酸碱平衡计算及病例正常值
分析判断酸碱平衡紊乱的方法
pH 7.35, HCO3- 36mmol/L, PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L, K+ 4.5mmol/L, Cl- 75mmol/L。
4. 糖尿病人：
pH 7.47, HCO3- 20mmol/L, PaCO2 28mmHg， Na+ 140mmol/L, K+ 4.0mmol/L, Cl- 98mmol/L。
(1)有原发性呼吸性酸碱失衡时，以代偿范围为标准
(2)无原发性呼吸性酸碱失衡时，以HCO3- 正常值 (22-27mmol/L)为标准
五、综合判断酸碱失衡情况
1
pH ∝
[HCO3-] [PaCO2]
不需用代 偿公式计
算
HCO3-、PaCO2反向改变：都是原发改变
HCO3-、PaCO2同向改变：需判断何为原发改变
△AG＝△HCO3- ，△AG=29-12=17 则 缓冲前HCO3- = 36+17=53，>>33.1±3 代碱 结论： 呼酸+AG增高型代酸+代碱
6
4.糖尿病人： pH 7.47, HCO3- 20mmol/L, PaCO2 28mmHg， Na+ 140mmol/L, K+ 4.0mmol/L, Cl- 98mmol/L。
5
3.肺心病患者：
pH 7.35，HCO3- 36mmol/L, PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L，K+ 4.5mmol/L, Cl- 75mmol/L。
1. AG=140-(75+36)=29 AG↑型代酸
2. PaCO2 ，肺心病 3. 代碱？
pH值和酸碱平衡的计算
酸碱平衡的控制： 保持工业生产过 程中的酸碱平衡， 以防止设备腐蚀 和产品质量问题
废水处理：通 过调节pH值和 酸碱平衡，有 效处理工业废 水，减少环境
污染
化工生产：在化 工生产中，调节 与控制pH值和 酸碱平衡是实现 高效、安全和稳 定生产的关键环
节
饮食调节：通过合 理搭配食物，控制 酸碱平衡，保持身 体健康。
光学法：利用光学原理，通过测量溶液对光的吸收或散射来计算pH值。
离子选择电极法：利用离子选择电极对特定离子的选择性响应，通过测量电极电位来 计算pH值。
电位法：利用pH电极和参考 电极测量pH值
酸碱指示剂法：通过颜色变 化判断酸碱度
比色法：利用特定波长的光 线测量颜色变化判断酸碱度
试纸法：将试纸浸入待测溶液 中，与标准比色卡对比得出pH
值
监测生产过程中的 酸碱度变化，确保 产品质量和稳定性
及时发现和解决生 产过程中的酸碱平 衡问题，避免生产 事故
监测工业废水的 pH值，确保达标 排放，保护环境
预测和控制产品的 酸碱度，提高产品 的市场竞争力
汇报人：XX
酸碱平衡的计算方法：通过测定体液中 H+浓度和相关参数，利用酸碱平衡公式 进行计算，以评估体内酸碱平衡状态。
酸碱平衡的意义：保持酸碱平衡对于维 持人体正常生理功能至关重要，一旦失 衡可能导致酸中毒或碱中毒等严重后果。
计算公式：pH = -lg[H+]， pOH = -lg[OH-]。
定义：酸碱平衡是指溶液中氢 离子和氢氧根离子的浓度保持 相对稳定的状态。
饮食调节：多吃碱性 食物，如蔬菜、水果 等，少吃酸性食物， 如肉类、糖类等
药物调节：在医生 指导下使用酸碱平 衡调节药物
生活方式调节：保持 适当的运动量，避免 过度疲劳，保持良好 的作息和饮食习惯
血气分析与酸碱平衡并计算公式
血气分析与酸碱平衡南京医科大学一附院ICU曹权血气分析（Blood Gas Analysis）是对血液中气体等进行定量测定并分析其临床意义。
血气分析有助于判断机体的通气与氧合状态、有无呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型、有无酸碱失衡及酸碱失衡的类型（尤其是复合型酸碱失衡）、酸碱失衡有无代偿及代偿的程度等。
（一）酸碱平衡的调节和代偿⒈体液缓冲系统⒉细胞内外液电解质交换⒊肺、肾的生理调节。
体液缓冲系统：⑴碳酸氢盐缓冲系NaHCO3/H2CO3⑵磷酸盐缓冲系Na2HPO4/NaH2PO4⑶血浆蛋白缓冲系N-Pr/H-Pr（主要是白蛋白）⑷血红蛋白缓冲系KHb/HHb或KHbO2/HHbO2 最重要的是碳酸氢盐缓冲系NaHCO3/H2CO3,其占全血缓冲总量的50％以上.Hb缓冲系占缓冲总量的35％。
