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肺栓塞病例分析26964

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肺栓塞病例分析

肺栓塞病例分析

2020-12-08
肺栓塞病例分析（新课件）
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该病例看似简单，但有几个治疗细节的变化是对传统抗凝策略的巨大挑战：
（1）蛋白C，蛋白S，抗凝血酶（AT-III）的缺乏国人易栓症最常见的表现， 这些缺陷的发生我们首先会考虑到和肺栓塞的发生相关，殊不知，低分子肝 素和普通肝素是通过抗凝血酶起作用，抗凝血酶缺陷时肝素抗凝效果大打折 扣，这便是本患者抗凝效果不佳的重要原因，更换治疗方案是在必然。
（2）患者属于中高危肺栓塞，在肝素一类药物不能选择的情况下，直接选 择新型口服抗凝药物潜在有很多风险，包括抗凝效果难以预测和出血风险， 故经过权衡后选择尿激酶溶栓治疗，溶栓后症状显著改善。
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Dr.Feng
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CTPA
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CTPA
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肺栓塞病例分析（新课件）
7ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗与病情变化：
•入院后考虑急性肺栓塞（中危）诊断明确。予氧疗（文丘里面罩50%）， 应用依诺肝素8000iu（患者体重82Kg）q12h抗凝治疗，头孢西丁、阿 奇霉素抗感染治疗，患者自觉胸闷气促症状缓解不明显。
•b. 病情重，需要溶栓；
•c. 合并其他临床问题；
•d. 其他？还会有什么？
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肺栓塞病例分析（新课件）
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治疗与病情变化：
• 考虑患者新发血栓形成，血栓负荷较重，予以尿激酶150万iu 溶栓治疗。

肺栓塞个案分析【50页】

肺栓塞个案分析【50页】
发生晕厥，随行人员表述患者约2分钟转醒无其他伴随 症状，来院就诊。 • 入院查体：神清语利，双瞳孔等大等圆，对光反射存在， 左：右3:3mm，呼吸促，双肺呼吸音清，腹部查体（-）。 • T36.8℃；HR122次/分；Resp27次/分；BP141/90mmHg； SPO290% • 初步诊断：晕厥待查
脑源性晕厥
短暂性脑 缺血发作
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
单纯性晕厥
体位性低血压
其他：如剧烈疼痛
血管舒 缩障碍
颈动脉窦综合征
咳嗽性晕厥
排尿性晕厥
参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
重度贫血
低血糖 综合征
血液成 分异常
换气过度 综合征
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
循环系统 • 心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休 克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音 （P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
其他
• 可伴发热，多为低热，少数患有38℃以上的发热
参考：人民卫生出版社第8版《内科学》
病例分析（疑诊）—临床表现
急性肺血栓栓塞症的临床表现
患者入院症状、体征回顾 呼吸困难、气促 晕厥 心率122次/分
131
血小板（10^9/L）
211
正常值 4--10 4-5.5
120-160 125-350
病例分析（疑诊）—辅助检查
1小时后生化全项结果回报：
项目
钾（mmol/L） 尿酸（umol/L） 谷草转氨酶(U/L) 肌酸激酶CK(U/L) 肌酸激酶同功酶(U/L) 血糖(mmol/L)
异常数值
3.32 387↑ 41↑

肺栓塞病例讨论总结

肺栓塞病例讨论总结

肺栓塞病例讨论总结
肺栓塞(pneumonia)是一种常见的疾病,其基本症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽。

