CRRT营养支持与评估

• CRRT 期间，糖的丢失量大约 40 ~ 80g/d 。 在营养不良病人的置换液中可以加入高于 血浆 浓度的葡萄糖以提供能量 , 从而改善病 人的营养状况。但是在应用高糖置换液时 应适当降 低置换液中的钾的浓度。不同浓 度的含糖置换液，根据流速不同， 葡萄糖 的吸收量各有不同。
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• （六） CRRT 期间能量平衡： • 1. 热量：能量平衡计算应考虑到 CRRT 导致 的热量丢失，并相应增加热量摄入。对不 伴高热或体温不升的患者，应用体外加温 装置，并在预计热量供给基础上增加 30% ， 推荐25 ～ 30（ 35 ）kcal/kg.d 。REE 测定结 果推荐，CRRT 时理想的热量供给量应达到 REE 的 100 ％～ 130 ％。
• （四）危重患者营养需要量评估：总的来 说，危重患者的营养需要量需综合考虑， 需要 考虑疾病发生发展过程对于患者营养 需要量的影响，同时有些特殊合并症如 AKI/CRRT 、 COPD 、 CHF 以及病史等因素都 需要考虑。营养需要量大致包括能量评估 和蛋白质评估。
• 1. 能量评估：应用 Harris-Benedict 公式计算 基础能量消耗 (BEE) ，间接能量测定仪通过 呼吸商测定分析能量消耗，对与能量消耗 的测 定相对准确，能更好的测定患者的能 量消耗。
• （四） CRRT 具体的营养供给方案： • 1. 蛋白的供给至少应达到 1.5g/kg/d ，在行 肾替代的患者中蛋白摄入应至少提高 0.20.3g/kg./d ，以补偿氨基酸的丢失。 • 2. 当应用静脉营养时应注意补充平衡氨基 酸，必需及非必需氨基酸，目前已不再提 倡 补充肾用氨基酸。
• 3. 能量方面，非蛋白热卡应达到 25/kcal/kg/d ，其中 2/3 热卡来源于糖供能， 1/3 来源脂肪供能，在脂肪的应用中推荐应 用中长链脂肪乳。 • 由于 CRRT 中脂肪不经过滤过，所 以脂肪用 量不用额外补充， 但是急性肾衰患者通常 合并脂肪廓清能力障碍， 所以需要注意监 测血脂水平。
• （二）危重患者营养状况指标：由于危重 患者代谢改变较为明显，营养状况的监测 在危 重患者的管理中是必不可少的环节， 能够反映危重患者的营养指标包括： 1. 主 观营养评价指标为暴露上臂肱三头肌中段 皮褶周长，体重变化，反映的是体内脂 肪 含量的变化， 体重变化则是最直观的反应 患者营养状态的指标， 但由于危重患者体 重测量 受限，所以临床应用率不高。
• 某些营养素可以对肾功能有所保护， 如氨 基酸的给予可以增加肾血流及维持器官系 统功 能。一些营养物质在提供能量支持的 同时还有一定的治疗作用。如谷氨酰胺、 鱼油、精氨酸 等。谷氨酰胺可以抑制诱导 肾小管细胞凋亡及氧化应激，增强细胞防 御能力。ω -3 不饱和 脂肪酸，可以抑制机 体应激反应，提高抗氧化能力。
• （五）应用营养素的注意事项： • 1. 氨基酸：肾替代治疗导致氨基酸流出增 加—激活蛋白质分解代谢。每升置换液丢失 氨基酸约 0.2g ，近 10-15g/d ，氨基酸的丢 失与超率滤和血浆游离氨基酸水平有关， 与氨 基酸的分子量和电荷无关。
• 2. 脂肪：急性肾损伤患者通常合并脂肪代 谢障碍，存在外源性的脂肪廓清障碍或者 高 甘油三脂血症。但是脂肪不经过 CRRT 过 滤，所以在 CRRT 治疗过程中，不需额外补 充。但 是要监测血脂的水平，及脂肪廓清 的能力，脂肪的补充量在 CRRT 治疗中大概 是 0.8 ~ 1.2g/kg.d 。 3. 碳水化合物： CRRT 时无论是通过弥散还是对流方式， 葡萄糖 均很容易通过滤过膜。
• 2. 蛋白质评估：目前研究证实充分的蛋白 供给可以改善预后，所以蛋白质的评估必 不 可少，蛋白质评估的项目包括前白蛋白， 氮平衡等。 营养的评估，需要重复的评估 营养供给的需求及效率。基本上，能量的 评估、蛋白量的 评估均应做到至少一周一 次， 当病情变化时应随时评估。 当持续床 旁肾替代转换为间歇性血 液透析时和 / 或 患者肾功能恢复时需重新评估营养需求。