2．肺的调节正常机体每分钟产生CO2200ml,每日产生的CO2全部转化为碳酸，约有15000mmol经肺排出.肺排出CO2量与肺泡通气量密切相关。
代谢性酸碱中毒时,通过增加或减少呼吸排出CO2的方式进行调节，重建正常HCO3—/H2CO3比值，此过程需数分钟至数小时.3．肾脏的调节体内的固定酸和过多的碱性物质须从肾脏排出，正常每日经肾排出的固定酸约120~160mmol。
肾的调节比肺慢，一般要在6~18小时后开始，需5～7天才能达到最大代偿反应。
4．细胞内外电解质交换酸中毒时血浆增多的H+与细胞内K+进行交换，使血浆中H+下降，同时也使血浆K+增加，肾排K+作用增强.呼吸性酸中毒时与此同时尚进行另一种交换:红细胞内生成的H2CO3解离出HCO3—移向细胞外,特别是肾代偿调节回吸收HCO3-，使血浆HCO3-增加，Cl-从血浆移向红细胞内，使血Cl-降低。
碱中毒时则相反改变。
(二）酸碱失衡的类型HCO3－/H2CO3=20/1，pH=7.4HCO3－或(和)H2CO3改变构成酸碱失衡的四种基本类型，不同组合则构成混合型酸碱失衡(包括三重酸碱失衡）。
临床医学基础知识：判定酸碱平衡的常用指标
临床医学基础知识：判定酸碱平衡的常用指标酸碱平衡失调的判断前提是要理解掌握常用的及意义，下边就这些指标总结如下：1.酸碱度(pH)：是指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢的共同影响。
正常值：7.35-7.45;平均值7.40。
静脉血pH较动脉血低0.03-0.05。
7.35为酸血症; 7.45为碱血症。
2.PaCO2：溶解于血浆中CO2所产生的压力。
正常值：35-45mmHg。
平均值40 mmHg。
静脉血较动脉血高5-7 mmHg。
它是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。
当PaCO2 45 mmHg(6kPa)时，应考虑为呼酸或代碱的呼吸代偿;当PaCO2 35 mmHg(4.67kPa)时，应考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿。
3.标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)SB是指血标本在37℃和血红蛋白完全氧合的条件下，用PaCO2为40mmHg的气体平衡后所测得的血浆HCO3-浓度。
正常值：22-27mmol/L，平均值24mmol/L。
正常情况下AB=SB;AB SB 见于代碱或呼酸代偿;ABAB是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。
正常值：22-27mmol/L，平均值24mmol/L。
动静脉血HCO3-大致相等。
它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。
HCO3- 22mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿;HCO3- 27mmol/L，见于代碱或呼酸代偿。
4.缓冲碱(BB)：血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和。
(负性离子总和)HCO3-、、Hb-、HPO42-等。
5.剩余碱(BE)：指在标准条件下(37℃、PaCO2为40mmHg、Hb150g/L、SaO2为1)，将1L全血滴定至pH为7.40时，所用的酸或碱的量(mmol/L)。
正常值：3mmol/L。
6.二氧化碳总量(TCO2)：是实际HCO3-和溶解的CO2量(1.2mmol/L)的总和。
酸碱平衡病例讨论
思考题： 1.该患者出现了哪种酸碱平衡紊乱？
原因和机制是什么？ 2.试从酸碱平衡的角度分析治疗前 患者呼吸深大、酸性尿、以及其ＣＶＳ
（脑血管痉挛）
、ＣＮＳ（中枢神经系统）的表现。
3.如何解释该患者治疗前与治 疗后的血k+变化？
1.该患者出现了哪种酸碱平衡紊 乱？
原因和机制是什么？
（1）AG增高型代谢性酸中毒合并呼吸性酸 中毒
管网开放，回心血量减少。阻力血管的扩 张，可使 血压下降。
• .CNS表现：中枢神经系统表现代谢性酸中 毒时，主要表现为患者疲乏、肌肉软弱无 力、感觉迟钝、精神萎靡不振， 甚至意 识 障碍、昏迷，最后可因呼吸中枢和心血管 运动中枢麻痹而死亡。
