首次病程记录
首次病程记录示例
首次病程记录示例
首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。
现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。
胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。
最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。
胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。
患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。
既往史：无慢性病史，无药物过敏史。
体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。
患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。
肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。
诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。
初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。
2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。
同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。
3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。
4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。
以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。
术后首次病程记录
术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。
疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。
患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。
近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。
门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。
既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他特殊病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。
头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。
腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：无浮肿，无压痛。
实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。
肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。
电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。
血糖：6.2 mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。
影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。
2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。
3. 麻醉方式：全麻。
4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。
5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。
术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房是一种特殊的医疗服务模式，它提供给那些需要住院治疗但不需要长期留院的患者。
本文将详细介绍日间病房入院及首次病程记录的相关内容。
一、日间病房入院1.1 入院准备- 患者在入院前需要进行一系列的准备工作，包括准备入院所需的医疗证明、个人物品、病历等。
- 患者需要提前与医院预约入院时间，并了解日间病房的相关规定和流程。
1.2 入院登记- 患者到达医院后，需要前往日间病房进行入院登记。
登记时，患者需提供个人信息、病历资料等，并签署相关的入院手续。
- 医院会为患者安排床位，并向患者介绍日间病房的设施和服务。
1.3 入院评估- 入院评估是确保患者能够适应日间病房治疗的重要环节。
医护人员会对患者进行身体检查、病情评估等，以确定患者是否适合入住日间病房。
- 在评估过程中，医护人员还会与患者和家属进行沟通，了解患者的病情、需求和治疗计划。
二、首次病程记录2.1 病情描述- 首次病程记录是医生对患者病情的详细描述和评估。
医生会记录患者的主诉、病史、体格检查结果等，以全面了解患者的病情。
- 病情描述应准确、清晰，并包括病情起因、症状表现、疾病进展等信息。
2.2 检查结果- 医生会记录患者在入院前进行的各项检查结果，如血液检查、影像学检查等。
这些结果对于确诊和制定治疗计划非常重要。
- 检查结果应详细列出，包括检查项目、结果数值以及医生的分析和建议。
2.3 治疗计划- 针对患者的病情和检查结果，医生会制定相应的治疗计划。
治疗计划应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等方面的内容。
- 治疗计划应具体、可行，并与患者和家属进行充分沟通，以确保治疗的顺利进行。
三、病情观察与护理3.1 病情观察- 医护人员会对患者的病情进行持续观察，包括体温、血压、心率等生命体征的监测，以及病情变化的观察。
- 病情观察应及时、准确，并记录在病程记录中，以便医生对患者的病情进行评估和调整治疗计划。
3.2 护理措施- 医护人员会根据患者的病情和治疗需求，制定相应的护理措施。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录标题：日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房是一种医疗服务模式，患者在白天接受医疗治疗后，晚上回到家中休息。
日间病房入院及首次病程记录对于患者的治疗和康复至关重要。
下面将详细介绍日间病房入院及首次病程记录的相关内容。
