临床病例-胁痛-2017.10
胁痛（肋间神经痛）病案
胁痛（肋间神经痛）病案荆州徐峰姚*平男 47岁初诊：2017年8月17日患者做体力活，砖瓦厂做搬运的，用力不当，致右侧肋间及前胸疼痛,按压加重，咳嗽疼，翻身疼，呼吸疼，口服芬必得三天效果不显，伴腹胀，大便三天未解，舌黯脉沉弦。
来我处中药治疗，给予内服中药，外敷自制活血止痛散。
中医诊断：胁痛病因病机：气滞血瘀肝经受阻治疗原则：疏肝理气活血通络处方用药：复元活血汤加减柴胡30克当归30克桃仁20克红花20克花粉30克土鳖15克大黄20克甘草15克玄胡20克青皮30克川楝子15克。
三剂煎服方法：将上药除大黄外，加水1500ml浸泡半小时，大火熬开，再用小火熬20分钟，加入大黄，再熬10分钟即可关火，每次150ml,每天3次，饭后半小时服药。
二诊：2017年8月25日患者当天服药2次，夜间大便通，次日又解3次，来我处敷药，疼痛减轻，后每隔一天敷药一次，肋间疼痛逐渐缓解，令其第三付药不用大黄，今天过来药已经服完，只开2剂巩固疗效。
原方去大黄加瓜蒌。
柴胡30克当归30克桃仁20克红花20克花粉30克土鳖15克瓜蒌20克甘草15克玄胡20克青皮30克川楝子15克。
体会：临床总是经常遇到因扭伤或摔跤引起的肋部软组织损伤，刚开始疼痛不明显，随着不停活动，过2-3天，肋间疼痛牵扯致前胸、呼吸疼、咳嗽疼、翻身则更疼，并出现大便秘结，小腹胀痛，这时候往往病人才开始重视，西医服芬必得，B1片，局部擦药、贴膏药等效果不显，来我处采用内服肋损汤（少腹逐瘀汤去炮甲加土鳖、川楝子、玄胡、大黄）疗效确切，本方主治瘀血停于肋下，痛不可忍，去炮甲价格太高，易土鳖破血行瘀，加川楝子、玄胡入肝经行气止痛，共奏疏肝理气，活血止痛的功效。
2方治愈难忍胁痛
2方治愈难忍胁痛胁痛是临床上比较多见的一种自觉症状，可一侧疼痛，也可两侧胁肋部都疼痛。
如果只是轻微的、一过性的疼痛，可能对患者影响不大，若是长久疼痛，那便不一样了。
王某，女，55岁。
2017年11月8日初诊。
主诉：右胁肋牵拉抽掣揪痛感1年余。
现病史：患者近2年来经常性情急躁，渐次出现胃痛、反酸、饭后嗳气、便秘等症，服中西药可减轻，某天进食莲菜时自觉有卡食及异物梗阻感，渐至吞咽困难、声哑等症，去年5月7日在当地做钡餐造影，发现食管占位，随即到省某医院诊治，确诊为食管癌。
先予化疗2个疗程使病灶缩小，后静滴斑蝥素及口服中药，5月20日采用腔镜微创术，因在右胁部等部位打孔及术后放置引流管等多处，术后相继出现右胁等处牵拉疼痛，昼轻夜重，每于凌晨1时左右疼痛难忍而夜不成寐，采取多种姿势睡眠均感难受疼痛，仅能采取半卧位睡眠稍可忍受，由于西药无合适的药物治疗，医生建议采用神经阻断术（神经阻滞方法），患者因畏惧不愿接受而来诊，曾服半夏厚朴汤、半夏泻心汤等效不佳。
现在症：右胁部抽掣揪痛，因痛甚而不能动，患侧上肢不能抬举，吞咽不利，不能进食固体食物，不思饮食且不能多食，乏力消瘦，面色萎黄，大便稍溏，体重消瘦至30kg。
舌质淡，苔薄白，脉细弱。
中医诊断：胁痛（气滞血瘀，脉络挛急证）。
西医诊断：食管癌术后粘连。
处方：芍药甘草汤合金铃子散加味。
炒白芍20g，炙甘草5g，延胡索15g，川楝子9g，炒白术30g，茯苓20g，芡实20g，郁金15g。
5剂，水煎服。
二诊：2017年11月13日。
右胁部等处疼痛减轻大半，纳食增加，渐有食欲感，大便正常，上方炒白芍加量至30g，炙甘草10g，炒白术减至20g，加香附20g，佛手15g，青皮15g，鸡血藤30g，诃子15g。
7剂，水煎服。
三诊：2017年11月20日。
右胁部等处疼痛进一步减轻，纳食增加，乏力好转，大便正常。
此后以此方略事加减服药近3个月，右胁痛等症消失。
按语：本案胁痛特点为牵拉抽掣揪痛感，郭教授认为其核心病机有二，一为局部粘连引起的挛急性疼痛，二为术后局部气血不畅所致，采用芍药甘草汤以缓解挛急而止痛。
病案之胁痛
08题干：第一站：病案书写（60分钟）李××，男，45岁，职员，2002—02—12初诊。
既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧偶一直郁郁寡欢，近五个月来反复肝区胀痛，疼痛每因情志变化而增减，部位走窜不定，因工作忙，未予诊治。
近二周来肝区胀痛加重，伴乏力，饮食减少，嗳气频作，遂来就诊。
查见：T：36℃，P：80次∕分，R：18次∕分，Bp：120∕75mmHg。
神志清，体态偏瘦，舌质淡红，苔薄，脉弦。
肝肋下2Cm，质中光滑，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。
实验室检查：HBsAg（+）。
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）62 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）正常。
反复肝区胀痛5个月，加重二周。
辨病辨证依据：患者近来因情志刺激，肝气失于条达，阻于胁络，而成胁痛。
气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定。
