县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表(定)
合集下载
河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表【护理管理部分】
整改意见及建议医疗机构督查专家签名：
工作亮点
主要问题
及建议
附件：血液透析专科护理操作流程【参考】
1.评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数
2.评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，中心静脉置管的
评估等，及时发现相关并发症，并确保通路的通畅
3.透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况、血管通路的情况、体外循环情况，定时测量生命体征，及时发现血液透析相关并发症并及时处理（如出血、低血压、失衡综合征、透析器过敏反应、高血压、肌肉痉挛、心律失常、溶血等）
评估和
观察血液透析
指导要点血液透析
注意事项血液透析专科护理操作注意事项【参考】
1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理
2.告知患者血管通路的居家护理技巧
3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧
4.做好患者的心理护理
1.中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、
静脉端各2ml 左右，确认导管通畅后连接透析管路，禁止使用注射器用力推注导管腔
2.血液透析治疗过程中，每小时询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并记录。
血液透析室现场验收核查表
四、人员
从事实际血透人员，医师名，护士名，技师名。
五、房屋、设施
（一）每个血液透析单元床（椅）间距≥1米。
（二）透析治疗法区设置护士工作部，非触摸时洗手装置。
（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
六、设备
1、血液透析机台。
2、水处理机台；中心供液台；供氧装置□有□无；负压吸引装置□有□无。
云南省血液透析室现场验收核查表（V2.0）
机构名称：医院等极：血液透析室负责人（职称）：联系电话：
名称
内容
核查结果
一、《医疗法机构执业许可证》
正本复印件及副本原件□有□无
二、肾脏病诊疗法科目
住院病床张
三、分区布局
包括普通透析治疗法区、隔离透析治疗区、水处理间、干湿库房、缓冲透析区域、至少三个独立通道（必须有独立污物通道）、治疗法室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
设备设施及一次性物品的管理制度：□有□无
患者登记和医疗文书管理制度：□有□无
医务人员职业安全管理制度：□有□无
血透室新型冠状病毒防控管理流程：□有□无
结论：是否符合血液透析室现场验收标准
核查人员签名：
年月日
5、新机器首次使用前必须经芝内毒素、细菌以及生化值检测：□有□无（化学污染物检测；菌落数检测≤100CFU/ml；内毒素检测≤0.25EU/ml）
八、规章制度
各级人员岗位职责：□有□无
血液透析的操作规程：□有□无
医院感染控制及消毒隔离制作：□有□无
透析液和透析用水质量监测制度：□有□无
医院感染监测和报告制度：□有□无
3、急救设备：心脏除颤器□有□无。
简易呼吸器□有□无。
从事实际血透人员，医师名，护士名，技师名。
五、房屋、设施
（一）每个血液透析单元床（椅）间距≥1米。
（二）透析治疗法区设置护士工作部，非触摸时洗手装置。
（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
六、设备
1、血液透析机台。
2、水处理机台；中心供液台；供氧装置□有□无；负压吸引装置□有□无。
云南省血液透析室现场验收核查表（V2.0）
机构名称：医院等极：血液透析室负责人（职称）：联系电话：
名称
内容
核查结果
一、《医疗法机构执业许可证》
正本复印件及副本原件□有□无
二、肾脏病诊疗法科目
住院病床张
三、分区布局
包括普通透析治疗法区、隔离透析治疗区、水处理间、干湿库房、缓冲透析区域、至少三个独立通道（必须有独立污物通道）、治疗法室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
设备设施及一次性物品的管理制度：□有□无
患者登记和医疗文书管理制度：□有□无
医务人员职业安全管理制度：□有□无
血透室新型冠状病毒防控管理流程：□有□无
结论：是否符合血液透析室现场验收标准
核查人员签名：
年月日
5、新机器首次使用前必须经芝内毒素、细菌以及生化值检测：□有□无（化学污染物检测；菌落数检测≤100CFU/ml；内毒素检测≤0.25EU/ml）
八、规章制度
各级人员岗位职责：□有□无
血液透析的操作规程：□有□无
医院感染控制及消毒隔离制作：□有□无
透析液和透析用水质量监测制度：□有□无
医院感染监测和报告制度：□有□无
3、急救设备：心脏除颤器□有□无。
简易呼吸器□有□无。
血液透析质量控制检查评分表新
不符合要求不得分
3
〔3〕护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室〔区〕治疗操作
不符合要求不得分
1
〔4〕要求到达“医院消毒卫生标准“III类环境的区域〔透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等〕必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品外表、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏
2
〔2〕血液透析及相关技术操作知情同意书
同上
1
〔3〕透析记录单工程完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小结等工程
透析记录单以及记录单填写每缺少一项减0.2分，减完为止
发现有无透析小结的透析记录单时，不得分
不符合标准不得分
1
〔6〕水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，防止日光直射、应通风
同上
1
〔7〕治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理
同上
1
〔8〕治疗室与透析室〔区〕之间不得穿行污染区域
同上
1
〔9〕配液室布局合理，有标准的液体配置设备
同上
1
〔10〕隔离透析室〔区〕布局合理，出入隔离透析室〔区〕不得穿行普通透析〔室〕区