通常情况下,肺栓塞是由血栓阻塞肺部血管导致的,但也可以是由其他疾病引起的,如肺炎、肺癌等。

以下是肺栓塞病例讨论的总结:
1. 病历摘要
患者,女性,70岁。

主诉呼吸困难和胸痛2周。

无其他明显病史和体征。

否认吸烟史和其他疾病。

经过体格检查和影像学检查,诊断为肺栓塞。

2. 病因分析
肺栓塞的常见病因包括高凝状态、吸烟、疾病和手术等。

高凝状态可能是由于体内桥蛋白 2 过多导致的,吸烟可以导致血管内皮受
损和血栓的形成,疾病如肺炎和肺癌也会导致血栓的形成。

手术也可能导致血栓的形成。

3. 诊断及治疗
肺栓塞的诊断需要通过影像学检查,如肺部CT或PET-CT等,以及临床表现,如呼吸困难和胸痛等。

治疗通常包括抗凝、溶栓和替代治疗等。

抗凝治疗可以通过使用肝素、华法林等人凝血活酶替代治疗。

溶栓治疗可以通过使用阿司匹林、替硝唑等药物。

替代治疗可以通过使用肺动脉瓣抗凝血酶替代治疗。

4. 预防
肺栓塞的预防需要通过戒烟、控制高凝状态、积极进行体育锻炼、
避免手术等方式。

肺栓塞是一种严重的疾病,但通过正确的诊断和治疗,可以得到良好的治疗效果。

诊断过程中需要综合考虑临床表现和影像学检查,同时需要注意排除其他疾病引起的可能。

肺栓塞病例分析护理课件

肺栓塞病例分析护理课件
氧疗和心电监护。
治疗过程
治疗期间，密切监测患者 的生命体征和病情变化，
及时调整治疗方案。
治疗结果
经过积极治疗，患者的病 情得到有效控制，症状明
显缓解。
病例预后与随访
预后情况
肺栓塞的预后与治疗时机、病因、病情严重程度等因素有关。该患者经过及时治 疗，预后良好。
随访建议
出院后，定期进行复查，监测病情变化，调整治疗方案。同时，加强预防措施， 避免长时间卧床等诱发因素。
运动康复指导
根据患者情况制定个体化运动康复计划， 逐步增加活动量，促进血液循环。
饮食护理
指导患者合理饮食，多摄入富含膳食纤维 的食物，保持大便通畅。
预防并发症
注意预防下肢深静脉血栓形成、肺动脉高 压等并发症的发生。
定期复查
定期进行心电图、超声心动图等检查，评 估患者情况。
出院指导与随访
生活指导
指导患者保持良好的生活 习惯，避免久坐久站，适 当运动。
03
肺栓塞护理
急性期护理
密切监测生命体征
包括心率、呼吸、血压、血氧饱和度等指 标，以及时发现病情变化。
保持呼吸道通畅
协助患者取半卧位，给予吸氧，保持呼吸 道通畅。
用药护理
遵医嘱给予抗凝、溶栓药物治疗，观察药 物疗效及不良反应。
心理护理
关注患者情绪变化，给予心理支持，减轻 焦虑和恐惧。
稳定期护理
肺栓塞的成因与分类
成因
下肢深静脉血栓形成、长期卧床、肿 瘤、妊娠和分娩等。
分类
按栓子大小可分为肺血栓栓塞症、脂 肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞 等。
肺栓塞的症状与体征
症状
呼吸困难、胸痛、咯血等。
体征
呼吸急促、发绀、肺部湿啰音等。