如何解释该患者治疗前及治疗的 血 K + 变化
• 酸中毒时，细胞外液H +增加， H+ 以顺浓度差弥 散进入细胞内，细胞内 K+ 则出至细胞外以维持 电中性，所以酸中 毒时往往伴有高钾血症。同时
2.试从酸碱平衡角度分析治疗前患 者呼吸深大、酸性尿，以及其CVS、
CNS的表现。
• 呼吸深大：代谢性酸中毒时，血中H+浓度 升高 通过外周化学感受器， 通过外周化学 感受器反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸加深 加快
• 酸性尿：一般代谢性酸中毒时，由于肾代偿性 的泌H+泌NH4+增多，使尿液酸化。
• CVS表现：H+浓度增加，能降低血管平 表 现 滑肌对儿茶酚胺的反应性，引起小动脉 和毛 细血管前括约肌扩张，使大量毛细血
酸碱平衡病例讨论
案例
患者， 女性 46岁 患糖尿病10余年，因昏迷入院 体格检查：90/40mmhg ，脉搏 101次/分，呼吸深大，28次/分。
实验室检查：生化检查：血糖10.1mmol/L（空腹血糖： <5.6mmol/L），beta—羟丁酸1.0mmol/L
水酸碱平衡紊乱的计算公式
1. 低渗性脱水：一般采用氯化钠溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量•轻度缺钠可补充等渗盐水约2500ml•中度补等渗盐水2500～4000ml•重度缺钠时，根据血钠浓度计算：等渗盐水量（ml）=[142mmol/L(血钠正常值)-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×4* (*男性为4，女性为3)重度缺钠可将计算出等渗盐水量的1/3换成5%高渗盐水输注，以迅速提高细胞外渗透压。
•应注意当日只补充估计值或计算值的1/2，余1/2次日根据患者具体情况补充。
此外，还应补给每日需要液体量2000ml～2500ml。
•重度缺钠时，根据血钠浓度计算：也可按照下列公式计算需补充的钠量（mmol）=[142mmol/L(血钠正常值)-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6* (*男性为0.6，女性为0.5)17 mmol Na+ = 1g钠盐2. 高渗性缺水应尽量口服，不能口服者静脉输注5%GS或0.45%NaCl。
估计需要补充已丧失的液体量有两种方法：⑴根据估计缺水量补充：适用于中度以下缺水，每丧失体重的1%，补液400～500ml，如按50kg体重计算，轻度缺水补1000～2000ml，中度缺水补2000～3000ml。
⑵根据血清钠浓度来计算：适用于重度缺水时。
补水量=[血钠测得值（mmol/L）-142mmol/L(血钠正常值)]×体重（kg）×4* (* 男性为4，女性为3)•所有计算或估计得出的缺水量当日只补给1/2，次日再考虑补余下的1/2。
此外，还应补给每日需要量2000ml～2500ml。
3. 低钾血症血钾<3.5mmol 多由于体液大量丧失或钾摄入不足所致补钾原则①见尿补钾>40ml/hr 或>700ml/d②补钾总量不超过6~8g (100~200mmol)③补钾速度不超过80滴/min(20mmol/hr)④补钾浓度不超过0.3% (<40mmol/L)4. 高钾血症：血钾>5.5 mmol/L血清钾达7 mmol/L时，随时有发生心搏骤停的危险，应作紧急处理，透析可能是唯一有效的方法使K+暂时转入细胞内：①iv 5% NaHCO3 50～100ml后，继续静滴100ml～200ml高渗碱性溶液可使血容量增加，K+得到稀释，又使K+移入细胞内或由尿排出，有助于高血钾和酸中毒的治疗。
病生-5酸碱平衡紊乱(1)
CO2
H2O
H2CO3
H+
－ HCO3
H+
HCO3
－
H+
H2CO3
呕吐 胃液引流 肠腔
H+
H+
H+
H+
H+
H+ H+
HCO3 吸收入血 代碱
HCO3-
入血
丢失H+ 胃液丢失 丢失Cl丢失K+
代谢性碱中毒 低氯性碱中毒 低钾性碱中毒
丢失量
代谢性碱中毒
低Cl-、低钾、有效循环血量的不足、醛固酮增加 均属于代碱的维持因素
肾衰、肾小管性酸中毒
正常
AG正常型代酸
AG增高型代酸
（二）分类
1. AG增高型代谢性酸中毒
乳酸酸中毒、酮症酸中毒 2. AG正常型代谢性酸中毒