同上
〔3〕血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称
不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿
〔4〕透析机数量，三级医院≧10台；其他≧5台
同上
〔5〕每台透析机至少配备0.4名执业护士
3
〔3〕护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室〔区〕治疗操作
不符合要求不得分
1
〔4〕要求到达“医院消毒卫生标准“III类环境的区域〔透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等〕必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品外表、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏
2
〔2〕血液透析及相关技术操作知情同意书
同上
1
〔3〕透析记录单工程完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小结等工程
透析记录单以及记录单填写每缺少一项减0.2分，减完为止
发现有无透析小结的透析记录单时，不得分
不符合标准不得分
1
〔6〕水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，防止日光直射、应通风
同上
1
〔7〕治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理
同上
1
〔8〕治疗室与透析室〔区〕之间不得穿行污染区域
同上
1
〔9〕配液室布局合理，有标准的液体配置设备
同上
1
〔10〕隔离透析室〔区〕布局合理，出入隔离透析室〔区〕不得穿行普通透析〔室〕区
同上
〔3〕血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称
不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿
〔4〕透析机数量，三级医院≧10台；其他≧5台
同上
〔5〕每台透析机至少配备0.4名执业护士
血透室医疗质量检查评分表
15 1.检查相关度及登记资 料 2.检查知情同意书
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
各级医疗机构医院血液透析质量评估表(2019年版)
各级医疗机构医院血液透析质量评估表透析患者患者检测肝炎等感染指标的频率(30分)（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病每半年检查一次）每半年一次超过半年一次（30分）（0分）HBsAg阳性患者数量HBV-DNA阳性患者数量HIV感染或携带患者数量HCV抗体阳性患者数量HCV-RNA阳性患者数量二、血液透析室分区与布局（75分）治疗间及通道布局是否合理（5分）是（5分）否（0分）透析单元间 3.2M2（5分）是（5分）否（0分）治疗室（15分）区域划分清楚（7分）是（7分）否（0分）消毒物品过期（5分）有（0分）无（5分）无菌物品摆放合理（3分）是（3分）否（0分）急救设备（20分）急救药品备置（5分）有（5分）无（0分）备有心电监护、除颤器（5分）是（5分）否（0分）吸氧装置（5分）有（5分）无（0分）备有简易呼吸器（5分）是（5分）否（0分）是否分区透析乙肝患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）是否分区透析丙肝患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）是否分区透析梅毒患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）三、血液透析设备的维修与管理（40分）血液透析机（20分）透析机器年检（5分）是（5分）否（0分）报警系统正常（5分）是（5分）否（0分）设备档案完善（5分）有（5分）无（0分）维修记录完善（5分）有（5分）无（0分）水处理设备的管理(20分）反渗水供水方式（5分）直供式（5分）非直供式（0分）储水罐（5分）密闭式（5分）开放式（0分）设备档案完善（5分）有（5分）无（0分）维修记录完善（5分）有（5分）无（0分）四、透析用水及透析液的检测（40分）合格标准参考SOP规范水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（10分）是（10分）否（0分）细菌培养（10分）每1月一次（5分）检测合格（5分）内毒素（10分）每3月一次（5分）检测合格（5分）八、规章制度及执行情况（60分）传染病人隔离制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）一次性耗材管理制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）病人登记制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）工作人员职责（10分）好（10分）中（5分）差（0分）病历档案管理制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）操作技术规范（10分）好（10分）中（5分）差（0分）九、透析器复用情况表（100分）透析器复用使用可复用的透析器（20分）是（20分）否（0分）复用方式人工半自动全自动是否有复用知情同意书（10分）：是（10分）否（0分）消毒剂规格（5分）合格（5分）否（0分）消毒剂的浓度（5分）合格（5分）否（0分）是否测量血室容积（10分）是（10分）否（0分）是否用反渗水冲洗透析器的残血（10分）是（10分）否（0分）使用前是否进行痕量消毒剂残留检测（10分）是（10分）否（0分）是否行破膜试验（10分）是（10分）否（0分）最多复用次数平均复用次数是否复用HBV感染患者的透析器（10分）是（一票否决）否（10分）是否复用HCV感染患者的透析器（10分）是（一票否决）否（10分）十、医务人员手、空气、物表细菌监测指标（5分）好（5分）中（2分）否（0分）十一、《医院感染管理办法》的报告情形、时限知晓情况（5分）好（5分）中（2分）否（0分）十二、上一年度是否参加透析登记（45分）好（45分）中（20分）否（0分）十三、上一年度是否参加广东省血液净化培训（40分）有（40分）否（0分）总分总评结果合格限期整改不合格存在问题专家建议专家组成员签名签名签名签名签名签名检查日期年月日该检查表共计总分600分（含复用）或500分（不含复用）。