情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减。
肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气。
脉弦为肝郁之象。
西医诊断依据：1、既往有乙型肝炎病史三年。
2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。
3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IU∕L，谷草转氨酶（AST）62 IU ∕L，总胆红素（SB）正常。
HBsAg（+）入院诊断：中医诊断：胁痛—肝气郁结西医诊断：乙型病毒性肝炎治则：疏肝理气方药：柴胡疏肝散加减：柴胡6g香附9g枳壳9g陈皮6g川芎12g白芍15g垂盆草15g郁金12g青皮9g甘草3g09题干：第一站：病案书写（60分钟）曹××，女，38，干部，2002—03—19初诊。
平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛，开始时疼痛主要在上腹部，后逐渐转移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小时，发热，伴纳呆，口苦，恶心呕吐，溲黄，遂来诊。
查见：T：39℃P：96次∕分，R：20次∕分，Bp：130∕80mmHg。
胁痛 病例分析
病例分析
吕某，男，43岁，右上腹部肝区疼痛一年余，半年前体检诊断为中度脂肪肝，疼痛以胀痛为主，时发时止，近来饮酒后疼痛加重一周，伴汗多，胸闷太息，心烦易怒，纳眠可，小便黄热，大便粘，便后肛门有灼热感。
舌红，苔黄厚而腻，脉弦滑。
诊为胁痛、证属肝气郁结、湿热中阻，治以疏肝理气，清利湿热，方用柴胡疏肝散加味：柴胡14g、白芍9g、制香附12g、川芎9g、枳壳12g、陈皮14g、甘草10g、青皮10g、川楝子12g、延胡索12g、浮小麦30g、麻黄根30g、白茅根30g、虎杖10g，6剂，水煎服，日一剂。
二诊：右上腹疼痛减轻，汗出减轻，腹胀，舌淡苔黄厚而腻，脉弦滑。
前方去麻黄根、浮小麦加炒苍术6g、厚朴12g，继服6剂后右上腹疼痛消失。
按：本病因肝气失于疏泄，气机滞阻不畅，饮食不调，湿热内蕴，湿蕴生痰，痰湿瘀滞。
故胁部肝区疼痛，胸闷太息，心烦易怒，小便黄热，舌红、舌苔黄厚而腻，脉弦滑均为肝气郁结，温热中阻之象。
老师以柴胡疏肝散疏肝理气、活血止痛，加青皮破气化滞、川楝子行气泄热、延胡索活血行气止痛。
以增强行气活血之功，又加麻黄根、浮小麦止汗，白茅根、虎杖清利湿热。
后用炒苍术、厚朴与方中陈皮相伍取平胃散之行气化湿运脾之功。
诸药合用，共奏疏肝理气，活血止痛、清利湿热之效。
使气机畅、湿热除，疼痛消。
指导老师批阅意见（不少于100字）：
签名：
年月日
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胁痛
临床若对导致胁痛的病种尚不能确定时，可以胁痛待查作为初步诊断，并进行辨证论治。
辨病思路：１．胁指胸壁两侧，其下界为肋缘尽处，故胁痛一般应与胸痛、胃脘痛、腹痛、肩背痛、腰痛相区别。
２．肝胆病变一般都可见右胁痛，然其确切痛位多在胁之内，体表肌肤一般无压痛等表现。
（１)肝痈（肝脓肿）、肝热病（甲型肝炎、乙型肝炎转氨酶显著增高；运气胁痛？）、肝瘟（治肝脏温病，阳明毒，先寒后热，颈筋挛牵，面目赤黄，身重直强）等之胁痛，常有急起发热，多见黄瘅等症。
（２)肝癌、胆癌出现右胁痛时，并见纳呆，进行性消瘦或见黄疸者，多已进入晚期，通过B超、ＣＴ等检查能发现肝胆占位性病变，肝癌甲胎蛋白阳性并持续增高，胆癌转氨酶一般轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。
（３)胆瘅（胃术后碱性返流性胃炎、胆汁返流性胃炎、返流性食道炎及胆系感染性疾病）、胆胀（慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆囊结石）之胁痛，呕恶明显，常可触及肿大之胆囊，压痛明显，B超等检查有助鉴别。
（４)右下肋绞痛，寒战发热和黄疸，彩超确认。
（胁痛病又称作胆总管结石，是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。
胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。
发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。
）（５)肝积（肝硬化）之胁痛，右胁下可有较平滑而坚硬的肿块，腹胀纳少，脾肿大，贫血，蜘蛛痣，或见肝掌。
（６)肝痨出现右胁痛，有痨病史，或有盗汗、潮热等症者，X线右上腹检查或可见钙化点，结核菌素试验阳性。
（７)蛔厥，小儿或青年突起胃脘偏右部位阵发剧痛，而压痛等体征不明显，伴呕吐等症者。
（８)肝著，（其人常欲蹈其胸上），有肝热病病史，以右胁长期隐痛，有肿块，常以拳自捶，肝功能异常等为特点。
３．非肝胆病变出现胁痛，其常见者有：胸胁饱满，呼吸困难，检查发现胸腔有积液者，为悬饮。
【病案分析】之胁痛—慢性胰腺炎李某，男，...