一、日间病房入院的准备工作1.1 病史采集：入院前应详细了解患者的病史，包括疾病的发病过程、治疗经过等。
1.2 体格检查：入院时应对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征。
1.3 实验室检查：根据患者的病情需要，进行必要的实验室检查，如血常规、生化检查等。
二、日间病房入院的流程2.1 登记入院：患者到达日间病房后，需进行登记入院手续，包括填写入院登记表、签署知情同意书等。
2.2 安排住院床位：根据患者的病情和治疗需求，安排适合的住院床位。
2.3 介绍病房规章制度：入院后，医护人员应向患者介绍病房的规章制度，包括用餐时间、就诊时间等。
三、首次病程记录的内容3.1 病情描述：首次病程记录应详细描述患者的主要症状、体征及实验室检查结果。
3.2 诊断与治疗计划：根据患者的病情，记录医生的诊断意见和制定的治疗计划。
3.3 护理措施：记录护士对患者的护理措施，包括观察生命体征、定时给药等。
四、日间病房入院后的管理4.1 医疗监护：患者入院后需接受医生的医疗监护，定期观察病情变化。
4.2 营养支持：根据患者的病情，制定合理的饮食计划，保证患者的营养需求。
4.3 安全防护：病房内应保持清洁整洁，避免交叉感染的发生。
五、日间病房出院准备5.1 治疗效果评估：患者在日间病房接受治疗后，应进行治疗效果评估，确定是否可以出院。
5.2 出院指导：医护人员应向患者提供出院指导，包括继续治疗的建议、注意事项等。
5.3 随访安排：出院后，应安排患者进行随访，确保病情得到有效控制。
总结：日间病房入院及首次病程记录是患者治疗和康复过程中的重要环节，医护人员应严格按照相关规定进行操作，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
首次病程记录书写模板
首次病程记录书写模板
病历号：____________姓名：____________性别：____________
年龄：______岁诊断：____________入院日期：______________
主诉：（患者主诉的主要症状或问题）
现病史：（患者目前的主要病情描述）
既往史：（包括手术史、过敏史、疾病史等）
家族史：（包括家族中是否有相关疾病等）
个人史：（包括吸烟、饮酒、药物使用情况等）
体格检查：（进行详细的体格检查，包括一般情况、心肺、腹部、四肢等）
辅助检查：（列举主要的辅助检查项目的结果，如实验室检查、影像学检查等）
初步诊断：（根据患者的症状和检查结果，初步确定的诊断）
治疗方案与进展：（列出当前的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等，并记录治疗的进展情况）
预后评估与建议：（根据患者的病情和治疗情况，对预后进行评估，并给出相应的建议）
注意事项：（记录医生对患者的重点关注事项，如用药注意事项、饮食、生活方式等）
签名：____________时间：____________。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房入院及首次病程记录是医疗机构对患者进行入院治疗时的一项重要工作。
通过准确记录患者的病情、治疗过程和观察结果，可以为医生提供参考和依据，确保患者得到及时、有效的治疗。
本文将从日间病房入院的准备工作、首次病程记录的内容和格式、记录的要点和注意事项等方面进行详细阐述。
一、日间病房入院的准备工作1.1 病房准备在患者入院前，医疗机构需要做好病房的准备工作。
包括清洁、消毒、通风等，确保病房环境卫生和舒适。
同时，还要检查病床、床单、被子等设施是否完好，以提供良好的治疗环境。
1.2 病历准备在患者入院前，医疗机构需要准备好患者的病历资料。
这包括患者的个人信息、病史、过敏史、家族史等。
同时，还需要准备好治疗所需的药物、仪器和设备等，确保患者入院后可以及时进行治疗。
1.3 人员准备为了确保患者的安全和治疗效果，医疗机构需要安排专业的医护人员进行日间病房的工作。
这些人员应具备相关的专业知识和技能，能够熟练操作各种仪器和设备，并且具备良好的沟通和协作能力。
二、首次病程记录的内容和格式2.1 病情描述首次病程记录的第一部分是对患者的病情进行描述。
包括患者的主诉、病史、体格检查结果等。
这些信息可以帮助医生全面了解患者的病情，为后续的治疗提供依据。
2.2 治疗过程记录首次病程记录的第二部分是对患者的治疗过程进行记录。
包括患者接受的各种治疗方法、药物使用情况、治疗效果等。
这些信息可以帮助医生评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
2.3 观察结果记录首次病程记录的第三部分是对患者的观察结果进行记录。
包括患者的生命体征、疼痛程度、精神状态等。
这些信息可以帮助医生了解患者的变化情况，及时采取相应的措施。
三、记录的要点和注意事项3.1 准确性和完整性首次病程记录应准确、完整地反映患者的病情和治疗过程。
医护人员应该仔细观察患者的症状和体征，记录时要注意细节，确保信息的准确性和完整性。
3.2 规范化和统一性首次病程记录应按照医疗机构的规范和标准进行，格式要统一，内容要规范。
术后首次病程记录
[规定]术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
[解读]1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。
②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。
③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。
④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。
2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。
3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。
4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。
5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。
6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等)例12008年05月26日19：00 术后病程记录患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。
麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。
于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于左右。
拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在左右。
用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。