肺栓塞的临床病例分析及治疗策略

肺栓塞的临床病例分析及治疗策略

肺栓塞的临床病例分析及治疗策略肺栓塞（pulmonary embolism，PE）指的是血栓或其他物质携带并堵塞肺动脉或其分支的疾病。

它是一种严重的心血管疾病，可能导致病情严重甚至危及生命。

本文将通过一个病例的分析，探讨肺栓塞的临床特点和治疗策略。

病例介绍：患者是一名45岁的女性，原本身体健康，无高血压、糖尿病等基础疾病。

最近患者突然出现呼吸急促、胸闷、咳嗽、咳血等症状，伴有严重的乏力感。

她立即就医，并接受了相应的检查。

临床病例分析：1. 病史询问：医生首先向患者询问病史，尤其是是否曾长时间坐卧不动、近期有无手术、骨折等。

这些情况可能增加患者发生静脉血栓形成的风险。

根据患者的回答，她最近曾长时间乘坐飞机，这增加了她患肺栓塞的风险。

2. 体格检查：医生进行了患者的体格检查，发现她的心率加快，呼吸急促，血压升高。

医生还通过听诊发现患者的肺部有异常呼吸音。

这些都是肺栓塞的常见体征。

3. 辅助检查：a. 血液检查：患者进行了血液检查，发现D-二聚体（D-dimer）水平升高，这可能是由于血栓的形成。

b. 影像学检查：患者接受了肺部CT扫描，揭示了肺栓塞的存在。

通过CT影像，医生还可以确定血栓的部位、大小及数量。

治疗策略：针对肺栓塞患者的不同情况，治疗策略可能会有所不同。

根据患者的病情严重程度和诊断结果，医生可以考虑以下治疗方法：1. 抗凝治疗：对于符合条件的患者，抗凝治疗是治疗肺栓塞的基本措施。

常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林。

根据患者的情况和医生的判断，可以选择不同的抗凝方案。

2. 导管介入治疗：对于血栓较大、病情较重的患者，可能需要进行导管介入治疗。

常见的方法包括栓塞溶解术和机械性血栓取栓术。

这些治疗方法可以快速清除血栓，恢复肺动脉的通气功能。

3. 支持性治疗：对于肺栓塞严重的患者，可能需要进行氧疗、肺通气辅助等支持性治疗措施。

这些措施可以帮助患者缓解呼吸困难，提高生存率。

4. 预防性治疗：对于高危人群，特别是长时间坐卧不动的人群，预防性治疗非常重要。

肺栓塞病例分析课件

肺栓塞病例分析课件

病例介绍
辅助检查：
凝血五项：D-二聚体：>20mg/L； 血气分析：PH 7.425 PO2 65.2mmHg PCO2 32.3mmHg； 心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ； 胸部增强CT：符合肺动脉栓塞CT表现；
初步诊断：1.肺动脉血栓栓塞 2.右股骨骨折术后
病例介绍
病例介绍
病例介绍
查体：Bp140/80mmHg，神清，精神可，呼吸平，两肺呼吸
病例介绍
辅助检查：
血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能均基本正常，生化 示血糖6.91mmol/L，糖化白蛋白18.31%，其余肝肾功能、血脂 等均基本正常，复查四段血糖正常； 心电图示窦性心律，正常心电图；全胸片示两侧肺纹增多； 心超示左室舒张功能减退，轻度二闭，轻度主闭，轻中度三 闭； 患者诉心悸胸闷时急查心电图示频发室性早搏，动态心电图 结果示：窦性心律，室早6255次/天，其中成对出现19次/天，
急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现 右心室功能不
（休克或低血
全
压）
心肌损伤
高危(>15%)
+
+
+
溶栓或栓子切除术
中危 (3％-15
-
+
％)
-
+
+
住院治疗
-
-
-
+
低危(<1%)
-
-
-
早期出院或院外治
疗
主诉：反复头昏头晕20余年,加重10余天伴胸闷。 现病史：
患者男，78岁，20余年反复头昏头晕，诊断有“高血压病” ，血压最高达180/100mmHg，平素服药基本规则，入院前10余 天来感症状加重，血压波动较大，伴心悸、胸闷、乏力，无 胸痛，无呼吸困难，无黑蒙晕厥，无咳嗽咳痰，无咯血，近 来服用“缬沙坦80mg qd ，武都力1/2片 qd”。