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搞好技术练兵、技术比武和技术革新，积极引导企业工会开展岗位技能比武；继续争取奖励资金，举办全街道的劳动技能大赛，鼓励企业职工积极开展技术革新。
二是继续开展“劳务工大讲堂”活动,提升职工技能和素质。
着力推进以技能竞赛、职工培训、技术鉴定一体化的职工技能提升计划。
陆渊雷医案--胁痛
陆渊雷医案--胁痛吴太太初诊月事二旬一行，行辄十日不止。
昨从蜀中来，持螯顾曲，遂胸胁痛连背，至今胁满不已。
脉弦而鼓，舌色尚无他。
胃有水声，子宫有疣。
制川乌6克，赤白芍各6克，苏全9克，炙鳖甲12克，高良姜3克，枳实6克，当归9克，姜夏9克，柴胡9克，炙草3克，川芎4．5克。
二诊胸背痛皆愈，今苦胁下硬痛，不可按。
脉右弦左平，舌色平。
此肝脏肿大，病甚至发黄，今眼白甚清。
柴胡6克，赤白芍各6克，姜夏12克，桂枝4．5克(后下)，鳖甲12克(炙)，制香附6克，云苓12克，生姜铜元大三片，枳实6克，陈皮6克，炙草3克。
三诊肝脏之肿痛，平卧时已瘥。
行动时未能无痛，则亦向愈矣。
适值经行，只差三日，色始黑继淡。
脉舌尚无他。
软柴胡6克，当归9克，白芍9克，制香附6克，炙鳖甲9克，川芎6克，熟地9克(砂仁拌)，陈皮6克，枳实6克，艾叶9克，红花6克。
四诊肝部肿痛痊愈。
月水行五日已止，然故事第六日又稍见，必淋沥至十许日乃已。
西医诊是子宫疣，云须割，今内治之。
有咳嗽，食无味。
川芎6克，苡仁15克，炙紫菀9克，高良姜3克，当归9克，红花4．5克，川贝母9克，赤白芍各6克，莪术4．5克，谷麦芽各9克。
五诊药治匝月，向者月事二旬即行，今乃足期，则方中肯。
近以人浴冒寒，头痛而咳，喉痒。
脉不数，体质寒也，先解外。
麻黄2．1克，炙草3克，当归9克，水蛭两头，黑附块6克，桔梗4．5克，川芎6克，地鳖五枚(去足)，细辛2．4克(后下)，象贝6克，赤白芍各6克。
六诊月事下块物，较前时尤多，此或疣消蚀，反是好象。
口苦，咽干，然此时不宜过予寒凉。
全当归9克，淡芩6克，水蛭两头，桔梗4．5克，川芎3克，桃仁12克，地鳖五枚(去足)，干姜6克，赤白芍各4．5克，红花4．5克，天冬6克(去心)，生草3克。
【按】持螯顾曲：即吃螃蟹，喝老酒之意。
患者原有月经淋漓不尽的血虚宿疾，现舟车劳顿，未加休息，即暴饮暴食，以致寒食积滞，胁痛不舒。
法当温脾散寒，舒肝止痛。
（四十六）胁痛
（四十六）胁痛(四十六）胁痛例一马××，男，70岁。
脘胀胁痛，左侧较甚，微觉发热，吸气时及饮食后胁痛更甚，脉沉滞。
辨证：气滞血凝作痛。
治法：活血理气。
方药：归须15克红花3克赤白芍各9克没药6克丹皮6克炮甲珠4．5克元胡4．5克郁金3克枳壳3克黄芩4．5克云苓9克天麦冬各15克朴花2．4克二诊：已不发热，胁痛腹胀均减轻，仍觉口干。
前方去炮甲珠、黄芩，加花粉15克。
三诊：诸症均减，前方去丹皮、赤白芍改白芍12克。
(时振声整理：时逸人医案，《江苏中医》11：11，1965）例二王××9女，42岁。
患慢性肝炎3年，胸胁痛，经常卧床休息，吃高营养食物，半年来身体渐胖，头晕胸闷，胸胁疼痛加剧，食欲好，大使秘结，身倦不愿活动。
检查：体质肥胖，肝大肋下四横指，质软，化验肝功能正常。
腹腔镜肝活检：肝细胞脂肪浸润，诊为脂肪肝。
脉弦滑。
舌质淡红，苔黄腻。
辨证：肝郁气滞，痰湿阻络。
治法：舒肝理气，祛痰通络。
方药：丹参15克青皮12克栀子、枳实、郁金、乳香、没药、五灵脂、三棱、沉香各9克甘草6克二诊：连服5剂，胸胁疼痛减轻，脉音如前。
仍依前方治疗、加礞石、大黄、皂刺、丹皮、减栀子、没药、沉香、丹参。
又服5剂，每日溏便3～4次，便中有油腥物，胁痛大减、胸闷消失，脉沉缓。
舌质淡，苔薄黄。
是瘀浊下行，气血畅通之象。
方药：钩藤；丹参各15克礞石、皂刺、三棱、莪术、郁金：乳香、“五灵脂个南星各9克、甘草6克连服5剂，症状消失；肝肋缘下二横指，质软；仍以前方配成丸药，又服一个月，肝肋缘下一横指、体童较前咸20）市斤。
