新生儿甲状腺功能的解读

新生儿甲状腺功能判读山东大学第二医院儿童医学中心新生儿科薛江引言先天性甲状腺功能减低症在新生儿中的发病率约为1/4000-1/2000，是智力障碍/精神发育迟滞最常见的可预防的病因之一。

其临床诊断和开始治疗时的年龄与后期的智商(IQ) 呈反比，该病未被发现的时间越长，IQ将会越低。

大多数先天性甲状腺功能减低症的新生儿极少有或者没有甲状腺激素缺乏的临床表现和体征，并且多数病例呈散发性。

为了认识、诊断和治疗甲状腺疾病，需要正确的了解新生儿期独有的甲状腺生理学知识和对其功能的评估。

甲状腺激素的生成、调节和主要作用A甲状腺功能发育B 早产儿甲状腺功能C 甲状腺功能筛查和结果判读D 新生儿常见甲状腺疾病的诊断和治疗E 目 录甲状腺激素合成和调节甲状腺滤泡细胞下丘脑TSH释放激素（TRH）腺垂体促甲状腺激素（TSH）甲状腺T3、T4靶器官甲状腺激素的主要作用1 促进生长发育最明显是在婴儿时期，特别是出生后头五个月内；促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育；缺乏时，引起呆小病；神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍，导致智力低下；性器官不能发育成熟，没有正常的生殖功能。

2 产热效应提高大多数组织的耗氧率3 参与三大营养物质代谢如促进蛋白质合成等胎儿期甲状腺功能发育1 4周检测到甲状腺球蛋白的合成2 6~8周下丘脑神经元产生促甲状腺素释放激素（TRH）3 8~10周垂体门脉系统开始形成，出现碘捕获4 12周 TSH开始分泌，T4以及较少的T3合成和分泌5 后半妊娠期下丘脑-垂体-甲状腺轴相对成熟6 生后1~2个月反馈调节完全正常Copyrights applyT3从12周时的约6ng/dL 上升至足月时的45ng/dLTSH 从12周时的约4mU/L 上升至足月时的8mU/LT4从12周时的约2μg/dL 上升至足月时的10μg/dL胎儿期甲状腺激素水平①娩出后30-60分钟内，血清TSH浓度迅速上升至60-80mU/L （与暴露于较冷环境以及脐带夹闭有关）；②24小时后血清TSH浓度迅速降低至20mU/L；1周时降至6-10mU/L；③4周时趋于平稳，略高于成人，2岁达成人正常范围①TSH激增刺激甲状腺T4分泌；②总T4和FT4在生后24-36小时上升至峰值（约10-22μg/dL和2.0-5.0ng/dL），然后缓慢下降，4周趋于平稳。

①甲状腺分泌增加和T4在外周组织中的转化，T3在生后24-36小时峰值约250ng/dL。

早产儿甲状腺功能早产儿血清T4浓度低的影响3与胎龄的关系1与出生后日龄的关系2Weight, gramsT4, µg/dLT4, nmol/L<1000 5.6 ± 3.0 72 ± 38 1000-1500 7.7 ± 2.7 100 ± 35 1500-2000 9.6 ± 2.7 124 ± 32 2000-2500 11.2 ± 2.4 144 ± 31 >250012.0 ± 2.0154 ± 26T4 concentrations in preterm infants at birth, by birth weight (heel-stick samples obtained at 2 to 5 days of age)Adapted from Frank, JE, Faix, JE, Hermos, RJ, et al, J Pediatr 1996; 128:548. Graphic 51672 Version 3.0脐带血总T4和FT4浓度与出生体重或胎龄成正比 胎龄越小、体重越低，浓度越低血清TSH、T4、T3浓度变化与足月儿相似因下丘脑-垂体-甲状腺轴不成熟，不同胎龄、不同日龄，趋势有所不同1周内逐渐升高，7日达到高峰胎龄越小，血清TSH和FT4浓度的增加幅度越小1周后开始下降，出生体重越低、胎龄越小，下降更明显。

3~6周接近足月儿水平，但较足月儿仍略偏低早产儿血清T4浓度低的影响1.和足月儿相比，早产儿在新生儿筛查中更容易出现低T4水平。

I.脐带血T4浓度较低II.发育不成熟和/或同时患有的非甲状腺疾病III.出生后正常的T4浓度升高现象延迟2.从低甲状腺素血症中恢复后，血清TSH水平在达到一个新的平衡前会出现短暂的升高。

3.一些先天性甲状腺功能减退的早产儿可能出现一种生化异常的非典型变化：血清TSH升高延迟，初次筛查中TSH可能出现假阴性结果。

新生儿甲状腺功能筛查1 先检测T4，若T4值低于一定浓度(通常低于第10百分位)，则随后检测TSH2 初始即检测血液TSH3 同时检测T4和TSH先检测T4 后检测TSH a)美国等西方发达国家，逐渐被方案2所替代b)适用于血液TSH浓度升高延迟的婴儿（早产儿） 中枢性甲状腺功能减退症的婴儿（TSH正常或减低）c)缺点：漏诊部分中枢性甲状腺功能减退症婴儿（T4水平常高于筛查临界值）和亚临床甲状腺功能减退症婴儿(血液TSH升高但血液T4正常)初始即检测血液TSH a)我国，运行良好b)高于某一水平(血清TSH>30mU/L)的婴儿在1-3周龄时被召回进行临床评估和血清检测c)召回率低，约为0.1%，但其中约有半数被诊断为甲状腺功能减低症d)漏诊：中枢性甲状腺功能减退同时检测T4和TSH a)住院治疗的早产儿（甲功三项）b)检出率高，但需临床医师结合日龄、胎龄判读c)假阳性率增高：筛查的TSH结果轻度升高，但血清TSH水平正常d)导致婴儿父母不必要的焦虑e)可能与轻度甲状腺疾病的风险增加相关，随访发现部分（32%）远期可能出现亚临床甲状腺功能减退症#Leonardi D, Polizzotti N, Carta A,etl. Longitudinal study of thyroid function in children with mild hyperthyrotropinemia at neonatal screening for congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(7):2679. Epub 2008 Apr 29.国内新生儿甲状腺功能筛查流程图和结果判读Suggested protocol for thyroid screening in preterm infants (birth weight <1500 g or gestational age <32 weeks)新生儿常见甲状腺疾病诊断和治疗先天性甲状腺功能减低病因：①甲状腺发育不良(原发性甲状腺功能低下)：T4、T3降低，TSH明显升高I.缺如、发育不全或异位（异位占2/3）。