肺栓塞病例汇报

肺栓塞病例汇报

（鼻
• NT-proBNP
入院后辅助检查（一）
入院后辅助检查(二)
入院后辅助检查(二)
• 血常规 WBC：15.42×109/L N%：71.2% HGB：140g/L PLT：326×109/L；
入院后辅助检查(三)
• 心电图：SⅠQⅢTⅢ，不完全性右束支传导阻滞
超声检查
心脏彩色多普勒超声（2013.11.19） 1. 肺动脉增宽并中度肺动脉高压 2. 右房增大 3. 三尖瓣轻度关闭不全 4. 左心室舒张功能减退 5. 少量心包积液
超声检查
双下肢血管多普勒检查 右侧股总静脉、左侧大隐静脉及腘静脉内血 栓形成
64排螺旋CT血管造影
• 影像所见
双侧肺动脉主干及其各个分枝内可见多发充盈缺损， 管腔几乎闭塞。双肺静脉内可见充盈缺损。双肺野内可 见多发斑片状高密度影，以右上肺较为严重。右房未见 血栓。
• 印象
1. 双肺动脉干及其分支多发栓子形成
2. 双肺静脉内栓子形成
3. 右上肺实变
64排螺旋CT血管造影
CT血管造影
入院诊断 肺栓塞
治疗计划
1.氧疗 2.溶栓、抗凝 3.对症、支持治疗
诊疗过程
• 溶栓治疗
瑞替普酶18mg静推，30min后再次18mg静滴 • 抗凝治疗 低分子肝素、华法令
溶栓前后生命体征变化
BP HR R SPO (mmHg) (次/分) (次/分) 2 (%)
溶栓 前 115/70 107 35 19 85 95
溶栓 120/75 86 后12h
溶栓后6天心脏彩超
• 各房室大小正常，肺动脉增宽 • 左室舒张功能减退 • 三尖瓣轻度反流
讨论
入院后辅助检查（一） • 动脉血气分析 PH：7.41 PO2：50.9mmHg PCO2 19.9mmHg HCO3-：17mmol/L BE：9.3mmol/L 导管、面罩双路吸氧共12L/min） • D-D 15.83mg/L（<0.5mg/L）

肺栓塞-周国旗经典病例分析

肺栓塞-周国旗经典病例分析

PTE分类
根据临床血流动力学表现与否将PTE分为大面积PTE （massivePTE）、次大面积PTE（submassive PTE） 和非大面积PTE（non-massive PTE。 1.大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体 循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度 ≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、 低血容量或感染中毒症所致血压下降。 2.非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE。 在此型患者中，一部分人的超声心动图现有右心室运动功 能减弱或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积 PTE（sub massive PTE）亚型。
VTE的继发危险因素
创伤/骨折 髋部骨折（50%-75%） 脊髓损伤（50%-100%） 外科手术后 疝修补术（5%） 腹部大手术（15%-30%） 冠状动脉搭桥术（3%-9%） 脑卒中（30%-60%） 肾病综合征 中心静脉置管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 • • • • • • • • • • • • • 血小板异常 克罗恩病(Crohn’s disease) 充血性心力衰竭(>12%) 急性心肌梗死(5%-35%) 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 植入人工假体 高龄
男患
40岁
个体经营户
咳嗽，咳痰2天
现病史
2天前不明原因出现咳嗽，咳少许黄白色粘痰， 咳嗽明显时感气促，1小时前出现血痰1口，曾就 诊于航天医院，摄胸片提示“双下肺斑片状影。院 外未治疗。
既往史
1月前高处摔倒致‘右股骨粉粹性骨折’，于 我院行内固定手术，一直卧床休息。
体格检查

肺栓塞病例报告范文

肺栓塞病例报告范文

以下是一个肺栓塞病例报告的范文，供参考：
病例报告：肺栓塞
患者信息：
-姓名：XXX
-年龄：XX岁
-性别：男性
-就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
患者主诉胸闷、呼吸困难，并伴有咳嗽和疼痛。

病史：
患者有静脉曲张家族史。

无其他明显过去病史或手术史。

体格检查：
-血压：XXX/XXX mmHg
-心率：XXX bpm
-呼吸频率：XXX 次/分钟
-体温：XXX℃
胸部听诊：
-肺部：在右下肺区可听到可闻及湿啰音。