肝功能化验正常。
(《邢锡波医案选》）例三陈ｘｘ，女，34岁。
1960年8月因纳减乏力，肝痛、肝大，肝功能异常诊为慢性肝炎。
经西药治疗有好转，1963年1月开始加用中药，症见头晕目眩，神疲乏力，两胁胀痛，午后低热，口燥咽于，舌苔根黄腻，前半薄，质红带紫。
脉象细数。
辨证：肝邪久羁，瘀凝气滞，营阴耗伤。
中医医案——胁痛(六)
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
疏肝利胆治愈胁痛二例病案一：疏肝利胆清热案。
时某，女，51岁。
初诊：1979年3月21日。
主诉及病史：右上腹及胁肋部阵发性疼痛，发作时呕恶、汗出、面青黄。
大便稠，小便黄，食少腹胀。
诊查：北京某医院诊断为胆囊炎。
查舌苔黄腻，边红，苔有剥脱，脉弦滑。
辨证：肝胆郁滞，久而化热。
治法：疏肝利胆清热。
处方：金银花15g 连翘10g 蚤休9g 金钱草45g 生鸡内金9g 柴胡12g 郁金12g 菖蒲9g 白芍12g 五灵脂9g 没药3g 水煎服，6～14剂。
二诊：1979年4月5日。
痛缓，舌苔消失，饮食睡眠尚可，二便调。
脉弦，舌苔薄白。
遵前法再服药。
处方：柴胡10g 白芍12g 金银花30g 黄芩9g 半夏9g 云茯苓12g 龙胆草9g 香附9g 生鸡内金9g 没药4g 白术10g 益母草15g 白花蛇舌草15g水煎服，6剂。
三诊：1979年4月11日。
病情好转，时有微痛。
舌淡，脉弦缓。
配丸药消炎利胆法调理之。
处方：柴胡15g 白芍20g 郁金15g 菖蒲9g 白术12g 香附15g 蚤休9g 黄芩9g 连翘12g 云茯苓24g 金钱草30g 白花蛇舌草30g 共为细末，制密丸，丸重6g，每服一丸，日服3次。
药后，经随访，病已告愈。
又以消炎利胆法制丸善后。
按语《伤寒论》中“结胸发黄”以及“胆胀”、胁痛、肝胃气痛、黄胆等症，多与胆囊炎的临床表现相似。
胆囊炎多由肝胆郁滞，久蕴化热，湿热壅阻，影响肝胆的疏泄功能所致。
治疗应疏肝利胆，活血散结，消炎清热。
实践证明，金钱草、郁金佐以行气活血之品，确能消炎利胆。
因气行则血行，血行则湿利尿增，以奏清热解毒之效，肝胆得舒则不痛。
复诊时略加变化，恐郁退正伤，加入苓术实脾助运，寓未病先防之意。
三诊病虽解而虑其复发，则以丸剂巩固疗效。
病案二：清肝解郁、扶土抑木案。
孟某，女，34岁。
3则胁痛病案
胁痛关乎肝脾，国医大师这样处方胁肋疼痛是肝胆疾病常见的症状，有些人甚至在出现发怒、生闷气等情绪波动的时候，也会出现胁痛。
虽然症状表面看起来都一样，但其背后的病机大有不同，只有分清了其中阴阳寒热的差异，才能更好地辨证用药。
今天小编就带大家一起学习下国医大师刘志明先生针对不同病机总结的3张经验方。
经验方1【组成】柴胡9g，半夏9g，黄芩9g，太子参12g，白芍12g，连翘12g，栀子9g，茵陈9g，藿香9g，枳壳9g，白术12g，炒山楂、炒麦芽、炒神曲各9g，甘草9g。
【功效】调和肝脾，清利湿热。
【主治】胁痛，属肝脾不和，湿热内蕴者。
症见胁痛，面黄无华，乏力，纳差，小便黄；舌质红、苔薄黄腻，脉细弦滑。
【用法】水煎服，每日1剂。
【经验】刘老认为，肝失条达，脾胃不和，湿热中阻，斡旋不利，乃成肝脾不和、湿热内蕴之证；肝郁脾虚，后天失养，生化无源，故见面黄无华等症，治宜调和肝脾、清利湿热。
方中柴胡疏木，使半里之邪得以外宣；黄芩清火，使半里之邪得以内彻；半夏开结痰、豁浊气，使痰浊得以清化；参、芪、术、苓、草等健脾益气，以资化源；茵陈、栀子清肝利胆。
腹泻明显者可加生薏苡仁、藿香等。
刘老认为肝炎发病机制与肝胆及脾胃湿热密切相关，而慢性肝炎实乃虚实夹杂之证。
肝郁气滞，血行不畅，久之则瘀血内停，此实也；病程日久，湿热伤阴，或治疗中过用苦寒，致肝阴内耗，甚则肝肾阴虚，加之肝郁脾虚不运，精血生化乏源，此虚也。
故治疗中应分清虚实，虚实同治，如此方能取效。
【验案】黄某，男，40岁，1994年12月22日初诊。
