定点医院医疗服务协议书

二0一六年度城镇基本医疗、生育保险定点医院医疗服务协议书甲方：绥德县医疗保险基金管理中心乙方：医院为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照《榆林市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局《关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。

第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理。

第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

每年年终甲方将按《榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。

对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。

第二章就诊第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。

第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起24小时内通知甲方。

年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的,甲方可单方面解除协议。

第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。

发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。

第九条乙方接诊医务人员有义务询问患者是否参保，并告知其按参保就诊程序就诊，由于主管医师未告知造成患者未办理医保入院手续的，医保中心不予报销相关费用（急诊、急救或入院不足24小时患者除外）。

参保职工、居民住院实行医院医保科审批制度，由乙方医保经办人员在患者入、出院时以网络快报的方式上传报告甲方。

未报告者甲方拒付该次住院发生的医疗费，乙方应承担未告知责任及由此引发的经济责任。

乙方为参保人员建立的住院病历、就诊记录应清晰、准确、完整（外伤患者必须写明受伤原因、受伤时间、地点等，未写明受伤原因或隐瞒受伤原因的，统筹基金不予支付），并妥善保存备查，保存期限按病案管理的有关规定执行。

乙方经办人员须履行住院患者稽查责任，发现有冒名顶替、挂床住院等情况时应随时将情况通报甲方。

第十条特殊慢性病患者应使用专用病历及处方，持专用病历处方检查、治疗、购药时，每次均须刷卡并将数据上传至医保中心，本人现金结清时出据有效票据。

特殊慢性病患者检查、治疗、购药未在医院刷卡出据的票据基金不予支付。

门诊票据应载明药品、检验、检查、治疗等费用明细内容。

第十一条乙方应严格掌握住院标准及《住院病种目录》，不在《住院病种目录》内的病种及意外伤害等确需住院的，由主管医师开具非病种目录住院报告审核书，经医保科审核认定确需住院的，可纳入住院病种管理（意外伤害须经调查无第三方责任的，方可纳入住院病种管理）。

如将不符合住院条件、不属于基本医疗保险支付范围未经医保科批准及应当由第三方负担医疗费的参保人员批准收住入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

年度考核按每例次1分扣除。

第十二条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。

不允许挂床及设置家庭病床。

第十三条乙方应认真执行分级诊疗相关规范要求。

市内定点医疗机构符合转诊政策的住院患者，由下级医疗机构转至上级医疗机构连续住院者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付差额部分；康复期下转连续住院者，取消下级医疗机构起付线。

第十四条上、下转住院时间间隔不超72小时者，视为连续住院，非连续住院按标准分别起付。

第十五条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（上转）手续。

三级医院由主管医师提出申请，经科主任同意签字，专家组审核后由医保科直接审批办理转外诊治（上转）手续，二级医院按原流程办理。

按年度计算，转外诊治（上转）人数三级医院控制在5%以内，二级以下医院必须控制在本院住院人数的10%以内，市内二、三级定点医疗机构下转率不得低于3%。

超出者年终考核时按每高或低一个百分点扣除0.5分。

由患者提出的自主转诊（上转），不纳入转诊考核。

第十六条乙方开出的转诊医院属于异地就医结算定点医院的，应告知患者到转外医院医保科办理相关医保住院手续，出院时在异地就医结算定点医院直接结算。

无特殊原因，未在异地就医结算定点医院结算的，医保中心不报销相关费用。

自主转诊患者，乙方应告知其报销比例降低15%，营利性医疗机构外诊者不予报销。

第十七条乙方应严格按照《市级城镇职工基本医疗保险特殊慢性病管理（试行）办法》（榆政劳社发2004第004号）、榆政劳社发（2008）186号文件和榆市医保发（2004）244号文件规定的病种范围，做好城镇职工、居民医保门诊特殊慢性病的诊治工作。

第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章诊疗项目管理第十九条乙方应严格执行关于诊疗项目管理的有关规定。