肾衰、肾小管性酸中毒
（三）机体的代偿调节
1. 血液的缓冲-立即发生
H++ HCO3-H2CO3
HCO3-明显减少，原发性减少。
2. 细胞内缓冲-2~4小时后发生 H+
2．肾失H＋
2.1 利尿剂的应用
远端小管尿液Na＋ 、Cl↑ 排H+、K+↑， HCO3
-重吸收↑
代谢性碱中毒 低氯性碱中毒 低钾性碱中毒
2.2肾上腺皮质激素增多
原发性、继发性醛固酮↑ Na＋重吸收↑ 排K＋，排H＋↑HCO3-重吸收↑
代谢性碱中毒 低钾性碱中毒
3. H+向细胞内转移-低钾血症
H2CO3
H+ +HCO3-
挥发酸的调节主要通过肺的呼吸作用， 称酸碱平衡的呼吸性调节。
病理生理学 讨论课1酸碱平衡计算及病例正常值
药护学院2008级临床医疗专业本科 药护学院2008级临床医疗专业本科 2008 课 程 内 容 绪论疾病概论 水、电解质代谢障碍 酸碱平衡紊乱 缺 氧 发热 应 激 弥散性血管内凝血 休 克 缺血-再灌注损伤 缺血 再灌注损伤 心功能不全 肺功能不全 肝功能不全 肾功能不全 合计 单选题 21 21* 21*1 理论学时 2 6 6 3 2 2 2 6 2 4 3 3 5 46 是非判断题 20 20* 20*1 1 名词解 释 21 7 *3 权重 卷面分数 2 14 13 6 4 5 4 12 5 8 7 8 12 100 简答题 教学要求 掌握 1 13 13 5 3 5 4 12 4 7 6 6 10 89 论述题 18 2 熟悉 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 11 病 例 讨 论 20 2*10 了解
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
8 9 10
肺心病 肺心病 肺心病
7.347 36 7.61 29 7.40 40
66 30 67
140 140 140
75 94 90
第8题 1.AG=140-75-36=29＞16，故病人有AG增高型代谢性酸中毒。 ＞ ，故病人有 增高型代谢性酸中毒。 增高型代谢性酸中毒 △AG=29-12=17
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
1
糖尿病
7.34
15
29
1、pH 7.34 ↓ 、 2、 、
HCO3 － pH↓ pH↓∝ PaCO2
酸中毒 代谢性 酸中毒
3、代偿公式： 、代偿公式： △ PaCO2=1.2 △HCO3－±2=1.2×（15-24） ±2 2=1.2× 15-24） = 1.2×（-9）±2=-10.8 ±2 1.2× 2=预测PaCO 40+△ 预测PaCO2=40+△PaCO2=40+(-10.8 ±2)=29.2 ±2=27.2~31.2 =40+(故该病人为单纯型代谢性酸中毒
酸碱平衡计算及病例正常值
第三步：混合还是单纯性？ 计算代偿 ： AB:36mmol/L 1. AG=140-（36+75）＝29；提示代 Na+:140mmol/L 酸存在 ∆AG=29-12=17 2. 潜在HCO-3=实测+∆AG=53 Cl:75mmol/L 3. ∆HCO-3=0.35× ∆PCO2 ±3 K+:4.5mmol/L =0.35 × (66-40)±3 =9.1±3mmol/L 预计值HCO-3=24+(9.1±3)=30.1～36.1 潜在HCO-3不在预计值范围，提示有代 存在何种酸碱紊乱？ 碱存在 4 故本患者为：呼酸＋代碱＋代酸
预测HCO3 =24+ △ HCO3－ =24+（-12.5~-7.5)=11.5~16.5
－
实际值在预计值范围，故该病人为单纯型呼吸性碱中毒
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
3
肺心病
7.35
32
60
第3题：
↓ pH∝
HCO3 － PaCO2 2
3、代偿公式：
△ HCO3－ =0.35△ PaCO2±3 故该病人为慢性呼吸性酸中毒 预测HCO3－=24+ △ HCO3－
6 、对机体影响 • 呼酸对中枢神经系统影响要比代酸更严重 ，其它的与代酸相同。
• 呼碱比代碱更易出现眩晕、四肢及口周围 感觉异常，意识障碍和抽搐（与低钙和脑 血管收缩有关）。其它与代碱相同。
酸碱平衡失调的判断
1.pH:结合病史判断是否存在酸碱平衡失 调；
