 手术切除的肝门部胆管癌用该方法或同时加用u型管引流，通 过u管侧孔内引流，使全肝胆道起到引流减黄的作用。 2.2右侧肝内胆管空肠吻合术 近年不少学者采用右胆管-胆囊-空肠吻合术。这种内引流求不 需分离胆囊，创伤小，手术也较简单
黄疸待查肝门部胆管占位3患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术左半肝切除胆肠吻合淋巴结清扫胆囊切除术术中无意外出血出血约800ml输血800ml输血浆200ml未见明显输血副反应术后有胆肠吻合口左肝创面分别置腹腔引流管一根病人术后送去icu监护治疗身带腹腔引流管2根尿管1根及cvc
胆管癌的护理查房ppt课件
生理功能 肝胆系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能， 对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。 胆汁的生成、分泌和代谢
胆管和胆囊的生理功能
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
一、胆管癌的相关知识 二、疾病汇报 三、护理问题及目标 四、护理措施及评价
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
4、皮肤完整性受损的危险：与黄疸致使皮肤瘙痒、长期卧床有 关
（1）做好卫生宣教，剪短指甲，禁用肥皂等刺激性物品。 （2）应着柔软的全棉的衣服。 （3）保持皮肤清洁，定时翻身拍背，必要时给予床下置气垫 床。 （4）可使用炉甘石洗剂擦拭瘙痒部位。
疾病相关知识
胆管癌的定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆 总管下端的癌性病变。以50-70岁的男性多见。约50%70%的胆管癌发生在1/3段胆管，即肝门部胆管。 病因：尚不明确，但大量研究表明，可能与胆道慢性炎 症有关。近年研究提示，胆管癌的发生还与乙型肝炎、 丙型肝炎病毒有关
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
肝门胆管癌查房ppt课件
总胆红素：152.9umol/L（5.1-26）↑ 白蛋白：34.6g/L（40-55）↓ 谷丙转氨酶：46U/L（7-40）↑ 谷草转氨酶：77U/L（13-35）↑ 碱性磷酸酶：302U/L（50-135）↑ 谷氨酰转肽酶：372U/L（7-45）↑ 总胆汁酸：96.5umol/L（0-10）↑ 前白蛋白：81mg/L（200-400）↓ 胆碱酯酶：3716U/L（4300-16000）↓
✓有皮肤完整性受损危险：与黄疸所致瘙痒及长期卧床有关。 ✓活动无耐力：与营养代谢功能状态有关。
·
14
护理目标
✓患者主诉疼痛减轻。 ✓患者获得足够的营养。 ✓患者皮肤完好无破损。 ✓患者能够生活自理。 ✓患者能够理解下肢深静脉血栓的危险性，并采取措施应
对。
·
15
护理措施
疼痛
1.卧床休息，协助病人满足生活需要。 2.提供充足的休息时间便于病人舒适、睡觉和放松。 3.分散注意力如聊天听音乐，主动关心病人鼓励其表达内心感受。 4.遵医嘱应用镇痛泵。
处，并侵犯右肝管 ◆ IIIb型：肿瘤位于左右肝管汇合 处，并侵犯左肝管
·
27
Bismuth -Corlette分型：IV型
◆ IVa型：肿瘤位于左右肝管汇合处，
并侵犯双侧肝管 ◆ IVb型：肿瘤侵犯肝管汇合处，并 呈多灶分布
·
28
95%为腺癌，罕见的有鳞状上 皮癌、腺鳞癌等 病理分为
硬化型 结节型 乳头状 弥漫型
·
2
一般资料
现病史 患者一月余前始出现巩膜、小便黄染。 曾于泰州第四人民医院就诊。 于2016.10.31到我院就诊。 食欲欠佳，睡眠可，体重减轻约5kg。
既往史 既往有高血压史十年余。否认“糖尿病”、“冠心病”史。
✓有皮肤完整性受损危险：与黄疸所致瘙痒及长期卧床有关。 ✓活动无耐力：与营养代谢功能状态有关。
·
14
护理目标
✓患者主诉疼痛减轻。 ✓患者获得足够的营养。 ✓患者皮肤完好无破损。 ✓患者能够生活自理。 ✓患者能够理解下肢深静脉血栓的危险性，并采取措施应
对。
·
15
护理措施
疼痛
1.卧床休息，协助病人满足生活需要。 2.提供充足的休息时间便于病人舒适、睡觉和放松。 3.分散注意力如聊天听音乐，主动关心病人鼓励其表达内心感受。 4.遵医嘱应用镇痛泵。
处，并侵犯右肝管 ◆ IIIb型：肿瘤位于左右肝管汇合 处，并侵犯左肝管
·
27
Bismuth -Corlette分型：IV型
◆ IVa型：肿瘤位于左右肝管汇合处，
并侵犯双侧肝管 ◆ IVb型：肿瘤侵犯肝管汇合处，并 呈多灶分布
·
28
95%为腺癌，罕见的有鳞状上 皮癌、腺鳞癌等 病理分为
硬化型 结节型 乳头状 弥漫型
·
2
一般资料
现病史 患者一月余前始出现巩膜、小便黄染。 曾于泰州第四人民医院就诊。 于2016.10.31到我院就诊。 食欲欠佳，睡眠可，体重减轻约5kg。
既往史 既往有高血压史十年余。否认“糖尿病”、“冠心病”史。
【正式版】胆管癌的护理查房PPT资料
临床表現
1症状（1）黄疸：进行性加重 的黄疸，尿色变黄，大便颜色呈灰 （1）保持病室空气白新或鲜，白每日陶通土风两色次，。每次15-30分钟。
胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。
目（标3）：避机免体干获硬得、足油够腻热或量者，油（水炸电2的解）食质物和腹。各痛种营：养物表质现，营为养状上态腹改善部饱胀不适，隐痛，胀痛或绞痛， 胆道系统起于毛细可胆管向，开腰口背于十部二指放肠射乳头，。常伴全身皮肤瘙痒，恶心，消瘦乏力等症状。
一般分型：硬化型、乳头型、结节型、弥漫型
（4）鼓励患者增加食量，可少食多餐。
（（21按） ）指保癌导持患病细者室床空胞上气每新类日 鲜行，型踝每泵日、运通动风分。两次化，每程次1度5-30和分钟生。 长方式，可分为：①乳头状腺癌；
1、疼痛：与肿瘤浸润、局部压迫有关 （2）卧床期间，鼓励病人采取缓慢的重复性活动保持肌肉的张力，如