实验室检查：
- D-二聚体：高于正常范围。

-血气分析：低氧血症，碱中毒。

影像学检查：
-胸部X 光：显示肺动脉阻塞征象。

- CT 血管造影：显示肺动脉主干及其分支出现血栓栓塞。

诊断：
根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果，患者被诊断为急性肺栓塞。

治疗：
患者立即接受抗凝治疗，包括肝素和/或华法林。

辅助氧疗和镇痛也同时进行。

随访期间，患者的症状逐渐缓解，并且没有出现明显并发症。

结论：
本例报告了一名年轻男性患者的急性肺栓塞病例。

通过早期诊断
和及时的抗凝治疗，患者得到了有效的管理和康复。

肺栓塞是一种严重的疾病，需要及时识别和治疗，以降低并发症和死亡风险。

请注意，该范文仅供参考，具体的肺栓塞病例报告应根据实际情况进行调整和补充。

在编写病例报告时，请始终遵循医疗机构的规范和要求，并确保对患者信息进行保密处理。

肺栓塞鉴别诊断病例分析

肺栓塞鉴别诊断病例分析

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溶栓后2小时 肺栓塞鉴别诊断病例分析
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病例2（Eur J Emerg Med,1998,5:253)
❖ 患者男性， 56岁 ❖ 主因肺间质纤维化入住ICU，2天后突发循环
呼吸衰竭，严重低氧血症，立即心肺复苏。
❖ 心电图出现类似AMI改变。 ❖ 首先考虑急性心肌梗死,立即行急诊冠造，
未发现冠状动脉狭窄、闭塞和痉挛表现。
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病例4
➢ 患者女性，49岁。因发作性胸痛1年，加重1周于2004年2 月27日住院。既往有高血压3年。
➢ 患者于1年前，每于劳累或情绪激动时出现胸骨后紧缩 样疼痛，向后背及双肩部发散，休息5－10分钟可缓解。 2个月前发作频繁，每天2－3次，休息时也有发作，伴气 短，于2004年1月17日至1月21日在当地医院诊断为“冠 心病、劳累+自发性心绞痛，高血压病3期”，治疗好转 出院。
不适。 ❖ UFCT证实为双侧多发肺栓塞。
肺栓塞鉴别诊断病例分析
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❖ 2004-3-26，7：20AM去厕所大便用力后突然 倒地，立即给予胸外心脏按压，2分钟后神志 心跳恢复，呼吸32次/分，口唇紫绀，心率 141次/分，血压测不到。
❖ 心电图示II、III、AVF、V1-V3弓背向上抬高 0.1-0.4mv。
肺栓塞鉴别诊断病例分析
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2004. 02 .24 上图肺：栓塞晕鉴别厥诊断前病例分析下图：晕厥后 27
肺栓塞鉴别诊断病例分析
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➢入院后按冠心病治疗，由于治疗效果不 佳，胸闷、气短症状加重，结合曾患深 静脉血栓形成，临床考虑有肺栓塞的可 能，并进行肺灌注和电子束CT检查。
肺栓塞鉴别诊断病例分析
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➢ 放射性核素肺灌注显像：多发肺栓塞累及右肺 尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基 底段放射性明显稀疏至缺失。

肺栓塞病例分析

肺栓塞病例分析

辅助检查—影像学检查
超声心动图：
直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低， 右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常， 肺动脉干增宽等。
护理问题及措施
• （一）潜在并发症：快速型心律失常
1. 心电监护，加强巡视，严格交接班。 2. 掌握快速性心律失常的抢救处理流程。 3. 备好溶栓药品。 4. 常规静脉留置针的使用。
专用静脉通道。
一般预防
（五）防止静脉血栓脱落
1.急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏水平，禁止 按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢 体。
疑难病例讨论 剖宫产后肺栓塞
病例介绍 肺栓塞的相关知识 肺栓塞的预防
病人信息：姓名 XXX 性别 女 年龄 33岁,因“停经8月余”于2021-02-12 15:19入院。 初步诊断：1.妊娠合并子宫瘢痕 2.G5P1孕37+1周双头位，待产 3.双胎妊娠（单绒双 羊） 4.妊娠合并肥胖症 诊疗经过：于2021年02月13日在（腰麻）下行（子宫下段剖宫产术）。术后第一天， 产妇诉腹部伤口疼痛，可耐受。肠气未通。查体：24小时体温波动于36.8-37.2℃， Bp110/60mmHg ,护士汇报，不吸氧状态下氧饱波动于80-90%,给持续吸氧，一般情 况好，心肺未及异常，双乳软，无泌乳，腹部伤口辅料干燥，无渗血，子宫轮廓清， 宫缩好，宫高15cm, 阴道流血不多，无臭味，留置尿管通畅，尿色清。查血常规、肝 肾功、凝血功能，嘱适当活动，继续抗生素、缩宫、补液治疗，产妇氧饱低，给行CT 检查，多胎妊娠，肥胖，手术等高危因素，行VTE宣教，给预防性抗凝治疗，交班看 双源CT结果，必要时调整诊疗计划，密观病情变化。

