××医院抗菌药物临床应用管理实施细则
医院抗菌药物临床使用管理实施细则
XXXX医院抗菌药物临床使用管理实施细则为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》等法律法规，结合《三级综合医院评审标准》中的相关条款，修订我院《抗菌药物临床应用和管理实施细则》一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。
因此对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
（三）抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合我院细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
（四）按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。
抗菌药物临床应用管理实施细则
抗菌药物临床应用管理实施细则为促进我院抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际，制定《石门县人民医院抗菌药物临床应用管理实施细则》。
一、管理目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有期遏制细菌耐药；完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高，使我院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
二、管理实施办法1、成立抗菌药物管理工作组：组长：医疗机构主要负责人成员：医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和大外科、大内科、妇科、儿科、呼吸内科主任及具高级技术职务任职资格的临床药师。
医务、药学等部门共同负责日常管理工作。
2、建立抗菌药物临床应用责任制：科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
科室各医务人员为抗菌药物临床应用管理责任人，科室主任负责监督本科医生抗菌药物使用情况，明确抗菌药物合理应用控制指标。
医院把抗菌药物合理应用情况作为科室综合考核指标以及个人晋升、评先评优的重要指标。
3、抗菌药物临床应用准入制度：医务部定期组织全院具备处方权的医师进行抗菌药物临床应用规范培训及考试，考试合格者根据医师职称授予相应级别抗菌药物处方权，考试不合格者暂停抗菌药物处方权，待补考合格后再授予。
对因违反抗菌药物合理使用而取消抗菌药物处方权者，待处罚期满后需经抗菌药物临床应用考试，合格后方重新授予抗菌药物处方权。
三、抗菌药物的采购管理1、抗菌药物的常规采购1.1医院抗菌药物管理工作组负责制订本院抗菌药物供应目录。
1.2严格控制抗菌药物购用品规数量，对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。
抗菌药物临床应用实施细则
抗菌药物临床应用实施细则为贯彻实施xx下发的《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)和xx年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，进一步加强我院抗菌药物临床应用的管理，提高医疗质量，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制定《xx市人民医院院抗菌药物临床应用实施细则》(以下简称《实施细则》)。
一、合理使用抗菌药物的基本原则（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1、使用抗菌药物之前，首先应尽可能明确诊断再选用药物；临床医生应以细菌学诊断为依据，进行细菌培养与药敏实验，使所选各类抗菌药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应；临床医生应掌握抗菌药物的抗菌活性、药物动力学特性，适应症和不良反应；病情危急需在药敏实验前用药者，可先根据临床诊断进行经验治疗，待获知药敏实验结果后再依据治疗效果及药敏试验结果，综合考虑是否调整用药，制定个体化的综合给药方案；2、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。
3、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。
但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
4、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。
抗菌药物临床应用管理实施细则
抗菌药物临床应用管理实施细则为更好地执行《抗菌药物临床应用指导原则》，贯彻《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的精神，医院药事管理委员会根据我院实际情况，制定该实施细则。
一、抗菌药物使用基本原则1.抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。
2.严格控制皮肤、黏膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。
3.抗菌药物治疗前应送临床标本进行病原体鉴定与药敏试验。
病情不允许等待时，先根据临床病情、可能的病原体、当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与患者情况调整用药方案。
4.对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。
病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。
5,给予抗菌药物治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。
对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时，应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量。