（2）胆囊改变：胆囊缩小（不可3触）及 肝大：部分病人有肝大，质硬，有触痛或者叩痛， （3）保持皮肤清洁晚，期定时病翻身人拍可背，有必要腹时水给予和床下下置肢气垫水床。肿。
辅助检查
影像学检查
目6、标有：下患肢者静能脉描血述栓可的能危实导险致验：感与室染长的检期原卧查因床并有积关极采取应对措施，感染有所控制。
（3、2）感腹染痛：：与表胆现道为感上染腹 、部引饱流胀管不上适行，感隐染痛有，关胀。痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙B超痒：，恶了心解，肿消瘤瘦的乏力位等置症，状大。小
（3）避免干硬、油腻或者油炸的食物。
护理评价：患者皮肤完好。
肝——
09月22日黄疸加重，伴恶寒发热，当地诊所静滴抗生素效果不明显，09月26日来我院就诊C，T遂,M收R住I:可院显。 示胆道梗阻的部位
肝门部胆管癌护理查房
03
评估患者心理状况：了解患者心理状
况，包括焦虑、抑郁等
04
评估患者生活质量：了解患者生活质
量，包括饮食、睡眠、活动能力等
制定护理计划
评估患者病情：了解患者病情，
A
包括症状、体征、实验室检查
等
制定护理目标：根据患者病情，
B
制定护理目标，如减轻疼痛、
改善生活质量等
制定护理措施：根据护理目标，
C
制定相应的护理措施，如药物
肝门部胆管癌护理查房
演讲人
目录
01. 肝门部胆管癌护理查房的目的 02. 肝门部胆管癌护理查房的内容 03. 肝门部胆管癌护理查房的注意事项
1
肝门部胆管癌护理查房 的目的
评估患者病情
01
了解患者病情变化：观察患者症状、
体征、实验室检查结果等
02
评估患者治疗效果：评估患者治疗效
果，包括药物治疗、手术治疗等
3
提供心理辅导：如有需要，可提供心 理辅导服务，帮助患者缓解心理压力
4
营造良好氛围：为患者提供安静、舒 适的环境，减轻心理负担
确保护理安全
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
严格遵守无菌 操作原则，防 止感染
仔细检查患者 病情，确保治 疗方案的准确 性
密切关注患者 生命体征，及 时发现异常情 况
02
年龄：患者年龄
03
性别：患者性别
04
病史：患者既往病 史
05
06
07
08
诊断：肝门部胆管 癌的诊断结果
治疗方案：患者目 前的治疗方案
护理需求：患者在 护理方面的需求
心理状况：患者的心 理状况和情绪变化
胆管癌护理查房ppt课件1
➢应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强 病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代谢的作用。 如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。 ➢应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等。 ➢宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、 肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、忌辛辣以免 影响肝脏功能，或造成胆管结石。 ➢胆管癌病人应多吃含维生素丰富的食物。维生素A和C能阻止 细胞恶变和防止扩散；维生素B能增强病人食欲；维生素E能促 进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻 油、豆类等。
一、减轻焦虑
（1）加强与病人沟通，评估焦虑的程度 （2）解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解
和合作 （3）鼓励家属及亲友对病人关心和支持 （4）尽量为病人节省费用 （5）观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助 （6）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强
战胜疾病的信心。
ppt课件
19
护理措施
二、减轻疼痛
ppt课件
27
PTCD禁忌证
与PTC相同，对碘过敏，有 严重凝血机能障碍。
严重心、肝 、肾机能衰竭和 大量腹水者。
肝内 胆管被肿瘤分隔成多腔， 不能引流整个胆管系统者。
肝功能衰竭
ppt课件
28
PTCD术优点
(1)B超定位，穿刺成功率高； (2)创伤小，患者易接受； (3)安全性大，退黄效果明显而迅速； (4)适应范围广； (5)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多， 而介入治疗有着较大的优势 。
与担心肿瘤预 后及病后家庭、 社会地位改变
有关。
营养 失调
低于机体需要 量 与肿瘤所 致的高代谢状 态、摄入减少 及吸收障碍有 关。
与肿瘤侵润、局 部压迫有关
一、减轻焦虑
（1）加强与病人沟通，评估焦虑的程度 （2）解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解
和合作 （3）鼓励家属及亲友对病人关心和支持 （4）尽量为病人节省费用 （5）观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助 （6）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强
战胜疾病的信心。
ppt课件
19
护理措施
二、减轻疼痛
ppt课件
27
PTCD禁忌证
与PTC相同，对碘过敏，有 严重凝血机能障碍。
严重心、肝 、肾机能衰竭和 大量腹水者。
肝内 胆管被肿瘤分隔成多腔， 不能引流整个胆管系统者。
肝功能衰竭
ppt课件
28
PTCD术优点
(1)B超定位，穿刺成功率高； (2)创伤小，患者易接受； (3)安全性大，退黄效果明显而迅速； (4)适应范围广； (5)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多， 而介入治疗有着较大的优势 。
与担心肿瘤预 后及病后家庭、 社会地位改变
有关。
营养 失调