县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表(定)
2
22、开诊前有CMA认证的CDC
达标"
0.5
实验室进行透析用水的化学污染
未达标，有未复测、无原因分析和整改措施
物测定记录
未检测X
23、每周一次软水硬度及游离氯
查看检测记录
0.5
检测记录本
六、水处理系统、
24、透析液配制室
**
督查医院：
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
一、血液净化治 疗专业人员及复 用人员资格及各 种知情同意
（10分）
1、工作人员依法执业（医师、护 士和技师应具有6个月以上三级 医院血液透析工作经历或培训经 历）。
医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以 上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0.2名 执业医师。
1
做好配制记录，并有专人核查登记
1.5
5、血透病人透析及透析器复用前
根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的
4
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
签署知情同意书
患者有"无x
不完整
二、设备（5分）
6、基本设备
原则上配备5台普通血液透析机，1台床旁血液透析机，1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引 装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。
0.5
护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血
液透析机以上，每增加1台普通血液透析机至少增加0.3名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路 的护理、操作。
0.5
技师：20台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工 程技术人员1名。20台以下透析机的血透室，可由所在
22、开诊前有CMA认证的CDC
达标"
0.5
实验室进行透析用水的化学污染
未达标，有未复测、无原因分析和整改措施
物测定记录
未检测X
23、每周一次软水硬度及游离氯
查看检测记录
0.5
检测记录本
六、水处理系统、
24、透析液配制室
**
督查医院：
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
一、血液净化治 疗专业人员及复 用人员资格及各 种知情同意
（10分）
1、工作人员依法执业（医师、护 士和技师应具有6个月以上三级 医院血液透析工作经历或培训经 历）。
医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以 上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0.2名 执业医师。
1
做好配制记录，并有专人核查登记
1.5
5、血透病人透析及透析器复用前
根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的
4
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
签署知情同意书
患者有"无x
不完整
二、设备（5分）
6、基本设备
原则上配备5台普通血液透析机，1台床旁血液透析机，1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引 装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。
0.5
护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血
液透析机以上，每增加1台普通血液透析机至少增加0.3名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路 的护理、操作。
0.5
技师：20台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工 程技术人员1名。20台以下透析机的血透室，可由所在
血透室评审验收标准
查职责，缺少一项扣5分；抽考各级各类工作人员职责，一人不知晓扣2分。
9、应建立持续质量改进制度，发现问题及时处理、记录、总结并改进。
查制度及记录，无制度、记录扣5分，一次不合格扣2分。
10、医务人员掌握安全防护、防护用品正确使用，要求身体健康，无传染性疾病，每年进行体检，必要时对有关人员进行免疫接种。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
未经卫生学审核扣5分
2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。
分区不合理，一处扣5分。
3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。
缺少一个功能用房扣2分。
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
9、应建立持续质量改进制度，发现问题及时处理、记录、总结并改进。
查制度及记录，无制度、记录扣5分，一次不合格扣2分。
10、医务人员掌握安全防护、防护用品正确使用，要求身体健康，无传染性疾病，每年进行体检，必要时对有关人员进行免疫接种。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
未经卫生学审核扣5分
2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。
分区不合理，一处扣5分。
3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。
缺少一个功能用房扣2分。
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
血透室评审验收标准
缺少一个功能用房扣2分。
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
缺少一项扣2分。
5、透析（室）区设有医护工作站。
缺少扣2分。
6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
一项不达标准扣2分。
7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
