临床病例-胁痛-2017.10

同仁堂系内师承

临床病例（跟师□独立□）

患者姓名：段某某性别：女年龄：66岁

就诊日期： 2017年10月10日

主诉：肝区疼痛2年

现病史：2年来肝区时时胀痛隐隐，查CT：肝内钙化灶，脂肪肝；两年来ALT、CG、AST均升高，糖尿病病史，服二甲双胍、拜糖平，FPG:8.0mmol/L，PPG：12.0mmol/L，口干口渴，眼干涩，腹微胀，纳食不香，大便调，眠差，早醒，舌暗苔薄白，脉弦细。既往史：脂肪肝、糖尿病

过敏史：无

中医诊断：胁痛

证候诊断：肝失疏泄，湿热蕴结

西医诊断：脂肪肝

治法：疏肝解郁，清热祛湿

处方：逍遥散合一贯煎加减

柴胡10g 白芍15g 当归10g 炒川楝子10g

元胡15g 莪术10g 茵陈15g 赶黄草5

半枝莲15g 虎杖15g 荷叶15g 炒决明子15g

泽泻15g 知母15g 天花粉15g 炒苍术10g

枸杞子15g 炒枣仁20g 柏子仁30g 灵芝10g

丹参15g

10付

复诊：

复诊日期（第1次）：2017年10月31日

肝区疼痛减轻，进食油腻则加重，伴恶心，纳差，肝区有钙化灶，脂肪肝，甲状腺结节，桥本氏病，睡眠增进，大便调，PFG:7mmol/L;PPG:12mmol/L；眼睛干涩，头痛，头胀，舌淡暗苔薄，脉弦细。

处方：

上方：茵陈加至20g，灵芝加至15g

减赶黄草、炒苍术

加竹茹10g、黄连10g、炒鸡内金10g、垂盆草20g。

柴胡10g 白芍15g 当归10g 炒川楝子10g

元胡15g 莪术12g 茵陈20g 半枝莲15g

虎杖15g 荷叶15g 炒决明子15g 泽泻15g

知母10g 天花粉15g 枸杞子15g 炒枣仁20g

柏子仁30 灵芝15g 丹参15g 黄连10g

竹茹10g 炒鸡内金10g 垂盆草20g

7付

结果及转归

胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。古又称胁肋痛、季肋痛或胁下痛。肝居胁下，其经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，所以，胁痛多与肝胆疾病有关。胁痛也是肝胆疾病中常见的症状，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝病或系与肝胆有关的疾病。

该患者胁下隐痛2年余，有肝功异常、脂肪肝合糖尿病病史，近来肝区疼痛较前明显。其病机为肝失疏泄，气机郁结而至胁下隐痛。肝病久则伤脾，脾胃运化功能失常，影响其运化水湿，而使湿从内生；又脾主少腹，脾气虚弱，肠胃之气澭滞而腹胀痛隐隐。脾乃水谷之海，运化水谷精微而化生气血，以营养五脏六腑，现肝病犯脾，影响脾胃化生气血，导致气血日益亏虚，正气不足，而邪毒偏盛，故导致患者肝功异常，考虑患者正气尚可，故治以扶正祛邪，疏肝解郁，祛湿解毒，李老师予逍遥散合一贯煎疏肝解郁止痛，虎杖、荷叶、炒决明子、泽泻等除湿降脂；加炒鸡内金助脾胃运化；佐以茵陈、半枝莲、垂盆草、赶黄草等清解肝毒之品，经治疗患者症状悉数缓解，肝功转氨酶、血脂等各项指标最后均有望恢复正常，收效令人满意。

签名：陈立杰

2017年 11 月 8 日