再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。
遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房入院及首次病程记录是医院日间病房病人入院后的重要环节。
它不仅是医生对患者病情的全面评估，还是确定治疗方案和制定护理计划的基础。
本文将从五个大点出发，详细阐述日间病房入院及首次病程记录的重要性和具体操作。
正文内容：1. 入院目的1.1 病情评估：首次病程记录是医生全面了解患者病情的重要途径。
通过详细的病史问询、体格检查和必要的辅助检查，医生可以了解患者的病情、病因、病程等信息。
1.2 制定治疗方案：入院后，医生根据首次病程记录的结果，结合患者的病情和临床指南，制定个性化的治疗方案。
这有助于提高治疗效果和患者的治疗满意度。
1.3 制定护理计划：根据首次病程记录的结果，护士可以制定针对患者的个性化护理计划。
这有助于提供更好的护理服务，促进患者的康复。
2. 首次病程记录的内容2.1 病史问询：医生应子细问询患者的主诉、既往史、家族史等，并详细记录下来。
这有助于医生了解患者的病情背景和可能的病因。
2.2 体格检查：医生应对患者进行全面的体格检查，包括观察患者的普通情况、心肺听诊、腹部触诊等。
这有助于医生了解患者的身体状况和病变情况。
2.3 辅助检查：根据患者的病情需要，医生可能会安排一些辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等。
这些检查结果可以为医生提供更全面的病情评估。
2.4 诊断和鉴别诊断：根据病史问询、体格检查和辅助检查结果，医生可以初步确定患者的诊断，并进行鉴别诊断，排除其他可能的疾病。
2.5 治疗计划和护理计划：根据诊断结果，医生可以制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
同时，护士可以根据患者的病情制定个性化的护理计划。
3. 首次病程记录的操作步骤3.1 详细记录患者的个人信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
3.2 记录患者的主诉和病史：详细问询患者的病情和病史，包括病程、症状、既往史、家族史等，并记录下来。
3.3 进行全面的体格检查：根据患者的病情需要，进行全面的体格检查，并记录下来。
首次病程记录书写要求
10 分
时内完 鉴别诊断、诊疗计划其中之一 成，内 容完整 首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊
记
准确 断依据、鉴别诊断、诊疗计划中的某部分
录
记录缺陷
首次病程记录粘贴入院现病史、查体及辅 助检查等，未归纳提炼、条理不清
扣分标准 单项否决 单项否决 单项否决
2分/项
3分
怀仁诺贝尔医院
首次病程定义
首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病
怀仁诺贝尔医院
THANK YOU
怀仁诺贝尔医院
是否合作。皮肤黏膜、瞳孔光反、心肺腹、专科体格检查。
阳性体征及有意义的阴性体征！
全面！！！
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
4. 辅助检查 1）内容（本院及外院相关检查）：三大常规、血生化、心电图、DR、 B超、CT、MIR等。近期1个月。 2）格式：部位+项目+时间+地点+影响ID 号+具体检查内容描述 3）辅助检查如果没有，不能不写。应写为：辅助检查：缺如/暂缺。
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
三、(第三行开始)病例特点（具体内容与格式为）：
1. 空两格书写患者姓名、性别、年龄、主诉与入院时间、方式
（急诊/常诊)；
2. 既往史、过敏史，外伤手术史、输血史；
3. 现病史主要内容（包括大小便及饮食、特殊患者体重变化）；
4. 体格检查：生命体征、意识、精神、营养状况、体位、查体
首次病程具体格式和内容
四、初步诊断：主要写主要诊断及其它诊断
1. 如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
如：肝脏占位性质待查：原发性肝癌？肝血管瘤？肝脓肿？（按诊断
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。
就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。
XXXXX辅助检查显示XXXXXX。
即刻安排住院治疗。
既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。
无其他明显既往病史。
体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。
患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。
脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。
2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。
3. CT扫描：XXXXXX。
4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。
5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。
6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。
诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
3. 辅助治疗：XXXXXX。
预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。
注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。
2. 进食以清淡易消化为主。
3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板术后首次病程记录模板
患者基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
术前情况
主要症状：
既往史：
手术前检查结果：
手术前诊断：
手术情况
手术名称：
手术日期：
手术方式：
麻醉方式：
术后情况
体温：
呼吸频率：
心率：
血压：
神经系统
意识状态：
瞳孔大小、形态、反应性：肌力及张力：
呼吸系统
自主呼吸情况：
氧饱和度（SpO2）：
循环系统
心率节律及强弱度：
心音及杂音：
消化系统
恶心、呕吐情况：
泌尿系统
尿量及颜色：
皮肤黏膜
皮肤黏膜是否有水肿、出血等异常情况：
其他特殊检查结果
治疗措施及效果
总结