2、三级医院至少配备10台血液透析机，二级医疗机构
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
缺少一项扣2分。
5、透析（室）区设有医护工作站。
缺少扣2分。
6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
一项不达标准扣2分。
7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
2、三级医院至少配备10台血液透析机，二级医疗机构
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
分）
6.甲状旁腺激素控制率（10分）：PTH<600pg/ml比例：290%
（10分），85-89%（6分），80-84%（4分），75-79%（2分）
7.透析充分性达标率（SPKt/V2L2）（10分）：290%（10分），85-89%（8分），80-84%,（6分），75-79%,（4分），70-74%,（2分）
2.贫血达标率（15分）：Hb≥100g∕l）280%（15分）,75-79%（14分），70-75%（13分）,65-69%（11分），60-64%（9分），55-59%（7分），50-54%（5分），45-49%（3分），40-44%（1分），
3.血白蛋白达标率（20分）：240g∕l）250%（20分），45-49%（18分）,40-44%（16分）,35-39%（14分），30-34%（12分）,25-29%（8分）,20-24%（4分），15T9%（2分）
4.血钙达标率（2.1-2.5三ol∕l）（10分）：270%（10分），
65-69%（8分），60-64%（6分），55-59%（4分），50-54%（2分）
5.血磷达标率（1.13-1.78mmol∕l）（10分）：＞60%（10分），
55-59%（8分），50-54%（6分），45-49%（4分），40-44%（2
8.尿素氮下降率（URR265%）（5分）：290%（5分），85-89%（4分）,80-84%,（3分），75-79%,（2分），70-74%,（1分）
合计（得分）
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。
检查人员签字:
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
医院名：
检查项目
评分标准
得分
6.甲状旁腺激素控制率（10分）：PTH<600pg/ml比例：290%
（10分），85-89%（6分），80-84%（4分），75-79%（2分）
7.透析充分性达标率（SPKt/V2L2）（10分）：290%（10分），85-89%（8分），80-84%,（6分），75-79%,（4分），70-74%,（2分）
2.贫血达标率（15分）：Hb≥100g∕l）280%（15分）,75-79%（14分），70-75%（13分）,65-69%（11分），60-64%（9分），55-59%（7分），50-54%（5分），45-49%（3分），40-44%（1分），
3.血白蛋白达标率（20分）：240g∕l）250%（20分），45-49%（18分）,40-44%（16分）,35-39%（14分），30-34%（12分）,25-29%（8分）,20-24%（4分），15T9%（2分）
4.血钙达标率（2.1-2.5三ol∕l）（10分）：270%（10分），
65-69%（8分），60-64%（6分），55-59%（4分），50-54%（2分）
5.血磷达标率（1.13-1.78mmol∕l）（10分）：＞60%（10分），
55-59%（8分），50-54%（6分），45-49%（4分），40-44%（2
8.尿素氮下降率（URR265%）（5分）：290%（5分），85-89%（4分）,80-84%,（3分），75-79%,（2分），70-74%,（1分）
合计（得分）
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。
检查人员签字:
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
医院名：
检查项目
评分标准
得分
血透室评审验收标准
负责人姓名及职称：，医师：名，护士：名，技术员：名，专职工程师：名。
总体评价、存在问题及改进建议：
总计：分专家签名：检查日期：年月日
检查验收汇总表
备注：考核表总分100分，≥80分合格。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
缺少一项扣2分。
5、透析（室）区设有医护工作站。
缺少扣2分。
6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
一项不达标准扣2分。
7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。
一项不达标准扣2分。
8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。
查资料，未建立档案、无维护保养记录各扣5分。
8、浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号。
总体评价、存在问题及改进建议：
总计：分专家签名：检查日期：年月日
检查验收汇总表
备注：考核表总分100分，≥80分合格。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
缺少一项扣2分。
5、透析（室）区设有医护工作站。
缺少扣2分。
6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
一项不达标准扣2分。
7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。
一项不达标准扣2分。
8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。
查资料，未建立档案、无维护保养记录各扣5分。
8、浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号。
血透室医疗质量检查评分表
紧急意外情况与 并发症的紧急处
理预案
、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一
次），有记录，有讨论与评价。
5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，
有改进措施.