6.抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。
7.抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。
8,提倡选用口服给药途径。
病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。
9.长期应用抗菌药时，为防止真菌二重感染可短期联合服用抗真菌药物，或用微生态药物防止二重感染。
10.严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。
抗菌药物联合应用应以二联为宜，一般采用广谱抗菌药物加用窄谱抗菌药物的联合方式。
11.在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。
12.对接受抗菌药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。
对较长时间使用抗菌药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。
医院抗菌药物临床应用和管理实施细则
医院抗菌药物临床应用和管理实施细则随着细菌耐药问题日益突出，抗菌药物的合理应用和管理成为当今医院管理中的重要课题。
为了提高抗菌药物的临床应用质量和促进医院抗菌药物合理使用，制定和实施严格的抗菌药物使用管理细则变得尤为重要。
一、建立多学科抗菌药物使用委员会为了能够全面监管和管理医院的抗菌药物使用，建立一个多学科的抗菌药物使用委员会非常必要。
该委员会应由感染科、药学科、临床微生物学科、临床病理科、临床医师等相关科室的专家组成，以确保细菌耐药问题得到全面的解决。
委员会主要负责制定和执行医院抗菌药物使用的政策和规定，监测抗菌药物的使用情况，并向医务部门汇报。
二、实施抗菌药物临床使用指南为了规范医生在使用抗菌药物方面的行为，医院应制定并推广抗菌药物临床使用指南。
该指南应由委员会和多个相关专业科室的专家共同制定，指导医生在选择和使用抗菌药物时做出科学和有效的决策。
指南应包括不同细菌感染的临床诊断和治疗方案，明确推荐的抗菌药物种类、剂量和疗程等。
三、建立抗感染药物库存管理系统为了确保医院对抗菌药物的有效管理，建立一个先进的药物库存管理系统非常重要。
该系统应能够对抗感染药物的入库、出库、库存量等进行全面的监控和管理。
医院药学科可以通过该系统实时监测抗菌药物的使用情况，及时补充库存，并提供相关的药物使用数据供委员会和医生参考。
四、加强抗菌药物使用的教育和培训为了提高医生对抗菌药物使用的认识和理解，医院应加强相关的教育和培训工作。
这包括开展定期的学术交流会议，邀请专家讲座，以及提供在线学习资源等。
通过这些教育和培训活动，医生可以不断更新自己关于抗菌药物的知识，了解最新的临床应用和管理细则。
五、加强临床药师团队的建设在医院管理中，临床药师的作用非常重要。
他们可以对医生的抗菌药物处方进行审核和指导，确保合理使用抗菌药物。
因此，医院应加强对临床药师团队的培训和支持，提高他们的专业水平和服务质量。
六、建立抗菌药物使用的监测和反馈机制为了能够及时发现和解决抗菌药物的问题，医院应建立抗菌药物使用的监测和反馈机制。
抗菌药物临床应用管理实施细则
抗菌药物临床应用管理实施细则抗菌药物临床应用管理实施细则为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范用药行为，促进抗菌药物安全.有效.经济.合理使用，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》.《中华人民共和国执业医师法》.《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等法律.法规和规章，结合卫生部“全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”要求，制定本实施细则。
本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌.支原体.衣原体.立克次体.螺旋体.真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
一.组织机构和职责医院院长是我院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，各科室主任为科室抗菌药物临床应用管理的责任人，负责具体管理工作。
（一）药事管理与药物治疗学委会下，常设“抗菌药物管理工作组”。
（二）组成：由院长.分管副院长.医务.药学.临床科室主任.临床微生物.医院感染等部门负责人等具有高级专业职务任职资格人员以及专业药师组成。
（三）行政管理：医务科（四）技术管理：药学部门组长：刘晓平副组长：王挺.黄德玖成员：杨远高.曾列.兰元军.尹智.刘盛国.庞胜.李英.刘光义.张勇军.邹华.陈正文.杨元.范邦雄.姜勇.付东办公室设在药剂科，成员为杨元.范邦雄.姜勇.付东抗菌药物管理小组的职责：1.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律.法规.规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施。
2.制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。
3.对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析.评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
4.对医务人员进行抗菌药物管理相关法律.法规.规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
二.抗菌药物购用管理（一）临床使用的抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购.调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
抗菌药物临床应用管理实施细则
抗菌药物临床应用管理实施细则抗菌药物是医生在治疗细菌感染时常用的药物，但由于滥用和误用会导致耐药菌株的出现，因此对抗菌药物的临床应用管理十分重要。