2.根据原发改变或变化程度判断是代谢性
还是呼吸性；
尿糖：(++++) 尿酮体：（+++） 血pH：7.0 PaCO2：16mmHg AB:4mmol/L BE:-25mmol/L
酸碱紊乱病例分析
分析
pH7.29 提示酸中毒，结合病史（患者腹泻）及 实验室检查，SB(11.7) 、AB(9.8)及PaCO2(23.4)都低 ，说明是代酸， BE 负值增大（-16.5），支持代酸。 AG= 131 –（9.8+ 94 ）=27.2mmol/L， 说明是 AG增大型代酸。 按代酸代偿公式计算PaCO2预计值 =1.5[HCO3–]+8±2 =1.5×9.8+8±2=22.7±2 实测PaCO2 =23.4mmHg，在此范围内，故不存在 呼吸性酸碱平衡紊乱。 ∆ AG = 27.2 – 12 = 15.2＞ ∆AB = 24 – 9.8 = 14.2， 故存在代碱，诊断为代酸合并代碱。
Case：女性，11个月，因严重腹泻3天于
11月23日入院，起病后进食甚少，腹泻每日 10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜 睡、尿少。检查：体温38℃（肛），脉搏 160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神 萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心 音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查： 大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克 %（正常值12g%），白细胞12000/mm3 （正常值4000-10000/mm3）
血气分析 PH 7.29 AB(mmol/L) 9.8 SB(mmol/L) 11.7 BE(mmol/L) -16.5 PaCO2(mmHg) 23.4
血生化： 血钠(mmol/L) 血氯(mmol/L) 血钾(mmol/L)
பைடு நூலகம்
131 94 2.26
1. 该患者是否发生了酸碱平衡紊乱?属于哪 种类型?发生机制是什么? 2. 患儿是否有水电解质代谢紊乱?
酸碱平衡判断
1.看PH值如果ph小于7.35，为失代偿性酸中毒；如果大于7.45为是代偿性碱中毒；如果提示PH正常为无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡活混合型酸碱失衡。
2.看PACO2PACO2为呼吸性指标，正常值为33--55MMHG，平均为40MMHG。
如果PACO2大于45为呼酸；PACO2小于35mmhg为呼碱。
3.看HCO3HCO3为代偿性指标，正常值为22---27mmhg，平均为24mmhg。
如果HCO3大于28mmhg 为代碱；HCO3小于21为代酸。
可记为呼碱＜35---45＜呼酸；代酸＜21---28＜代碱4.初次判读根据1.2.3.一些初步的酸碱失衡就此结束，若为复合型酸碱失衡，需要进行下一步判断。
5.计算代偿性PH假设将PACO2和HCO3分别调整到正常（即PACO2=40mmhg，HCO3=24mmhg）计算出代偿性PH（代）（牢记）：如果PACO2每偏离10MMHG约造成PH偏离0.1；HCO3每偏离5mol|l 约造成PH偏离0.1。
的原则进行计算。
计算PH（代）时，如果PACO2大于40mmhg，取正值；如果PACO2小于40，取负值。
计算PH（代）时，如果HCO3大于24，取负值；如果HCO3小于24，取正值。
6.再次判读如果计算出来的PH（代）=7.35----7.45，则不存在两种不同方向的代谢紊乱。
如果计算出来的PH（代）不再正常值范围7.35---7.45内，PH（代）与酸碱紊乱的方向相反，且PH（代）—7.4的绝对值＞0.15，则存在两种不同方向的代谢紊乱。
举一复杂例题某患者血气分析结果为：PH6.89，PAO2为55mmhg，PACO2为86mmhg，AB为6mol|l，考虑诊断为：A.代谢性酸中毒失代偿B.呼吸性酸中毒失代偿C.呼酸+代酸D 呼酸+代酸+代碱PH6.89为失代偿性酸中毒，PACO2大于45可知有呼酸；HCO3小于21 ，合并有代酸。
PH（代）=6.89+0.46+0.36=7.71，PH（代）—7.4=0.31大于0.15，PH与原诊断方向相反，故合并代谢性碱中毒。