料
2.检查知情同意书
检查情况
得分
15 1.检查设备档案及记录
1．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，
2.查透析机的定期校验记
档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操
录，
作信息）、操作运行和维修记录等。
3.查规范和培训资料。
五
设备的操作规范 与设备维护制度
2．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和 报警系统工作正常，有定期校验记录。 3．有设备的操作规范，使用者经过培训。
控制措施资料
3.查看质控小组组成、工
作计划及工作记录
20 1.查现场和相关资料 2.查病历和相关资料。 3.查培训及教育资料。
检查情况
得分
三 序号
四
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）
的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心
和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征
4.查设备档案、使用、维 护记录。
4．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，
保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维
护有记录。
检查时间：
检查人员：
被检查科室主任签名：
现场检查规章制度岗准操作规程开展血液透析质量及相关工作建立合位职责流程并抽查医护理规范的血液透析治疗流程并按流程规范操作
医院血液透析室考核评价标准
10
1.核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣1分。2.无相对固定医师扣2分。分。3.护士配备不足扣2进修不护士和技师未进修扣4.医生、2分；满3个月者扣1分。
查看资料现场提问
三.设施设备分）10（
血椅每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床1.()组成，使用面积不少于3.2平方米；液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。2.透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。倍，通风良好，并设地漏。1.53.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期4.物品。血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、5.干手物品或设备。台血液透析机；配台血液透析机，其他医疗机构至少配备基本设备：三级医院至少配备6.105备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；7.急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。1信息化设备：至少具备8.台能够上网的电脑。
10
1.透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分。2.透析治疗区未设护士站扣1分。3.水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分。4.治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分。手卫生设施不符合要求每项扣0.5分。5.台、其他医三级医院血液透析机少于106.防护用其他设备、5疗机构少于台扣4分。分。品缺一项扣0.5急救设备缺一项扣1分。7.分。未配备上网电脑扣8.1
现场查看
.四质量管理分）10（．
建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执1.行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
1.核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣1分。2.无相对固定医师扣2分。分。3.护士配备不足扣2进修不护士和技师未进修扣4.医生、2分；满3个月者扣1分。
查看资料现场提问
三.设施设备分）10（
血椅每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床1.()组成，使用面积不少于3.2平方米；液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。2.透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。倍，通风良好，并设地漏。1.53.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期4.物品。血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、5.干手物品或设备。台血液透析机；配台血液透析机，其他医疗机构至少配备基本设备：三级医院至少配备6.105备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；7.急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。1信息化设备：至少具备8.台能够上网的电脑。
10
1.透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分。2.透析治疗区未设护士站扣1分。3.水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分。4.治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分。手卫生设施不符合要求每项扣0.5分。5.台、其他医三级医院血液透析机少于106.防护用其他设备、5疗机构少于台扣4分。分。品缺一项扣0.5急救设备缺一项扣1分。7.分。未配备上网电脑扣8.1
现场查看
.四质量管理分）10（．
建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执1.行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
XXX省血液透析室检查验收评分标准4
6、有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施。
无预案、应急措施各扣5分；模拟突发事件，一项未落实扣2分；制度更新不及时扣2分。
7、制定并落实血液透析各项技术规范和标准操作规程。
未制定扣10分，不全、陈旧或没落实，一项扣2分。
8、制定工作人员岗位职责：科主任职责、护士长职责、质控员职责、医师职责、护士职责、（专、兼职）工程技术人员职责。
XXX省血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分
值
评分方法
扣分理由
得
分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
四﹑透析用水和透析液质量检测
15
1、透析用水化学污染物每年检测一次，结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。