右胁痛，伴恶寒、发热7天。
患者于12月15日受凉后出现恶寒、发热，体温39.5℃左右，继而出现右胁部疼痛、乏力、纳差、便溏、小便黄诸症，就诊于当地医院。
查：谷丙转氨酶298U/L；乙肝5项HBsAg阳性，抗HBc阳性，抗HBe阳性。
诊断为：慢性迁延性乙型肝炎，后经治疗，但疗效不佳，故来求诊。
就诊时见：精神不振，面黄无华，腹软，右胁痛；舌质红、苔薄黄腻，脉细弦滑。
中西医执业医师病例胁痛
病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断西医鉴别诊断西医治疗胁痛肝胆蕴热证辨病辨证依据：胁腹胀痛，向肩背窜痛，口干口苦，脘闷不适，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦滑，诊断为胁痛，辨证为肝胆蕴热证。
病因病机分析：过食肥甘，蕴湿生热，湿热蕴结肝胆。
中医治法：疏肝清热，通下利胆方剂：金铃子散合大柴胡汤加减金铃子散止痛方，玄胡酒调效更强，疏肝泄热行气血，心腹胸肋痛经匡。
大柴胡汤用大黄,枳芩夏芍枣生姜,少阳阳明同合病,和解攻里效无双药物组成、剂量及煎服法：柴胡10g 黄芩15g制半夏10g 枳实10g制大黄10g 川楝子10g延胡索15g三剂，水煎服。
日一剂，早晚分服。
西医诊断：慢性胆囊炎急性发作西医诊断依据：l、反复右胁腹胀痛1年，脂餐诱发右胁腹痛，向右肩放射。
2、右肋下压痛，墨菲氏征(+)。
3、B超：胆囊壁增厚、毛糙，胆囊收缩功能不良。
与消化性溃疡鉴别。
消化性溃疡为发作性上腹疼痛，有周期性、节律性，好多发于秋冬和冬春之交。
制酸剂、胃黏膜保护剂一般有效。
X线钡餐造影可发现溃疡龛影或其间接征象。
胃镜检查可见溃疡呈圆形或椭圆形，边缘锐利，基底光滑，覆盖有灰白色膜，周围黏膜充血、水肿。
1、一般治疗：禁食，补液，解痉止痛(维生素K)，抗菌(克林霉素、环丙沙星)2、手术治疗：内科保守治疗无效时，考虑胆囊切除术。
病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断西医鉴别诊断西医治疗胁痛（2分）肝肾阴虚证（2分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）以胁痛为主症，诊断为胁痛。
年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁肋隐痛，悠悠不休。
遇劳加重为阴虚胁痛之特征。
阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。
精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。
肝主筋，肝阴不足，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。
舌质红，苔少，脉弦细均为阴虚内热之象。
中医治法：养血柔肝，滋阴补肾。
（2分）方剂：一贯煎加减。
（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）生地黄15g 枸杞子15g 北沙参15g 麦冬9g川楝子12g 山栀子9g 当归9g三剂，水煎服。
中医师承医案分享28胁痛
中医师承医案分享28胁痛胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症。
中医认为，胁痛的发生多与肝郁气滞、肝胆湿热、瘀血阻络、肝阴不足等有关。
以下为大家分享一则中医师承中关于胁痛的医案。
患者_____，女，45 岁。
自述胁肋部疼痛已有半年之久，疼痛时轻时重，常因情绪波动或劳累而加重。
伴有口苦咽干、心烦易怒、食欲不振、嗳气等症状。
患者平素性格内向，多思多虑。
舌边红，苔薄黄，脉弦数。
中医诊断为胁痛，辨证为肝郁化火证。
治法以疏肝理气，清热泻火为主。