低于机体需要 量 与肿瘤所 致的高代谢状 态、摄入减少 及吸收障碍有 关。
与肿瘤侵润、局 部压迫有关
肝门部胆管癌护理查房PPT
护理措施
术前护理
术后护理
出院指导
术前护理措施
术前 常规
营养 术前
减轻
支持 护理
焦虑
阻塞性 黄疸
1. 减轻焦虑
患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的 手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。 得悉自己患癌症后常常更为沮丧。
（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的 感受，让病人产生信赖感。
肝功能衰竭
➢积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害 的药物。
➢术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、 发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰 竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。
➢若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝 功能衰竭的可能。
➢
感染
➢体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防 止腹腔内渗液积于膈下发生感染。
3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结 石形成。
饮食指导
饮食指导
4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增 加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择 的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。
5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维 生素C和 B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。
3. 梗阻性黄疸
皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪 短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用 肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加 重，可用炉甘石洗剂外涂。
术后护理
1．观察黄疸消退情况及肝功能 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸
可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的 颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、 消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。
护理查房肝门部胆管【共51张PPT】
心血管内科
病情:现患者心跳180~200次波动，血压107/54mmHg，脉氧97％，心电图:
快心室率房颤，186次/分。
• 重症医学科
会
患者突然出现快房颤，180饱和85％，吸氧8L/min后升至
记
96%
录 • 会诊意见:⒈动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素
高危跌倒（坠床）护理评估
日期
总分
日期
3.9 （09： 00）
3.12
3.15
3.15
（09：00）（10：50）（17：
00）
3.18 （10： 00）
3.21 （09： 00）
3.24 （09： 00）
3
3
2
3
3
3
3
2.24
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
（14：30）（20：00） （15：00） （09：00）（09：00）（08：00） （15：00）
入院时间： 年02月22日.
30 16:00皮肤完整
2. NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率
记 P6：睡眠形态紊乱:与术后疼痛有关3.
2 15:00患者减轻对术后恢复的担心
4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。
录 (3)在组织学上分为六型:
临 胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸 P3:睡眠形态紊乱:与胆汁淤积性黄疸所导致的皮肤瘙痒有关 2.
2 14;00 I1通气后给予清淡易消化流质饮食 I2遵医嘱定时监测血清白蛋白，及时补充白蛋白
床 I3为患者创造良好的进食环境
肝门胆管癌护理查房演示文稿【共36张PPT】
• （1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受， 让病人产生信赖感。
• （2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人 积极配合检查、手术及护理。
• （3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强 战胜疾病的信心。
• 2. 缓解疼痛
• （1）卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注 意力等。
• 诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总 管下段结石可能性大，建议MRCP。