查看年检报告，缺一次或检测项目不全、不合格且无改进扣5分。
2、游离氯每周测定一次，不合格应及时查找原因并整改达标。
查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。
3、水硬度测定每周一次，不合格应及时查找原因并整改达标。
查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。
4、反渗水电导度每天记录1次，结果＜10us/cm，不合格应及时查找原因并整改达标。
查看监测记录。不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
5、透析用水、透析液细菌培养每月1次，结果＜100cfu/ml，不合格应及时查找原因并整改达标。
一项不符合要求扣2分。
无预案、应急措施各扣5分；模拟突发事件，一项未落实扣2分；制度更新不及时扣2分。
7、制定并落实血液透析各项技术规范和标准操作规程。
未制定扣10分，不全、陈旧或没落实，一项扣2分。
8、制定工作人员岗位职责：科主任职责、护士长职责、质控员职责、医师职责、护士职责、（专、兼职）工程技术人员职责。
XXX省血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分
值
评分方法
扣分理由
得
分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
四﹑透析用水和透析液质量检测
15
1、透析用水化学污染物每年检测一次，结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。
查看年检报告，缺一次或检测项目不全、不合格且无改进扣5分。
2、游离氯每周测定一次，不合格应及时查找原因并整改达标。
查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。
3、水硬度测定每周一次，不合格应及时查找原因并整改达标。
查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。
4、反渗水电导度每天记录1次，结果＜10us/cm，不合格应及时查找原因并整改达标。
查看监测记录。不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
5、透析用水、透析液细菌培养每月1次，结果＜100cfu/ml，不合格应及时查找原因并整改达标。
一项不符合要求扣2分。
血液透析质量控制检查评分表新
不符合要求不得分
3
（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作
不符合要求不得分
1
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏
血液透析质量控制检查评分表
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
1、血液透析工作
必备条件
（1）《医疗机构执业许可证》注册围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证
②医护人员执业证
书
③工程师专业培训证书
不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分
2
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣0.5分
2
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理
（20分）
（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚
三区分界不清不得分
2
（2）工作人员和病人通道分行
同上
1
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
4、医院感染控制及管理
20分
（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果
3
（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作
不符合要求不得分
1
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏
血液透析质量控制检查评分表
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
1、血液透析工作
必备条件
（1）《医疗机构执业许可证》注册围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证
②医护人员执业证
书
③工程师专业培训证书
不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分
2
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣0.5分
2
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理
（20分）
（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚
三区分界不清不得分
2
（2）工作人员和病人通道分行
同上
1
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
4、医院感染控制及管理
20分
（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2
:开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时内上报
0.5
传染病报告
0.5
六、水处理系统、 水质量及透析液 质量控制（9分）
20、水处理系统的运行及保养记 录本并知晓记录内容
:每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录
0.5
每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态
0.5
根据厂家说明做好维护保养记录。参看说明书
0.5
水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据 厂家要求及水质情况进行更换
0.5
每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有
记录
1
:储水箱每周至少清洗消毒一次
1
21、透析用水的水质监测记录本并 知晓记录内容
每月一次透析用水细菌学检测记录。 如果是无储水箱直供 式循环系统须采两个点。1•反渗水出口前端。2•反渗水回 口末端。
乙型和丙型 肝炎患者分 区、分机进行Βιβλιοθήκη 分区、分机0.5分区
不分区、分机器
有每班透析机外部擦拭、内部消毒记录单
1
17、知晓透析治疗过程消毒隔离规
工作人员着装及个人保护装置穿戴
0.3
范基本要求，透析治疗室应达到
《医院消毒卫生标准》
（GB15982-1995）中规定的川类环 境。
:工作人员手卫生
2
治疗物品转运（治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉 使用）
0.5
［地面及物体表面平时湿式清洁，遇污染时立即消毒
0.6
18、知晓透析消耗品使用后处理规