处方用药：柴胡 10g，郁金 10g，青皮 10g，川楝子 10g，栀子 10g，黄芩 10g，白芍 10g，当归 10g，茯苓 10g，白术 10g，薄荷 6g（后下），炙甘草 6g。
水煎服，每日一剂，分两次服用。
方中柴胡、郁金、青皮疏肝理气解郁；川楝子苦寒，善于清肝泻火，行气止痛；栀子、黄芩清热泻火；白芍、当归养血柔肝；茯苓、白术健脾祛湿；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热；炙甘草调和诸药。
患者服药一周后复诊，诉胁肋部疼痛明显减轻，口苦咽干、心烦易怒等症状也有所改善，但仍有食欲不振、嗳气等症状。
舌边红，苔薄白，脉弦。
在原方基础上去栀子、黄芩，加神曲 10g、山楂 10g，以健脾开胃，消食化积。
又服药一周后，患者胁肋部疼痛基本消失，其他症状也明显好转。
嘱其注意调畅情志，避免劳累，饮食有节。
在这个医案中，我们可以看出中医治疗胁痛注重辨证论治，根据患者的症状、舌脉等综合判断病因病机，然后制定相应的治疗方案。
同时，在治疗过程中，还需要根据病情的变化及时调整用药。
再来看另一则医案。
患者_____，男，52 岁。
胁肋部刺痛已有月余，痛处固定不移，夜间加重。
伴有面色晦暗，口唇紫暗，舌紫暗有瘀斑，脉涩。
中医诊断为胁痛，辨证为瘀血阻络证。
治法以活血化瘀，通络止痛为主。
处方用药：桃仁 10g，红花 10g，当归 10g，赤芍 10g，川芎 10g，丹参 10g，郁金 10g，延胡索 10g，枳壳 10g，炙甘草 6g。
胁痛误治病案·
胁痛误治病案：刘某，男，32 岁。
主诉：胁肋疼痛、腹胀、便秘1 天。
患者因胁肋疼痛、腹胀、便秘而在“社康站”就诊，经 B 超检查，诊断为胆囊炎。
经用抗生素( 药物不详) 治疗，效果不佳而转本院治疗。
前医未予细辨，对号入座给予大柴胡汤 2 剂。
服药后症无好转，反而出现恶心、不欲食。
继而转笔者诊治。
诊见: 体形稍胖，面色欠华，四肢欠温，右胁肋疼痛，压痛明显，伴腹胀，便秘，恶心欲呕，不欲食，舌淡、苔白腻，脉弦紧。
因无肝胆湿郁热象，所以可以判断，并不是大柴胡汤证。
便秘是由寒湿内停引起。
遂用大黄附子汤加疏肝理气之品。
处方: 大黄( 后下) 、附子、柴胡、枳壳、香附、木香、甘草各10g，细辛5g。
3 剂，每天 1 剂，水煎服。
服药1 剂后腹痛绵绵，遂大便2 次、量多，疼痛逐渐缓解。
药毕而愈。
病案分析：在中医治疗过程中，患者经过了“前医”的误治，从症状分析可知，患者虽有胁痛、腹胀、便秘的症状，但并非大柴胡汤所主少阳阳明合病之证。
《伤寒论》第103条、第165条记述了大柴胡汤所主的少阳兼里实证，症见：呕不止、心下急或痞硬、郁郁微烦、大便难下或下利不畅，同时还有寒热往来、胸胁苦满、脉弦等邪犯少阳，枢机不利的表现，以及小便色黄、苔黄少津等病入阳明化热成实的热结表现。
八纲阴阳辨证属“阳”证。
而本案中，患者虽具备了胁痛、腹胀、大便不通的症状，但从其全身的症状表现上看患者的舌脉、面色等均与之不符。
“前医”将大柴胡汤与胆囊炎对应应用，忽略了患者的整体表现而导致了误治。
现总结该病案可知：主诉：胁肋疼痛、腹胀、便秘1 天。
症状表现：右胁肋疼痛，压痛明显，伴腹胀，便秘，恶心欲呕，不欲食，体形稍胖，面色欠华，四肢欠温，舌淡、苔白腻，脉弦紧。
现病史：胆囊炎辨证：胁痛肝郁气滞阳虚寒积证分析：患者突出表现为右胁肋疼痛，B超示为胆囊炎，胁痛病位属肝，局部压痛明显拒按属实，可能为气滞血瘀阻于肝（胆）络所致；患者腹胀，便秘，同时恶心欲呕为中焦脾胃运化功能失常的表现，观其体形稍胖且面色欠华可能素体阳气虚弱，脾阳不足，水谷失于运化，故腹胀；脾阳亏虚寒邪直中胃肠，大肠传导失司，故腹胀便秘；寒邪阻遏，脾阳不能外达故四肢欠温，舌淡苔白腻，脉弦紧为阴寒内盛的表现。
中医治疗胁痛医案85例
10
臧××，女，44岁，工人。 1971年8月8日初诊。
患胆囊炎，迁延两年，断续治疗，病未痊愈。 近两月以来，右胁滞痛较甚，稍有愤怒则绞痛难忍，甚则呕吐酸 苦，心中烦躁，不欲饮食。 并头 痛头晕，心悸少寐，低热起伏，小便黄短，大便秘结。 脉象弦细而数，舌红苔黄而腻。