• MRI（ -7-20） • 肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结节灶
动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。
• 诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张
专科检查
神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，
表情自如，发育正常，自主体位，应答流 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。
• 麻醉方法：全麻麻醉 • 术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧
PTCD
• 术前诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
氧
胆道Stent植入术
• 术前诊断：胆管MT • 术中诊断：胆管MT • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
• （2）必要时遵医嘱应用止痛药物。
• 3. 营养支持
• （1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。
• （2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时 有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素
• （3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予 肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其 他治疗的耐受性，促进康复。
• （2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人 积极配合检查、手术及护理。
• （3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强 战胜疾病的信心。
• 2. 缓解疼痛
• （1）卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注 意力等。
• 诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总 管下段结石可能性大，建议MRCP。
• MRI（ -7-20） • 肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结节灶
动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。
• 诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张
专科检查
神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，
表情自如，发育正常，自主体位，应答流 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。
• 麻醉方法：全麻麻醉 • 术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧
PTCD
• 术前诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
氧
胆道Stent植入术
• 术前诊断：胆管MT • 术中诊断：胆管MT • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
• （2）必要时遵医嘱应用止痛药物。
• 3. 营养支持
• （1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。
• （2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时 有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素
• （3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予 肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其 他治疗的耐受性，促进康复。
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7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。 8、拔管记录：
3月18日09：30拔除尿管 3月20日10：00拔除CVC 3月29日08: 48拔除右侧腹腔引流管 9、输血记录： 3月8日输血浆200ml 3月10日输血浆200ml 3月11日输悬浮红细胞400ml 3月输血浆200ml 3月20日输血浆400ml并可下床活动
高危跌倒（坠床）护理评估
日期
3.9
3.12
3.15
3.15
3.18
3.21
3.24
（09：00） （09：00） （10：50） （17：00）（10：00） （09：00）（09：00）
总分 3
3
2
3
3
3
3
日期
2.24
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
（14：30）（20：00） （15：00） （09：00）（09：00）（08：00） （15：00）
会
患者突然出现快房颤，180~200次/分，肺部有啰音，
诊
痰多，色墨绿色，血氧饱和度85％，吸氧8L/min后升
（*109/
L
总胆红 452.98 438.73 498.04 542.65 640.95 581.35 593.44 486.91 425.