酸碱平衡失调
6、氧分压（ PaO2）：
正常值为 10.6～15kPa(80～110mmHg）。
7、血氧饱和度（ SaO2）：
正常值：96%～ 100% 。
8、阴离子间隙（AG）：
指血清中未测定的阴离子量减去未测 定阳离子量之差，即残余的未测定的阴离 子。正常值：12±2mmol/L。AG升高是代 谢性酸中毒的可靠佐证。见于乳酸性酸中 毒、糖尿病或乙醇性酮症酸中毒、慢性肾 功不全以及酸性药物中毒等。 计算公式： AG =[Na+合型酸碱失衡
1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒： pH值正常、BE↑、PaCO2 ↑ 2.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒： pH值正常、BE↓、PaCO2 ↓ 3.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒： pH值↓↓、BE↓、PaCO2 ↑↑ 4.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒： pH值↑↑、BE↑↑、PaCO2 ↓
↓
NH4 HCO3 H+ Na+
-
PCO2↑
H2 O + PCO2↓ CO2↑
HCO3H+ Na+ 呼吸中枢
化感器
呼吸加深加快
第二节 酸碱失衡
[HCO3-]含量减少或增加而引起的酸碱 失衡称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；
由于CO2肺功能障碍或通气过度而导致的 含量增加或减少称为呼吸性酸中毒或呼吸性 碱中毒；
二、代谢性碱中毒
[HCO3-] 增高 BE呈正值 pH值增高
(一）病因
胃肠减压或持续呕吐； 过量服用碱性药； 低血钾； 利尿剂； 脱水剂； 放疗； 肾上腺皮质激素的大量应用； 中毒性休克。
（二）临床表现
1、轻度碱中毒表现不明显； 2、重症可有头晕、嗜睡、谵妄、意识丧失、 昏迷。 3、呼吸浅、慢； 4、多伴有低钾血症； 5、血气分析可确诊。
酸碱平衡
3. 酸中毒时血钾可能较高，但体内总钾可能缺 乏，纠正酸中毒后要注意根据血钾浓度补钾
代谢性碱中毒的常见原因
低氯尿 胃酸丢失 大量利尿剂应用 慢性高碳酸血症的缓解 先天性氯腹泻 高氯尿 库兴氏综合症 严重低血钾 醛固酮增多 Bartter综合症
酸碱平衡
浙江省中西医结合医院 麻醉疼痛科 郑汉光教授
酸碱平衡失常在临床上十分常见，为了 正确理解、判断和处理这种情况，有必 要对酸碱平衡的生理概念、基本理论有 所了解。酸碱状态已成为麻醉工作者经 常监测的项目之一。
酸的概念和来源 概念：释放H+的物质，如H2CO3、H2PO4 - 、 H2SO4、乳酸、丙酮酸等； 来源：食物、饮料摄入和体内代谢产物； 碱的概念和来源 概念：接受H+的物质，如HCO3-、HPO4-、 HSO4-等。 来源：食物（水果、蔬菜中的有机盐中 的有机酸根）和代谢产物；
呼吸性酸中毒的治疗
1. 病因治疗和改善通气； 2. 纠正电解质紊乱； 3. 慢性病人针对病因治疗肺部疾患，改善肺 的通气功能；动脉血氧饱和度＜85%，可 以给氧，但浓度不宜超过40%，以25-35% 为宜，以防引起呼吸抑制和CO2麻醉； 4. 使用辅助呼吸降低PaCO2时，要逐渐降低 PaCO2，否则会出现高碳酸血症后的代谢 性碱中毒，并伴有中枢神经系统症状；
呼吸性碱中毒的治疗
1. 对病因治疗； 2. 器质性心脏病、神经系统疾病的病人 可吸入含5%CO2的氧气； 3. 对症治疗：有抽搐者可静注10%葡萄 糖酸钙，也可使用镇静剂；
诊疗原则
必须系统监测 必须综合分析 治本为上，治标为辅 急病急治，慢病慢治 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢 解决 治一步看一看 宁酸勿碱
反映酸碱平衡的常用指标及人体正常参考值
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病理生理学—酸碱平衡
（三）组织细胞的调节
通过细胞内外离子交换进行调节
H+
Cl-
K+ /Na+
酸中毒→高钾血症 碱中毒→低钾血症
HCO3-
（四）肾的调节