辨证治疗：肝胆之脉，布循胁下。 肝气郁于本经，故病胁痛。 呕吐酸苦，不思纳谷，头痛头晕，心悸少寐，低热起伏等症，皆 属肝火郁滞，疏泄无度之候。 脉来弦细而数，舌红苔黄而腻，亦为肝郁化火之象。 经云：“诸逆冲上，皆属于火；诸呕吐酸，皆属于热”治以清泄肝 火，行气开郁，佐以活血止痛。 方用左金丸合柴胡疏肝散加减。
陆肖愚
8
某四十，脉弦，胁痛引及背部，食减，此属营损传劳。 桂枝木[四分]、生白芍[一钱半]、炙草[四分]、归身[一钱半]、茯 神[三钱]、生牡蛎[三钱]、煨姜[一钱]、南枣[三钱]。
叶天士
9
张子和曰：泰和间，余见陈下广济禅院，其主僧病霍乱。 一方士用附子一枚及两者，干姜一两，泡水一碗同煎，放冷服 之，服讫则呕血而死。 顷，合流镇李彦直，中夜忽作吐泻，自取理中丸服之。 医者至，以为有食积，以巴豆下之，三五丸药亦不动，至明而 死，可不哀哉！遂平李仲安，携一仆一佃客至偃城，夜宿邵辅之 书斋中，是夜仆逃，仲安觉其逸也，骑马与佃客往临颍急追之。 时当七月，天大热，炎风如箭，埃尘漫天，至辰时而还。 曾不及三时，往返百二十里，既不获其人，复宿于邵氏斋。 忽夜间闻呻吟之声，但言救我，不知其谁也。 举火寻之，乃仲安之佃客也。 上吐下泻，目上视而不下，胸胁痛不可动摇，口欠而脱臼，四肢 厥冷，此正风、湿、暍三者俱合之症也。 其婿曾闻其言，乃取六一散以新汲水锉生姜调之，顿服半升，其 人复吐。 乃再调半升，令徐服之，良久方息。 至明，又饮数服，遂能起，调养三日平复。
胁痛门诊病历书写范文
胁痛门诊病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如出租车司机、办公室文员等]5. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这肋巴扇儿（胁肋部）疼啊，一阵儿一阵儿的，老难受了。
就像有个小爪子在里头挠似的，好几天了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。
”三、现病史。
患者自述大约[X]天前开始出现胁肋部疼痛，疼痛部位主要在右侧（或左侧，如果是左侧要注明）胁肋部，有时候也会感觉周围有点隐隐作痛。
疼痛程度时轻时重，轻的时候就像有个小蚂蚁在咬，重的时候就像有人在狠狠拧一把似的。
没有啥明显的规律，有时候是吃完饭疼，有时候是睡觉翻身的时候突然疼起来。
刚开始以为是累着了或者岔气儿了，就没太当回事儿，寻思歇一歇就好了。
可是这几天不但没好，还越来越频繁了。
疼的时候就想拿手捂着那块儿，能稍微舒服点。
这期间也没受过啥外伤，也没吃啥特别的东西（如果有特殊饮食，如大量饮酒、吃油腻食物等要详细说明）。
也没有发烧、咳嗽啥的其他症状，就是光这胁肋疼得闹心。
四、既往史。
1. 患者既往身体还算可以，没有啥大毛病。
不过有点小毛病，比如说有慢性胃炎，就是胃有时候会不太舒服，吃点药能缓解（详细说明吃过什么药治疗慢性胃炎）。
2. 没有做过啥大手术，就是小时候因为扁桃体发炎做过扁桃体摘除手术，那都是好多年前的事儿了。
3. 对青霉素过敏，上次打青霉素针的时候，身上起了好多小红疹子，可吓人了，从那以后就不敢碰青霉素了。
五、个人史。
1. 患者平常抽烟，一天大概[X]根烟，烟龄有[X]年了。
喝酒不算多，偶尔和朋友聚会的时候会喝一点啤酒，一次喝个一两瓶的样子。
2. 饮食方面，比较喜欢吃辣的和油腻的食物，像火锅、烧烤啥的，隔三差五就得吃一顿。
3. 工作性质比较劳累（如果是这样的话详细描述工作情况，如长时间坐着、长时间开车等），经常一忙起来就顾不上休息，也没有啥规律的运动习惯。
六、家族史。
胁痛首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。