素
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
50↑
（μmol
/L
血红蛋 84↓ 73↓ 68↓ 98↓ 103↓ 87↓ 78↓ 69↓ 73↓ 白
（g/L）
VTE评分 2.24 14:30 2分----3.2 15:00 6分
24
29
31
ADL护理评估
日期
2.24 （14：30）
3.1 （20：00）
3.13 （09：00）
3.22 （08：00）
总分
100
20
45
80
2017.02.28 呼吸内科（一）
会 病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶； 诊 双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。 记 录 会诊意见:痰培养→检查结果2017.03.18 多重耐药菌，
随访。
2017.03.03 20:42 心血管内科 病情:现患者心跳180~200次波动，血压107/54mmHg， 血氧饱和度97％，心电图: 快心室率房颤，186次/分。
• 会诊意见:1.急诊八项，心肌酶谱，
会
CT
诊
2. NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率
记
录
• 2017.03.03 22:09 重症医学科
•既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除 术二十余年，行疝气手术2年余。
1、患者于2月22日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余” 而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤 粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿 性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见 胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反 跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩 痛，肠鸣音不亢。
• 入院时体格检查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg
• 入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院 • 入院诊断：黄疸待查 肝门部胆管占位
病史回顾
•主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。
•现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便 白陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩 张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中， 患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体 重略有减轻。
2、入院时间：2017.2.22 转科时间：2017.2.23
入院科室：胃肠三 转入科室：肝胆二
入院诊断：黄疸待查 转科诊断：黄疸待查、肝门部胆 管占位
3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左 半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无 意外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml， 未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面 分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗 （身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。
总分 0
0
3
3
2
2
3
高危压疮护理评估
日期 总分
3.1
3.2
3.2
3.4
3.4
3.6
3.6
（20：00） （14：00） （14：50） （09：00）（09：30） （08：00）（15：00）
17
21
21
19
19
19
19
日期 总分
3.13
3.15
3.24
（09：00） （10：00） （10：00）
4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗 出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。
5、3月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医 嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分。 3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色共 930ml。
6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急 查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予 NS10ml+西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常， 后患者心率降至120次/分，同时ICU会诊。
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肝门部胆管癌护理查房
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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主要内容
•病情介绍 •床边查体 •相关知识 •护理诊断 •护理措施 •健康教育
• 姓名：邢水保 • 性别：男 • 年龄：62岁 • 床号：42 • 住院号：A123213 • 血型：A型 • 入院时间：2017年02月22日.10时12分
阳性体征
3.7
3.9
3.11 3.13 3.15 3.18 3.20 3.23 3.28
白蛋白 25.6↓ 25.9↓ 27.0↓ 32.8↓ 35.4↓ 26.7↓ 26.7↓ 29.7↓ 24.3
（g/L
↓
白细胞 15.0↑ 14.6↑ 7.7
16.3↑ 18.6↑ 14.6↑ 8.9
5.8
5.8
鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+ 7~10天后复查胸部
CT
2017.03.02 18:38 心血管内科 患者于术后从ICU转
会 出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速 诊 血常规WBC22.3×109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查 记 体神清，精神一般，双肺呼吸增粗。 录 •会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。