以上是本次患者的首次病程记录，根据患者的具体情况，我们将采取针对性的治疗措施，不断观察患者的变化，并及时调整治疗方案，以期早日康复。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录
标题：病情描述及治疗计划——入院记录和首次病程记录
简介：本文主要记录患者的入院情况、病情描述以及初步治疗计划，以便医疗团队全面了解患者情况并制定后续治疗方案。
正文：
入院记录：
1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等；
2.入院日期和时间：准确记录患者入院的日期和时间；
3.主诉：简要描述患者主诉，如疼痛、呼吸困难等；
4.现病史：详细记录患者目前症状的发展过程，包括症状出现时间、频率、程度等；
5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史等；
6.个人史：患者个人生活习惯、饮食情况、吸烟和饮酒史等；
7.家族史：患者家族中是否有类似疾病的人存在；
8.体格检查：详细记录患者体格检查结果，包括生命体征、肢体活动度等。
首次病程记录：
1.诊断信息：根据入院的临床表现和辅助检查结果，明确患者的主要诊断；
2.病情描述：详细描述患者的病情，包括症状的性质、部位、程度，以及相关的体征；
3.治疗计划：根据患者的病情，制定初步的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等；
4.预后评估：根据疾病的严重程度和患者的整体情况，估计治疗后的预后情况；
5.医嘱：医生根据患者的病情，给予相应的医嘱，如特殊饮食、药物使用方法等；
6.护理计划：根据患者的病情和治疗需求，制定相应的护理计划，确保患者的安全和舒适。
总结：
通过入院记录和首次病程记录，医疗团队可以了解患者的病情信息，制定合理的治疗计划，并为患者提供个性化的护理服务。
同时，文章内容清晰，结构完整，没有任何不适宜展示的敏感词或其他不良信息，确保阅读体验的完整和良好。
首次病程记录范文
首次病程记录范文
《首次病程记录》
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
初步诊断：XXXXXX
病程记录：
患者于（时间）来诊，主诉（主要症状），病史（既往病史、家族史等），查体（患者体格检查所见），辅助检查（如有X 光、CT等检查结果），初步诊断为XXXXX。
根据病史、临床表现和辅助检查结果，患者被诊断为XXXXXX，应用（治疗方法）治疗。
治疗计划：XXXXXXX
随访计划：患者将于（时间）进行随访，以了解病情发展及治疗效果。
若遇到特殊情况，请及时就医。
备注：病程记录仅供参考，具体治疗方案需根据医生的具体建议进行调整。
医生签名：XXX
日期：YYYY-MM-DD
以上是患者第一次就诊的病程记录，医生将根据患者的实际情
况进行治疗，并在随访中对病情进行评估和调整治疗方案。
希望患者按时就诊，配合医生的治疗，早日康复。
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58岁,以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。
1.病例特点：
生命体征：
体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：19次/分血压：130/80mmHg
临床表现：包括病史、主要症状和体征。
现病史：患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限，右下肢可站立，呈间断性，每次持续约10秒钟缓解，共发作10次，4.5小时前出现言语笨拙，未缓解，伴头部昏沉感，无头晕，今为明确诊治而就诊我院。
门诊以"言语笨拙原因待查"收入神经内科。
病程中无发
热及抽搐，无饮食水呛咳，无咳嗽及咳痰，精神可，饮食可，二便正常。
既往右手前臂及腕
部烧伤病史40余年，右手前臂及腕部有烧伤疤痕。
糖尿病病史10年，现口服诺和龙2.0mg
每日3次。
否认冠心病、高血压病史，否认肝炎及结核病史，否认输血病史，未发现药物过
敏史。
体格检查：T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg；发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，头颅大小适中，鼻通耳畅，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
神经系统：神清，不全运
运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸
舌居中。
颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性，植物神经系统正常。
NIHSS评分：2分。
辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。
2.拟诊讨论:
诊断依据：
（1）中老年男性，以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-
08-19 入院。
（2）查体：BP 130/80mmHg；神经系统：神清，不全运运动性失语，双瞳孔等大等圆，
直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。
颈软，克氏征阴性，四
肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬
斯基征阴性，植物神经系统正常。
（3）辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。
鉴别诊断：
（1）脑出血：发病年龄多在６０岁以下，多为活动中起病，数十分钟至数小时症状达高峰，多有高血压病史，有头疼、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状，意识障碍较重，多为均
等性偏瘫（基底节区），ＣＴ检查脑实质内高密度病灶，脑脊液为血性。
（2）脑栓塞：起病急，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰；常有心源性栓子来源如风
心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉
栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。
（3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶
性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆，须提高警惕，ＣＴ或ＭＲＩ检查可以确诊。
入院诊断：
1、脑梗死
2、糖尿病
3.诊疗计划：
1.完善血常规、尿分析、血生化、头颅CT等相关检查；
2.营养脑细胞、改善循环、抑制血小板聚集、缓解血管痉挛、支持对症治疗。