因“阵发性右上腹疼痛1月，加重1天”于X年X月X日16:50:10由门诊以“胆石症”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于1月前无明显诱因感右上腹部疼痛，呈阵发性，向右肩背放射疼痛，因情志变化疼痛加剧，曾多次在院外诊治（具体不详），病情无缓解，今日感右上腹绞痛，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“胆石症”收住院。
入院症见：阵发性右上腹部绞痛，牵引肩背，因情志变化疼痛加剧，口苦，恶心纳呆，嗳气吞酸，患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便调、大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
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同仁堂系内师承
临床病例（跟师□独立□）
患者姓名：段某某性别：女年龄：66岁
就诊日期： 2017年10月10日
主诉：肝区疼痛2年
现病史：2年来肝区时时胀痛隐隐，查CT：肝内钙化灶，脂肪肝；两年来ALT、CG、AST均升高，糖尿病病史，服二甲双胍、拜糖平，FPG:8.0mmol/L，PPG：12.0mmol/L，口干口渴，眼干涩，腹微胀，纳食不香，大便调，眠差，早醒，舌暗苔薄白，脉弦细。
既往史：脂肪肝、糖尿病
过敏史：无
中医诊断：胁痛
证候诊断：肝失疏泄，湿热蕴结
西医诊断：脂肪肝
治法：疏肝解郁，清热祛湿
处方：逍遥散合一贯煎加减
柴胡10g 白芍15g 当归10g 炒川楝子10g
元胡15g 莪术10g 茵陈15g 赶黄草5
半枝莲15g 虎杖15g 荷叶15g 炒决明子15g
泽泻15g 知母15g 天花粉15g 炒苍术10g
枸杞子15g 炒枣仁20g 柏子仁30g 灵芝10g
丹参15g
10付
复诊：
复诊日期（第1次）：2017年10月31日
肝区疼痛减轻，进食油腻则加重，伴恶心，纳差，肝区有钙化灶，脂肪肝，甲状腺结节，桥本氏病，睡眠增进，大便调，PFG:7mmol/L;PPG:12mmol/L；眼睛干涩，头痛，头胀，舌淡暗苔薄，脉弦细。
处方：
上方：茵陈加至20g，灵芝加至15g
减赶黄草、炒苍术
加竹茹10g、黄连10g、炒鸡内金10g、垂盆草20g。
柴胡10g 白芍15g 当归10g 炒川楝子10g
元胡15g 莪术12g 茵陈20g 半枝莲15g
虎杖15g 荷叶15g 炒决明子15g 泽泻15g
知母10g 天花粉15g 枸杞子15g 炒枣仁20g
柏子仁30 灵芝15g 丹参15g 黄连10g
竹茹10g 炒鸡内金10g 垂盆草20g
7付
结果及转归
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。
古又称胁肋痛、季肋痛或胁下痛。
肝居胁下，其经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，所以，胁痛多与肝胆疾病有关。
胁痛也是肝胆疾病中常见的症状，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝病或系与肝胆有关的疾病。
该患者胁下隐痛2年余，有肝功异常、脂肪肝合糖尿病病史，近来肝区疼痛较前明显。
其病机为肝失疏泄，气机郁结而至胁下隐痛。
肝病久则伤脾，脾胃运化功能失常，影响其运化水湿，而使湿从内生；又脾主少腹，脾气虚弱，肠胃之气澭滞而腹胀痛隐隐。
脾乃水谷之海，运化水谷精微而化生气血，以营养五脏六腑，现肝病犯脾，影响脾胃化生气血，导致气血日益亏虚，正气不足，而邪毒偏盛，故导致患者肝功异常，考虑患者正气尚可，故治以扶正祛邪，疏肝解郁，祛湿解毒，李老师予逍遥散合一贯煎疏肝解郁止痛，虎杖、荷叶、炒决明子、泽泻等除湿降脂；加炒鸡内金助脾胃运化；佐以茵陈、半枝莲、垂盆草、赶黄草等清解肝毒之品，经治疗患者症状悉数缓解，肝功转氨酶、血脂等各项指标最后均有望恢复正常，收效令人满意。
签名：陈立杰
2017年 11 月 8 日。