肺栓塞-病例报告

肺栓塞-病例报告
一例关于肺栓塞的病例报告
63岁老年男性； 临床表现：逐渐加重的咳嗽和呼吸困难，不能缓解； 病史：心脏移植术后，慢性肾小球率过滤减低 30 ml/min）；反复发生下肢深静脉血栓形成，因此长 期服用华法林治疗；； 实验室检查：血常规提示血细胞计数均正常，CRP 轻度升高，国际标准化比值（INR）1.8； 胸片提示右肺中叶可见一空洞；
2
间接征象
肺组织、心脏的继发 性改变，如“马赛克 征”、肺出血、胸腔 积液、条带状高密度 区或盘状肺不张、中 心肺动脉扩张及远端 血管分支减少或消失
常见的引起肺空洞的感染性疾病
1 2 3
坏死性肺炎
4
肺脓肿
脓毒性肺栓 塞
真菌或结核分枝 杆菌感染引起的 肉芽肿性炎
总结 1
肺段动脉阻塞引起的肺梗死伴随空洞的形成，尤其
组织大体提示右肺中叶的肺动脉分支中闭塞性血栓形成弥漫性的肺泡损伤及肺泡出血中性粒细胞渗出提示缺血性损伤持续进展肺叶组织支气管肺泡液灌洗液以及空洞坏死组织的检查提示细菌病毒结核分枝杆菌以及真菌检测均阴性在肺叶切除术后复查肺血管cta可见新的血栓形成肺栓塞具有漏诊率高误诊率高死亡率高三大特征呼吸困难胸痛与咯血合称为肺栓塞三联征当患者出现反复晕厥或以晕厥为首发症状时需高度警惕肺栓塞的可能此类患者往往提示病情严重病死率高低碳酸血症和肺泡动脉血氧分压差增大是典型的肺栓塞患者动脉血气最常见的表现白细胞计数血沉c反应蛋白乳酸脱氢酶等可升高但均为非特异性d二聚体的升高灵敏度大于95特异度40区域性肺血管纹理变细稀疏或消失肺野透亮度增加肺野局部浸润性阴影右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆以及右心室扩大征等在纵隔窗观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损部分或完全包围在不透光的血流之间轨道征或者呈完全充盈缺损远端血管不显肺组织心脏的继发性改变如马赛克征肺出血胸腔积液条带状高密度心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失肺动脉cta直接征象间接征象坏死性肺炎肺脓肿脓毒性肺栓真菌或结核分枝杆菌感染引起的肉芽肿性炎肺段动脉阻塞引起的肺梗死伴随空洞的形成尤其是在合并感染的情况下空洞的发生率可高达10左右

肺栓塞病例分析完整版本

肺栓塞病例分析完整版本
主诉：反复头昏头晕20余年,加重10余天伴胸闷。 现病史：
患者男，78岁，20余年反复头昏头晕，诊断有“高血压病”，血压最 高达180/100mmHg，平素服药基本规则，入院前10余天来感症状加重， 血压波动较大，伴心悸、胸闷、乏力，无胸痛，无呼吸困难，无黑蒙 晕厥，无咳嗽咳痰，无咯血，近来服用“缬沙坦80mg qd ，武都力1/2 片 qd”。
急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现 （休克或低血
压）
右心室功能不 全
心肌损伤
高危(>15%)
+
+
+
溶栓或栓子切除术
中危 (3％-15 ％)
-
+
-
+
+
住院治疗
-
-
-
+
低危(<1%)
-
-
-
早期出院或院外治疗
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急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新 出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
查体：Bp140/80mmHg，神清，精神可，呼吸平，两肺呼吸音粗，未
闻及干湿啰音，HR78次/分，律齐，腹平软，双下肢不肿。