• （五） 危重患者营养状况与预后： 对于危 重患者营养支持的缺乏最终可能导致临床 上出 现肌肉萎缩、伤口愈合延迟，免疫机 能被破坏，严重的感染发生，应激性溃疡 出血、器官功能损伤及衰竭等。营养不良 最终可导致患者住院时间延长医疗费用提 升，住院病死率增加。 所以对于危重患者 的营养支持至关重要。
三、 CRRT 营养支持
• （一） CRRT 在营养支持上的优势： • 1. 有效的水和溶质的清除允许全热量和蛋 白供给。 • 2.CRRT 更易于控制氮质血症和水平衡，保 证血流动力学平稳、清除毒素稳定无较大 波 动。
• 3. 对比 CHD ， 应用 CRRT 时， 更多患者可 以得到充分的热量和蛋白供给 • 4.CRRT 患者在充分摄入蛋白基础上，其氮 平衡的维持也能得到改善。 • 5. 根据选择的 CRRT 模式不同其清除效率也 各有差异，CVVHDF 模式即可有效的清除溶 剂溶质，又可保证一部位糖的吸收作用。
• （三）急性肾损伤时评估营养状态的参数： 基本上与危重病营养状况监测的指标相似， 但由于急性肾损伤患者的病理特点，这些 营养参数可能受一些因素影响。比如蛋白、 前白蛋 白、 胆固醇的下降可能仅仅因为肾 病导致的蛋白质－能量消耗。 其他如淋巴 细胞计数缺乏特 异性。 体重变化会因肾损 伤导致的液体潴留而不准确。 皮肤皱褶的 测量也会因肢体水肿而影 响。 肾替代治疗 会影响蛋白代谢率。 所以， 肾损伤时营养 评估可能更具困难， 需要综合评估。
• 2. 其他营养状况的指标包括血胆固醇、前 白蛋白、淋巴细胞计数、蛋白分解率、能 耗 （ EE ） 3. 胰岛素样生长因子 1 （ IGF1 ）：为一种合成激素，它能介导生长激素 的促生长 作用，同时具有胰岛素样作用， 参与体内蛋白质，脂质及糖代谢，在急性 起病高分解代谢的 患者 IGF-1 较其他指标更 能反映氮平衡。 其他如肿瘤坏死因子， 白 介素 6 等炎症标志物的 水平与营养状态呈 负相关。
• 4. 谷氨酰胺：谷氨酰胺是必需氨基酸的一 种，是胃肠道上皮、免疫细胞的能源，能 够 维持酸碱平衡和增强免疫系统功能。 严 重应激状态下易发生谷氨酰胺缺乏， 可以 导致小肠黏 膜萎缩，屏障功能减退、细菌 移位等。目前研究已经证实，每日静脉补 充 20g 谷氨酰胺， 可以减少患者的死亡率。 而在 CRRT 患者中， CVVHD 引起的谷氨酰胺 减少接近 33% ，如果 进行序贯 CRRT 治疗， 谷氨酰胺的丢失量达到 25% 到 35% 。所以 根据需要，在进行 CRRT 时，谷氨酰胺的补 充剂量应该达到 0.3-0.5g/kg/d (30-35g/d) 。
• （二） CRRT 营养物质丢失：低分子量、低 蛋白结合率的水容性营养素，如氨基酸、 维 生素、微量元素、电解质等，都可能通 过 CRRT 的治疗丢失；脂类和脂容性维生素， 因为其 分子量较大，所以在 CRRT 治疗过程 中，几乎未丢失；胆固醇和 / 或甘油三酯， 仅有微量 的丢失。
• 肾替代治疗中营养素的丢失，其中氨基 酸 由于分子量较小， 每天丢失 10-20g ， 如果 是持续肾替代治疗， 将丢失摄入量的 1015% ； 葡萄糖在血液滤过中，丢失可达到 15-20% ；水溶性维生素，如 vitc ， vitb1 叶 酸水平 明显低于正常；微量元素如铜，锌 等可以被对流或弥散清除， CRRT 患者血浆 中的微量元素 水平明显下降，低磷血症的 发生率在血滤患者中高达 68% 。
CRRT 营养评估与支持
中国人民解放军第175医院重症医 学科 刘强
• 近年来， CRRT 技术日趋成熟， 临床疗效评 价日益肯定， 其临床应用范围从替代肾功 能， 到多器官功能支持治疗， CRRT 已经超 出了肾脏替代治疗的局限性， 扩展到了临 床上各种常 见危重病的急救。 CRRT 这一名 词已经不能完全概况此项技术的的实际内 容， 其中营养支持 便是 CRRT治疗的一项重 要作用。