一次性透析器、管路不能复用
1
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
范
:乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器
1
一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理，无需毁型
0.5
废弃的血液透析器、管路等应直接装入双层医废袋按感染 性废物处理，无需毁型
:布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立
5
布局基本合理，需改进
布局不合理，需整改
14、血诱室感染控制基本设施要求
治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫 生设施：流动水、非手触式水龙头、速干手
完善"
1.5
不完善
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
五、血液净化室 （中心）感染控 制管理及规范
（25分）
:消毒剂、干手物品或设备:无X
根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的
患者有"无X
4
不完整
二、设备（5分）
6、基本设备
原则上配备5台普通血液透析机，1台床旁血液透析机，1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引 装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。
1
7、急救设备
:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
**
督查医院：
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
一、血液净化治 疗专业人员及复 用人员资格及各 种知情同意
（10分）
1、工作人员依法执业（医师、护 士和技师应具有6个月以上三级 医院血液透析工作经历或培训经 历）。
医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以 上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0.2名 执业医师。
0.6
15、有经血传播疾病检测记录单并 知晓检测内容
:首次透析患者透析前检测肝炎（乙肝、丙肝）病毒标志物
1
透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物
1
首次透析患者透析前检测HIV、梅毒抗体
1
:透析患者每年复查HIV、梅毒抗体
1
16、肝炎病毒血清学阳性患者透析 分区管理措施
:是否接受这类患者是V否X
0.5
0.5
护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血
液透析机以上，每增加1台普通血液透析机至少增加0.3
名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路 的护理、操作。
0.5
技师：20台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工 程技术人员1名。20台以下透析机的血透室，可由所在 单位工程技术人员兼任。工程技术人员需要具有中专以上 学历，并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉
查看检测记录
0.5
六、水处理系统、 水质量及透析液 质量控制（11分）
24、透析液配制室
位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每次
如果有储水箱的循环系统在上述2点外再加一个采样点：
2
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
水箱出口处
每三个月一次透析用水内毒素检测记录，采样点同上
2
22、开诊前有CMA认证的CDC
实验室进行透析用水的化学污染 物测定记录
达标"
0.5
:未达标，有未复测、无原因分析和整改措施
未检测X
23、每周一次软水硬度及游离氯检 测记录本
2
8信息化设备
至少配备1台能够上网的电脑。
2
三、业务用房（5分）
9、透析室面积
血液透析室业务用房至少有200平方米，每增加1个血液 透析单元至少增加15平方米。
2
10、血液透析单兀使用面积
每个血液透析单兀使用面积不少于3.2平方米；血液透析
单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
2
11、护士工作站
复用间应设置洗眼器、洗手池
1
工作人员个人防护设备充足：手套、口罩、工作服等
0.3
清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防
护用品。
0.6
护理人员相对固定，不冋时护理肝炎阳性和阴性透析患者
1
:透析管路预冲后必须4小时之内使用，否则要重新预冲
1
感染患者使用的设备和物品应有标识
0.5
医废暂存符合要求
血液透析机、水处理等主要设备的性能结构、工作原理和
维修技术；
0.5
2、复用人员
护士
1
:技术员
护士助理
3、复用人员是否经过培训
是"（现场考核相关知识）否x
1
4、配制透析液人员要求
由经过培训的血透室护士或技术员实施
1
做好配制记录，并有专人核查登记
1.5
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
5、血透病人透析及透析器复用前 签署知情同意书
1
19、感染控制监测各种记录本，知
晓检测内容
:透析室每月进行工作人员手、物体表面和空气监测
0.6
使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂等）都必须加盖， 每天监测浓度并记录；根据消毒剂稳定性决定更换频率， 不得添加；更换消毒剂时必须对盛装容器进行清洗灭菌。 每季度监测细菌总数
2
:每次进仃消毒剂残余量检测，有记录
透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察
及护理技术操作；
0.5
12、水处理间的使用面积
水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；
0.5
四、透析室布局
（5分）
13、血透室布局应符合卫生部 《血 液净化标准操作规程》血透室空间 布局要求（区分清洁区、半清洁区 和污染区，清洁区和污染区及其通 道必须分开）。
:开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时内上报
0.5
传染病报告
0.5
六、水处理系统、 水质量及透析液 质量控制（9分）
20、水处理系统的运行及保养记 录本并知晓记录内容
:每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录
0.5
每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态
0.5
根据厂家说明做好维护保养记录。参看说明书
0.5
水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据 厂家要求及水质情况进行更换
0.5
每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有