通过排酸保碱作用调节HCO-3浓度 近端肾小管泌H+和重吸收HCO3 – 远端肾小管泌H+和重吸收HCO3 泌氨(铵)作用
近端肾小管泌H+和重吸收 HCO3-
Cl-
毛细血管
HCO3-
H+
H2CO3 CA
H2O + CO2
上皮细胞
ATP HPO42H+ 酸 化 H2PO4-
肾小管腔
远曲小管 特点
泌氢方式：H+泵——尿液酸化 HCO3-重吸收方式：Cl--HCO3-交换
近曲肾小管的泌铵作用
谷氨酰胺
谷氨酰胺HNCaO+谷酰酶3氨胺- NH+H+3
NNHH3 4+ Na+
pH正常： 正常 代偿性酸碱紊乱 混合相消性酸碱紊乱
酸碱紊乱分类
病因 → 原发性
代谢性因素(碱)
碳酸氢盐缓冲系统特点
只缓冲碱和固定酸，不能缓冲挥发酸； 缓冲能力强，反应快，但自身被消耗，
作用不持久。 受肺、肾调节。
（二）肺在酸碱平衡中的调节
通过改变CO2的排出量来调节血挥浆发碳酸酸浓度
PaO2 PaCO2
1.中枢化学感受p器H
2.外周化学感受器PaCO2
>40mmHg且<80mmHg，兴奋 > 80mmHg，抑制（CO2麻醉）
pH
6.8
death
[H+]
160
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1.AG=140-94-29=17＞16，故病人有AG增高型代谢性酸中毒。
△AG=17-12=5 方向相反，代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
10
肺心病
7.40
40
67
140
90
第10题 1.AG=140-90-40=10
2、
pH
HCO3 － ∝ PaCO 2
实测PCO2＝27
在代偿范围
第五步：AG=140-116-12=12
患者为严重单纯性代谢性酸中毒
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
1 2 3 4 5
6 7
糖尿病
肝昏迷 肺心病 溃疡 肺水肿 流脑 肾衰并呕 吐
7.34 7.47 7.35 7.45 7.22
7.57 7.40
15 14 32 32 20
PaCO2
Na+
Cl-
2
肝昏迷
7.47
14
20
2.pH 7.47
pH ∝
代偿公式：
△ HCO3－ =0.5△ PaCO2±2.5
碱中毒
HCO3 － PaCO2
呼吸性 碱中毒
= 0.5×（-20）±2=-10 ±2.5
预测HCO3 =14±2.5
－
故该病人为单纯型呼吸性碱中毒
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
呼吸性酸中毒
3、代偿公式：
△ HCO3－ =0.35△ PaCO2±3
4、预测HCO3－=33.45±3 故该病人为慢性呼吸性酸中毒+代碱
RBC比容 37%～48% 血压
凝血酶原时间 11～14s 5.7～11.4umol/L
90/60～120/90mmHg 纤维蛋白原
脉率
呼吸 WBC 淋巴 多核 杆状
60～100次/分
16～20次/分 4.0～10.0×109/L 20％～40％ 50％～70％ 1％～5％
血浆白蛋白
血浆球蛋白 胆红素 SGPT 血氨 BUN 尿RBC 尿WBC
40～50g/L
20～30g/L 5.1～19umol/L <40U/L 13～57umol/L 3.57～7.14mmol/L <3/HP <5/HP
RBC(女） 3.5～5.0×1012/L Hb（女） 110～150g/L
血小板
100～300×109/L
尿比重
1.001～1.035
酸碱失衡试题解题思路
酸中毒
HCO3 － PaCO2
代谢性 酸中毒
△ PaCO2=1.2 △HCO3－±2=1.2×（15-24） ±2
= 1.2×（-9）±2=-10.8 ±2
预测PaCO2=40+△PaCO2=40+(-10.8 ±2)=29.2 ±2=27.2~31.2 故该病人为单纯型代谢性酸中毒
原发病
pH
HCO3－
故该病人为AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
8
肺心病
7.347 36
66
140
75
第8题 1.AG=140-75-36=29＞16，故病人有AG增高型代谢性酸中毒。 △AG=29-12=17
2、
pH↓∝
HCO3 － PaCO2
呼吸性酸中毒
3、代偿公式：
第一步:pH 存在酸中毒