肺栓塞病例分析

肺栓塞病例分析
• i]Ali N, Ayyub M, Khan SA. Highprevalence of protein C, protein S, antithrombindefiiency, and Factor V Leiden mutation as a cause of hereditary thrombophilia inpatients of venous thromboembolism and cerebrovascular accident. Pak J Med Sci. 2014;30(6):1323-1326.
?普通肝素低分子肝素均属于间接抗凝药物其抗凝需要与体内atiii结合才能发挥作用但本患者atiii显著降低所以一开始使用低分子肝素抗凝效果较差经积极溶栓并加用直接抗凝药物新型口服抗凝药物后患者胸闷气促症状显著好转病情平稳
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病历资料
• 患者男，15岁，主因胸闷、气促10d，发热8d入院。
• 经治疗后患者胸闷气促症状显著缓解，生命体征平稳。复查超 声心动：估测肺动脉压正常，右室横径/左室横径=1.0，患者好 转出院，目前随访中。
该病例带给我们的启示：
• 抗凝血酶（AT-III）是凝血酶及因子XIa、Xa、IXa等含丝氨酸蛋白酶的抑 制剂，它与凝血酶形成AT-III-凝血酶复合物而使酶失活，肝素可明显加速 这一反应。目前认为蛋白C、蛋白S、AT-III缺乏及VLeiden因子突变是遗 传性易栓症的主要影响因素。[i]临床上对于无其他明确病因的自发血栓 栓塞症的患者，尤其是年轻患者，遗传性抗凝血酶缺乏等易栓因素需作 为常规筛查指标。
• 入院前1d，于外院行CTPA示：双肺血管多发充盈缺损，提示：多发肺栓塞， 累及左右肺动脉主干及其分支(见图1)；超声心动示：右心轻大肺动脉高 压（轻度）。诊断为“急性肺栓塞”，转入我院急诊。
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CTPA
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治疗与病情变化：
• 入院后考虑急性肺栓塞（中危）诊断明确。予氧疗（文丘里面罩 50%），应用依诺肝素8000iu（患者体重82Kg）q12h抗凝治疗，头孢 西丁、阿奇霉素抗感染治疗，患者自觉胸闷气促症状缓解不明显。
• 第3d，患者在起床时突发憋喘、胸闷、气促，伴大汗、面色苍白，脉 搏161次/分，呼吸40次/分，血压92/72mmHg，SPO288%，双肺呼吸 音粗，SPO2波动于88%—92%。床旁心电图示：窦性心动过速，T波 异常；
入院前5d，于上楼梯时再次出现胸闷气促，伴心悸、 大汗、面色苍白，当地医院行心电图：窦性心动过速 T波异常；心脏超声：右心扩大，二、三尖瓣微量反 流，考虑“病毒性心肌炎不除外？”，予以控制心率治 疗，症状无缓解。
• 既往史、个人史无特殊。
• 家族史：其父亲、祖父、姑姑均曾患肺 栓塞。
• 入院查体：体温37℃，脉搏127次／分， 呼吸20次／分，血压117/82mmHg，鼻导 管吸氧4L/min情况下，经皮SpO2 93%。 口唇无发绀，颈静脉无怒张，呼吸规整 ，左肺呼吸音稍减低，双肺可闻及少量 湿罗音，右肺可闻及胸膜摩擦音。心律 整齐，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音及
该病例看似简单，但有几个治疗细节的变化是对传统抗凝策略的巨大挑战：
（1）蛋白C，蛋白S，抗凝血酶（AT-III）的缺乏国人易栓症最常见的表现，这 些缺陷的发生我们首先会考虑到和肺栓塞的发生相关，殊不知，低分子肝素和 普通肝素是通过抗凝血酶起作用，抗凝血酶缺陷时肝素抗凝效果大打折扣，这 便是本患者抗凝效果不佳的重要原因，更换治疗方案是在必然。