住院参保职工、居民如需做陕劳社发(2007)112号文件中规定的需个人自付一定比例的特殊检查要严格按程序履行审批手续，并告知患者自付比例，经患者或家属签字同意后方可执行检查，否则患者和甲方有权拒付。

基本医疗保险参保人员原则上不得使用进口材料，如因治疗需要必须使用无国产替代材料的进口材料时，须经医院医保科长及主管院长审批后方可使用，未规定定额标准的进口材料，统筹基金一律按相关规定降低报销比例。

第二十条参保人员在其他医保定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

严格掌握大型仪器设备检查适应症，各项检查阳性率不低于70%。

低于70%者，每降低1个百分点，年度考核时扣减0.5分。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定的项目外，情节严重的，甲方可单方面终止协议。

第二十二条乙方应严格执行《陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务实施范围和支付标准的意见》和《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发(2007)111号和112号文件）。

将现有诊疗项目列表报甲方备案，如有新增项目需纳入基本医疗保险支付范围，乙方要向甲方提出增加诊疗项目的申请，同时提交物价部门审批的相关收费标准，未取得物价部门收费许可的，该项目不得纳入医保支付范围。

第四章药品管理第二十三条乙方应严格执行基本医疗保险用药范围的规定，统一执行《陕西省基本医疗保险用药目录》。

《目录》内甲类药品备药率大于95%，乙类药品备药率大于85%，每降低一个百分点年度考核时扣0.5分；药品使用率三级医院小于45%、二级医院小于55%、一级医院小于65%，《目录》外药品使用率小于5%，每高于一个百分点年度考核时扣0.5分。

第二十四条乙方不得搞约定处方，处方必须汉字书写，字迹工整，易于辩认。

第二十五条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

凡因病情需要必须使用特殊贵重药品、乙类药品或药品目录备注栏中有医院等级、专业技术职务限制的药品时要严格履行审批手续，并征得患者或家属的签字认可。

因病情需要使用目录外药品时除必须执行审批和签字制度外，其用量不能超过总用药量的5%。

超出者由乙方负担，统筹基金不予支付，年终考核时按要求扣分。

第二十六条本院生产的医院制剂，凡经药品监督管理部门批准并取得制剂许可证的，经市人力资源和社会保障局批准后纳入基本医疗保险用药范围，按乙类药品对待。

第二十七条乙方在诊疗活动中要坚持一线药和敏感药物使用原则，报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择价格较低的品种。

第二十八条乙方须遵守物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分患者不予支付。

第二十九条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及由此而发生的相关的医疗费用由乙方承担。

第五章费用给付第三十条甲乙双方应严格按照配套政策规定的基本医疗保险费用结算办法及费用给付政策调整文件等进行结算。

参保人员住院要执行记帐式管理，交纳一定数量的押金（城镇职工不高于总费用的40%，城镇居民不高于总费用的60%），出院一次结算，统一使用陕西省住院收费发票或电脑收费票据，出具费用明细清单，出院时审核结算，辖区内住院均由定点医院给参保人直接报销，医保经办机构均不受理参保人直接报销事宜。

第三十一条乙方应在每月1—2日，将参保人员上月的住院费用报销明细和汇总表以及门诊个人账户费用汇总单(规格：A4纸)及有效票据报甲方，由甲方进行审核结算相关费用,住院发票和结算单由医院统一留存建档管理，以备检查和配合审计工作。

除一院（榆林）、二院、星元医院、市中医院在市医保中心结算外，其余各定点医院门诊、住院费用到所属辖区(县)医保中心审核结算。

门诊刷卡费用的5%留作预留保证金，年底考核后按考核结果予以兑付。

第三十二条城镇职工基本医疗保险统筹金报销比例年度平均三级医院不得低于75%，二级医院不得低于78%，一级医院不得低于80%，城镇居民基本医疗保险统筹金年度平均报销比例三级医院不得低于55%，二级医院不得低于65%，一级医院和社区医院不得低于70%，每降低1个百分点，年度考核时扣减0.5分。