第二步:病史为腹泻- [HCO3-]丢失 第三步:原发变化- [HCO3-]减少
第四步:是否混合性？
1.∆PCO2＝1.2 × ∆HCO3 ± 2 = 1.2 ×(24-12) ± 2 =14.4 ± 2
pH ∝
HCO3 － PaCO2
PaCO2预测值= 40-14.4±
2＝25.6 ± 2;
28 25
29 20 60 48 50
32 40 140 95
8 9 10
肺心病
肺心病 肺心病
7.347 36 7.61 29 7.40 40
66 30 67
140 140 140
75 94 90
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
1
糖尿病
7.34
15
29
1.pH 7.34 ↓
pH↓∝
代偿公式：
[Na+] = 140 mmol/L [K+] = 3.3 mmol/L [Cl-] ＝ 116 mmol/L 尿 [Na+] = 9 mmol/L pH = 7.25 [HCO3-] = 12 mmol/L PaCO2 = 27 mmHg
患者发生了何种酸碱失衡？依据有哪些？
实验室检查： [Na+] = 140 mmol/L [K+] = 3.3 mmol/L [Cl-] ＝ 116 mmol/L Urine [Na+] = 9 mmol/L pH = 7.25 [HCO3-] = 12 mmol/L PaCO2 = 27 mmHg
△ PaCO2=0.7 △HCO3－±5=0.7×（32-24） ±2 = 0.7×（8）±5=5.6 ±5 预测PaCO2=40+△PaCO2=40+(5.6 ±5)=45.6 ±5 故该病人为单纯型代谢性碱中毒
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
5
肺水肿
7.22
20
50
第5题：
pH ∝
HCO3
（二）代偿预计值和代偿限度
（三）以AG值判断
• AG值区分代谢性酸中毒的类型
• AG值也是判断混合型酸碱平衡紊乱的重要指标
呼酸＋代碱，若有AG增高，有代酸存在
病
例
女性患者 38岁，为减肥连服泻药1周，近2天精神萎靡不振， 软弱无力，直立性眩晕。 体检： BP： 110/60 mmHg 降为 80/50 mmHg HR： 100 次/min 节律整齐 皮肤弹性差 粘膜干燥 实验室检查：
－
PaCO2
故该病人为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
6
流脑
7.57
28
32
第6题：
pH∝
HCO3 － PaCO2 2
方向相反，代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
7
肾衰并呕吐
7.40
25
40
140
95
AG=140-95-25=20＞16，故病人有AG增高型代谢性酸中毒 △AG=20-12=8 △ HCO3－ = -△AG=-8 预测HCO3－ =24+ △ HCO3－=24-8=16±2=14~18
Na+
Cl-
3
肺心病↓ pH∝
HCO3 － PaCO2
3、代偿公式： △ HCO3－ =0.35△ PaCO2±3 故该病人为慢性呼吸性酸中毒 预测HCO3－=30±3
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
4
溃疡
7.45
32
48
第4题：
pH∝
HCO3 － PaCO2 2
一、看pH 二、看病史 三、看原发改变 四、看AG 五、看预测代偿公式 六、下结论
一、单纯型酸碱平衡紊乱的判断 1、根据pH 的变化 pH
<7.35
酸中毒
7.35-7.45
正常或 代偿型 混合型
>7.45
碱中毒
2、根据病史或原发性失衡判断
3、根据代偿情况判断
二、混合型酸碱平衡紊乱的判断
（一）代偿调节的方向性 1、PaCO2与HCO3－变化方向相反 2、 PaCO2与HCO3－变化方向一致
△ HCO3－ =0.35△ PaCO2±3
预测HCO3－=33.1±3
4、总 HCO3－ =预测HCO3－ - △AG=33.1±3-17=16.1±3 故该病人为慢性呼吸性酸中毒+AG增高型代酸+代碱
原发病
pH
HCO3－
PaCO2
Na+
Cl-
9
肺心病
7.61
29
30
140
94
第9题：
pH∝
HCO3 － PaCO2 2