II.部分存在家族性/遗传性成分：PAX-8、FOXE1、转录因子NKX2.1和NKX2.52III.三体综合征(唐氏综合征)：甲状腺功能减退症的发病率较高②甲状腺激素合成和分泌障碍：甲状腺过氧化物酶活性缺陷、碘化物转运缺陷、过氧化氢生成缺陷等③TSH受体突变：TR-α的基因低T4和rT3水平、高T3水平以及正常或轻度升高的TSH水平④甲状腺激素转运障碍：MCT8基因 T3浓度升高⑤甲状腺激素代谢障碍：T4向T3转化障碍 T3水平降低，T4水平较高⑥甲状腺激素抵抗：T4、FT4、T3和FT3水平高伴血清TSH水平正常或轻度升高⑦下丘脑或垂体病变（中枢性甲状腺功能减退症）：T4、T3和TSH皆减低I.可发生于产伤或窒息之后II.常合并其他先天性综合征，尤其是中线缺陷，如视隔发育不良或中线处唇裂和腭裂缺陷III.常同时伴有其他脑垂体激素的缺乏症状Symptoms临床症状▸ Sleepiness 嗜睡▸ Not waking for feeds 不能清醒进食▸ Poor/slow feeding 喂养较差、教慢Signs体征▸ Cold extremities 四肢发冷▸ Prolonged neonatal jaundice 新生儿黄疸延长▸ Hypotonia 肌张力低下▸ Macroglossia 舌体肥大▸ Umbilical hernia 脐疝▸ Dry skin 皮肤干燥▸ Coarse/puffy face 粗糙面部浮肿▸ Delayed bone maturation骨骼成熟缓慢: large anterior fontanelle大前囟 wide sagittalsuture 矢状缝宽阔Also assess伴随症状▸ Congenital cardiac defects 先天心脏缺陷进一步检查：放射性核素扫描 /B超推荐从超声检查开始。

如果超声检查发现异位甲状腺，则没有必要再行放射性核素成像，可避免射线暴露和过多的费用。

不推荐将上述任何一种检查作为常规检查，因为对于大多数病例，检查结果并不会改变治疗。

具有以下特征的婴儿，这些检查可能提供有用的信息：①甲状腺功能轻度异常，而尚不清楚其是否需要甲状腺激素治疗的婴儿。

②疑似有T4合成中的某种酶缺陷的小型甲状腺肿的婴儿。

③疑似有暂时性甲状腺功能减退症的婴儿。

☐对于可疑CH的新生儿应评估先天性心脏缺陷，畸形、听力下降等☐监测所有CH儿童的精神心理运动、语言发展及学校进步治疗：尽快应用左甲状腺素口服，压碎药片推荐起始剂量：10-15μg/(kg·d)早产儿和低出生体重儿，推荐同样剂量TSH升高较晚的病情较轻者：8-12μg/(kg·d) 足以使甲状腺功能恢复正常严重甲减（血清总T4小于5μg/dL) 建议给予12.5-15μg/(kg·d)L-T4起始剂量与达到目标血清T4浓度所需的时间呈负相关:相比甲状腺功能在治疗开始后2周内达到正常的患者，2周后才恢复正常者的认知功能、注意力及成就得分更低。

起始剂量为50μg/d患者的全量表IQ得分比起始剂量为37.5μg/d的患者高不应与大豆配方食品或含有浓缩铁或钙的制剂混合服用，可降低L-T4的吸收；L-T4与食物和配方食品一起服用时的吸收稍有降低；建议固定的给药方式(每日给药时间和是否与食物同服)治疗●初始目标：尽快将血清T4浓度恢复至10μg/dL以上；将血清T4或fT4的浓度保持在儿科参考范围的上半部分；1岁以内儿童的T4水平应为10-16μg/dL。

●次要目标：使血清TSH恢复正常（2-4周的时间）血清TSH浓度应低于5mU/L，最好为0.5-2.0mU/L。

随访频率：监测FT4 TSH●L-T4治疗开始后的第2周时随访1次，然后每2周1次，直到血清TSH水平正常●出生后的头12个月内每1-3个月检测1次（应使用该范围中的最高频率来检测中至重度甲减婴儿）●1-3岁时，每2-4个月1次(但我们建议每1-3个月1次)●此后每6-12个月1次，直到生长完成●改变剂量后4-6周时随访●怀疑患者的依从性或检查结果异常时，应增加随访频率☐治疗中不能根据单纯、高的游离T4而减少左甲状腺素的剂量☐再评估：诊断不明确的病历，应在3岁时再次评估评估：在一段时间内撤掉左甲状腺激素，生化监测及甲状腺影像学检查。