首次病程记录

58岁,以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。

1.病例特点：

生命体征：

体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：19次/分血压：130/80mmHg

临床表现：包括病史、主要症状和体征。

现病史：患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限，右下肢可站立，呈间断性，每次持续约10秒钟缓解，共发作10次，4.5小时前出现言语笨拙，未缓解，伴头部昏沉感，无头晕，今为明确诊治而就诊我院。门诊以"言语笨拙原因待查"收入神经内科。病程中无发

热及抽搐，无饮食水呛咳，无咳嗽及咳痰，精神可，饮食可，二便正常。既往右手前臂及腕

部烧伤病史40余年，右手前臂及腕部有烧伤疤痕。糖尿病病史10年，现口服诺和龙2.0mg

每日3次。否认冠心病、高血压病史，否认肝炎及结核病史，否认输血病史，未发现药物过

敏史。

体格检查：T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg；发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，头颅大小适中，鼻通耳畅，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统：神清，不全运

运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸

舌居中。颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性，植物神经系统正常。NIHSS评分：2分。

辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。

2.拟诊讨论:

诊断依据：

（1）中老年男性，以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-

08-19 入院。

（2）查体：BP 130/80mmHg；神经系统：神清，不全运运动性失语，双瞳孔等大等圆，

直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。颈软，克氏征阴性，四

肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬

斯基征阴性，植物神经系统正常。

（3）辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。

鉴别诊断：

（1）脑出血：发病年龄多在６０岁以下，多为活动中起病，数十分钟至数小时症状达高峰，多有高血压病史，有头疼、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状，意识障碍较重，多为均

等性偏瘫（基底节区），ＣＴ检查脑实质内高密度病灶，脑脊液为血性。

（2）脑栓塞：起病急，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰；常有心源性栓子来源如风

心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉

栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。

（3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶

性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆，须提高警惕，ＣＴ或ＭＲＩ检查可以确诊。

入院诊断：

1、脑梗死

2、糖尿病

3.诊疗计划：

1.完善血常规、尿分析、血生化、头颅CT等相关检查；

2.营养脑细胞、改善循环、抑制血小板聚集、缓解血管痉挛、支持对症治疗。