• 经治疗后患者胸闷气促症状显著缓解，生命体征平稳。复查超 声心动：估测肺动脉压正常，右室横径/左室横径=1.0，患者好 转出院，目前随访中。
该病例带给我们的启示：
抗凝血酶（AT-III）是凝血酶及因子XIa、Xa、IXa等含丝氨酸蛋白 酶的抑制剂，它与凝血酶形成AT-III-凝血酶复合物而使酶失活，肝 素可明显加速这一反应。目前认为蛋白C、蛋白S、AT-III缺乏及 VLeiden因子突变是遗传性易栓症的主要影响因素。[i]临床上对于 无其他明确病因的自发血栓栓塞症的患者，尤其是年轻患者，遗 传性抗凝血酶缺乏等易栓因素需作为常规筛查指标。
（2）患者属于中高危肺栓塞，在肝素一类药物不能选择的情况下，直接选择新 型口服抗凝药物潜在有很多风险，包括抗凝效果难以预测和出血风险，故经过 权衡后选择尿激酶溶栓治疗，溶栓后症状显著改善。
（3）溶栓后APTT下降到正常值2倍以下时应切换到抗凝，在不能 用肝素类药物的情况下可以选择新型抗凝药物，此时没必要严格 按照指南和临床研究结果给予利伐沙班15mg bid的强化剂量方案 ，因为溶栓治疗已经使血栓负荷显著降低，因此选择利伐沙班 20mg qd的剂量有其理论和实践基础。
i]Ali N, Ayyub M, Khan SA. Highprevalence of protein C, protein S, antithrombindefiiency, and Factor V Leiden mutation as a cause of hereditary thrombophilia inpatients of venous thromboembolism and cerebrovascular accident. Pak J Med Sci.
（4）原则上本患者后期治疗可以长期应用利伐沙班，但是本患者 为家族性易栓症，需要长期甚至终生用药，考虑到患者的家庭情 况难以承受长期应用新型抗凝药物，因此患者病情稳定后，尽快 重叠应用华法林，待INR调节到2-3之间后，停用利伐沙班，单独 应用华法林，启动长期治疗方案，本患者建议的理想INR应该在 2.5-3.0之间。
• 15岁男孩、家族性肺栓塞、充分抗凝治疗，症状不见好转，可能原因 是：
• a. 抗凝剂量不足； • b. 病情重，需要溶栓； • c. 合并其他临床问题； • d. 其他？还会有什么？
治疗与病情变化：
• 考虑患者新发血栓形成，血栓负荷较重，予以尿激酶150万iu 溶栓治疗。
• 患者易栓症相关检测回报：AT-III活性40%↓（参考值80-120% ），PC 81%（70-130%），PS 72%（55-140%）；患者抗凝 血酶III活性显著降低，结合其家族肺栓塞史，考虑患者遗传性 抗凝血酶缺乏症可能性大。溶栓治疗后，改低分子肝素为新型 口服抗凝药物利伐沙班20mg qd抗凝治疗。后重叠华法林联合 应用，调整INR达标后停用利伐与体内AT-III结合才能发挥作用，但 本患者AT-III显著降低，所以一开始使用低分子 肝素抗凝效果较差，经积极溶栓并加用直接抗 凝药物（新型口服抗凝药物）后，患者胸闷、 气促症状显著好转，病情平稳。抗凝血酶缺乏 时VTE的遗传性危险因素之一，其治疗策略与 其他VTE患者也有所不同。
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病历资料
患者男，15岁，主因胸闷、气促10d，发热8d入院。
患者于入院前10d长跑后出现胸闷气促，无咳嗽、咳 痰、发热等不适，持续3天，未重视。入院前8d，出 现胸闷、气促伴发热，最高体温37.9℃，胸部CT未见 明显异常，当地医院考虑“气管炎”，头孢类抗生素静 点3天。
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