二、 CRRT 营养成分丢失
• （一） CRRT 的优势：维持血流动力学稳定 是 最大的优势之一。同时，应用 CRRT 也 将大大提高营养支持的充分性， 此外 CRRT 治疗还可以优化液体平衡， 逐步稳定的清 除毒素。
• 一项美国的流行病学研究将应用 CRRT 治疗 患者的原因进行了分析，发现其中 54.2% 的 患 者是因为血流动力学不稳定，而排在第 二位的是为了解决营养需要，此类患者的 比例为 26.8% 。 虽然提高营养支持的充分 性是 CRRT 的优势， 而且选择 CRRT 治疗也 是为了解决营 养需要，但进行 CRRT 治疗， 营养物质的丢失在所难免。
• 2. 在蛋白质方面，应激状态下，体内蛋白 组分发生改变，内脏蛋白大量分解，急性 相 蛋白如 C 反应蛋白等产生明显增多。 3. 在糖代谢方面患者会出现明显的胰岛素抵 抗，肝糖原与肌糖原分解增加，外周血糖 增高，脂肪分解动员，大量脂肪酸，酮酸 产生，这也是糖异生的底物，还有肌肉蛋 白质的大 量分解，生糖氨基酸的增加，糖 异生底物来源增加， 合成糖增加，释放入 血，血糖明显升高。
• 一、危重患者营养评估
• 二、 CRRT 营养成分丢失 • 三、 CRRT 营养支持
• （一）危重患者的代谢状态：危重患者在 严重疾病状态下，代谢状态出现紊乱，此 时患 者应激状态会导致激素水平产生较大 的变化。 • 1. 糖皮质激素水平的增加，胰高血糖素分 泌增加，出现严重分解代谢，同时激素水 平 的改变导致患者产生多种细胞因子，促 进脂肪分解，血液中游离脂肪酸及酮体增 多，进一步 加重分解代谢。
• 3. 水溶性维生素与微量元素：水溶性维生 素与微量元素，可以参与多种生理功能， 减 轻炎症反应，特别是氧自由基效应，但 在 CRRT 进行时，第一个 24 小时微营养素 将明显减 少，但目前临床上，关于 CRRT 患 者微营养素的需要量还不是很清楚。维生 素 B6 、 C 、叶酸、锌等微量元素在危重病 和持续肾替代患者 中的水平要明显降低。 也有研究给出了急性肾衰患者维生素的补 充量， 如烟酸、 维生素 B1 、 维生素 B2 、 叶酸、锌元素等。
• （三）营养途径的选择：蛋白质能量消耗 状态的急性肾损伤患者的营养支持途径如 下： • 1. 如果患者胃肠道功能正常， 建议应用胃 肠内营养， 但是需要评估营养目标是否达 到， 如果不能达到设定的营养目标，可以 联合部分静脉营养支持。
• 2. 对于不能应用胃肠功能的患者， 需要给 予静脉营养支持。 短期内应用静脉营养支 持， 没有液体受限的患者可应用外周静脉 输注；长期应用，液体管理严格，存在分 解代谢的患者 建议应用中心静脉输注静脉 营养。
• 5. 抗氧化剂：肾替代治疗可促进氧化应激。 其机制可能与水溶性中小分子抗氧化剂的 丢失， 滤器的生物不相容性有关， 同时应 激状态下丙二醛增加， 进一步增强脂质过 氧化作用。
• 相对于常规透析， CRRT 的营养支持有很多 优势，但我们也要认识到， CRRT 本身对于 营养状态的影响是具有双面性的， 虽然保 证了营养支持的充分， 但能量及营养素丢 失量较难 评估。
• （二）急性肾损伤时营养支持的目的：阻 止蛋白质 - 能量消耗，保存瘦体组织，维持 营养水平；避免进一步的代谢紊乱和液体 与电解质失衡；支持免疫功能； 降低炎症 反应与 氧化应激反应，降低病死率。
• 2. 能量： （ 1 ）透析液中葡萄糖浓度在 0.5-4.25% 时，每日提供能量为 123-2388 卡。 当透析 液中含有葡萄糖成分时，机体会通 过滤器生物膜吸收掉其中 35 － 45% 的含量； 应用含葡 萄糖的置换液时，能量获取远大 于高血糖发生的可能性。
• （ 2 ）应用乳酸盐置换液时需注意乳酸代 谢能够产生热量： 45mmol 乳酸产生 12kcal 。 故针对 CRRT 患者在计算能量供应量时， 一 定要将上述因素计算在内， 以防止碳水化 合 物补给过多造成 CO 2 产生过多、高糖血 症及脂肪肝形成。