记录
1
:储水箱每周至少清洗消毒一次
1
21、透析用水的水质监测记录本并 知晓记录内容
每月一次透析用水细菌学检测记录。 如果是无储水箱直供 式循环系统须采两个点。1•反渗水出口前端。2•反渗水回 口末端。
乙型和丙型 肝炎患者分 区、分机进行Βιβλιοθήκη 分区、分机0.5分区
不分区、分机器
有每班透析机外部擦拭、内部消毒记录单
1
17、知晓透析治疗过程消毒隔离规
工作人员着装及个人保护装置穿戴
0.3
范基本要求，透析治疗室应达到
《医院消毒卫生标准》
（GB15982-1995）中规定的川类环 境。
:工作人员手卫生
2
治疗物品转运（治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉 使用）
0.5
［地面及物体表面平时湿式清洁，遇污染时立即消毒
0.6
18、知晓透析消耗品使用后处理规
一次性透析器、管路不能复用
1
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
范
:乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器
1
一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理，无需毁型
0.5
废弃的血液透析器、管路等应直接装入双层医废袋按感染 性废物处理，无需毁型
:布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立
5
布局基本合理，需改进
布局不合理，需整改
14、血诱室感染控制基本设施要求
治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫 生设施：流动水、非手触式水龙头、速干手
完善"
1.5
不完善
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
五、血液净化室 （中心）感染控 制管理及规范
（25分）
:消毒剂、干手物品或设备:无X
根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的
患者有"无X
4
不完整
二、设备（5分）
6、基本设备
原则上配备5台普通血液透析机，1台床旁血液透析机，1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引 装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。
1
7、急救设备
:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
**
督查医院：
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
一、血液净化治 疗专业人员及复 用人员资格及各 种知情同意
（10分）
1、工作人员依法执业（医师、护 士和技师应具有6个月以上三级 医院血液透析工作经历或培训经 历）。
医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以 上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0.2名 执业医师。
0.6
15、有经血传播疾病检测记录单并 知晓检测内容
:首次透析患者透析前检测肝炎（乙肝、丙肝）病毒标志物
1
透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物
1
首次透析患者透析前检测HIV、梅毒抗体
1
:透析患者每年复查HIV、梅毒抗体
1
16、肝炎病毒血清学阳性患者透析 分区管理措施
:是否接受这类患者是V否X
0.5
0.5
护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血
液透析机以上，每增加1台普通血液透析机至少增加0.3
名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路 的护理、操作。
0.5
技师：20台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工 程技术人员1名。20台以下透析机的血透室，可由所在 单位工程技术人员兼任。工程技术人员需要具有中专以上 学历，并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉
查看检测记录
0.5
六、水处理系统、 水质量及透析液 质量控制（11分）
24、透析液配制室
位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每次
如果有储水箱的循环系统在上述2点外再加一个采样点：
2
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
水箱出口处
每三个月一次透析用水内毒素检测记录，采样点同上
2
22、开诊前有CMA认证的CDC
实验室进行透析用水的化学污染 物测定记录
达标"
0.5
:未达标，有未复测、无原因分析和整改措施
未检测X
23、每周一次软水硬度及游离氯检 测记录本
2
8信息化设备
至少配备1台能够上网的电脑。
2
三、业务用房（5分）
9、透析室面积
血液透析室业务用房至少有200平方米，每增加1个血液 透析单元至少增加15平方米。
2
10、血液透析单兀使用面积
每个血液透析单兀使用面积不少于3.2平方米；血液透析
单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
2
11、护士工作站
复用间应设置洗眼器、洗手池
1
工作人员个人防护设备充足：手套、口罩、工作服等
0.3
清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防
护用品。
0.6
护理人员相对固定，不冋时护理肝炎阳性和阴性透析患者
1
:透析管路预冲后必须4小时之内使用，否则要重新预冲
1
感染患者使用的设备和物品应有标识
0.5
医废暂存符合要求
血液透析机、水处理等主要设备的性能结构、工作原理和
维修技术；
0.5
2、复用人员
护士
1
:技术员
护士助理
3、复用人员是否经过培训
是"（现场考核相关知识）否x
1
4、配制透析液人员要求
由经过培训的血透室护士或技术员实施
1
做好配制记录，并有专人核查登记
1.5
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
5、血透病人透析及透析器复用前 签署知情同意书
1
19、感染控制监测各种记录本，知
晓检测内容
:透析室每月进行工作人员手、物体表面和空气监测
0.6
使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂等）都必须加盖， 每天监测浓度并记录；根据消毒剂稳定性决定更换频率， 不得添加；更换消毒剂时必须对盛装容器进行清洗灭菌。 每季度监测细菌总数
2
:每次进仃消毒剂残余量检测，有记录
透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察
及护理技术操作；
0.5
12、水处理间的使用面积
水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；
0.5
四、透析室布局
（5分）
13、血透室布局应符合卫生部 《血 液净化标准操作规程》血透室空间 布局要求（区分清洁区、半清洁区 和污染区，清洁区和污染区及其通 道必须分开）。