为了保障患者的安全和治疗效果，以下是抗菌药物临床应用管理的实施细则：1. 临床诊疗指南1.1 遵循指南医疗机构应当根据国家和专科的抗菌药物使用指南，科学合理地选择抗菌药物，并严格按照规定的用药剂量、频率和疗程进行治疗。
1.2 确保准确诊断在使用抗菌药物前，医生应当尽可能明确患者的病原菌种类、药敏情况，避免盲目使用广谱抗菌药物。
2. 抗菌药物使用监测2.1 抗菌药物使用监测医疗机构应当建立抗菌药物使用的监测系统，定期对抗菌药物的使用情况进行评估与分析，发现问题及时予以纠正。
2.2 药敏监测医疗机构应当对细菌耐药情况进行监测，根据监测结果合理调整抗菌药物的使用策略，减少耐药菌株的产生。
3. 用药后评估3.1 疗效评估医生应当定期对患者进行疗效评估，根据患者的临床症状和实验室检查结果，调整抗菌药物的使用方案。
3.2 不良反应监测对于使用抗菌药物后出现药物不良反应的患者，医生应当及时处理，并在患者病历中做好记录，以便今后用药时参考。
4. 抗菌药物使用人员培训4.1 培训内容医疗机构应当定期组织抗菌药物使用方面的培训活动，包括抗菌药物的正确使用方法、常见问题的解决方法等内容。
4.2 培训效果评估医疗机构应当对抗菌药物使用人员的培训效果进行评估，及时发现问题并采取相应措施。
通过以上抗菌药物临床应用管理实施细则，可以有效提高抗菌药物的合理使用率，减少抗菌药物滥用和耐药菌株的产生，保障患者的治疗效果和安全。
希望各医疗机构能够认真贯彻执行，促进医疗质量的提升。
抗菌药物临床应用管理实施细则
3.药学部门应定期对库存抗菌药物进行清理，避免过期、失效药物流入临床。
四、抗菌药物处方与使用
1.临床医师应按照《抗菌药物临床应用指导原则》和患者病情需要，合理选用抗菌药物。
2.处方抗菌药物应遵循以下原则：
（1）明确诊断，根据病原学检测结果和药物敏感性试验结果选用抗菌药物；
1.医院应加强抗菌药物政策宣传，提高医务人员对合理使用抗菌药物的认识，营造良好的用药氛围。
2.临床科室应开展患者抗菌药物知识教育，提高患者对合理使用抗菌药物的认知，促进患者依从性。
3.医院可通过宣传栏、健康教育处方等形式，普及抗菌药物知识，提高公众合理用药意识。
十五、抗菌药物管理制度落实与监督
1.医院应确保抗菌药物管理制度的有效落实，加强对各临床科室执行情况的监督。
2.抗菌药物临床应用管理小组应定期对制度执行情况进行检查，发现问题及时督促整改。
3.医务人员应严格执行抗菌药物管理制度，对违反规定的行为承担相应责任。
十六、抗菌药物使用数据的收集与分析
1.医院应建立完善的抗菌药物使用数据收集系统，确保数据的真实、准确、完整。
2.药学部门应定期收集和分析抗菌药物使用数据，为临床决策提供依据。
2.临床科室应定期对本科室抗菌药物使用情况进行自查，发现问题及时整改。
3.药学部门应加强对临床抗菌药物合理使用的指导，定期发布抗菌药物使用相关信息。
4.医院对抗菌药物临床应用管理不善、造成严重不良后果的责任人，按照相关规定予以处理。
五、抗菌药物培训与教育
1.医院应定期组织抗菌药物知识培训，提高全院医务人员对合理使用抗菌药物的认识和能力。
2.药学部门应结合临床需求和药物经济学数据，制定抗菌药物使用目录，引导临床选择性价比高的抗菌药物。
医院抗菌药物临床应用和管理实施细则
（六）质量管理办公室职责
将全院抗菌药物合理使用情况纳入临床科室工作质量考核指标，每月对抗菌药物各项指标完成情况进行考核， 为制度的落实提供依据。
（七）信息科职责
.抗菌药物合理应用与管理的网络知识培训与考核。
（五）感控管理科职责
1.制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度 ，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。
.加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间等综合 措施，降低医院感染发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。
第十二条因特殊感染患者治疗需求，未列入本院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采 购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理 由，经抗菌药物临床应用管理小组审核同意后由药剂科一次性购入使用。严格控制临时采购抗菌药物品种和数量,同 一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物临床应用管理小组应当进行调查， 决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染 性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
第三条本办法适用于全院所有科室。
第二章抗菌药物临床应用管理小组职责
第四条院长担任抗菌药物临床应用管理小组组长。
第五条各部门职责与分工：
(一)组长职责
第五章抗菌药物临床应用监测
第十八条严格落实相应的抗菌药物临床应用指标。每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况调查项目：住院患 者抗菌药物使用率不超过60%,抗菌药物使用强度不超过40DDD,统计特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；急诊 患者抗菌药物处方比例不超过40虬门诊患者抗菌药物处方比例不超过20机I类切口手术抗菌药物预防使用率不超过 30%,原则上不联合预防使用抗菌药物。统计I类切口手术预防用抗菌药物疗程24小时的百分率、时机合理率、品种 选择合理率；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检率3096,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物 标本送检率50%,接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检率80%；统计抗菌药物“双十”情况，抗菌 药物使用金额占药品总费用的比例；检查分级管理制度的执行情况；每月接受处方点评的医师比例25%,每位接受点 评医师被点评处方（医嘱）数量不少于50份等。
抗菌药物临床应用实施细则
抗菌药物临床应用实施细则一、管理责任与制度医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，明确各级职责，实行抗菌药物临床应用分级管理。
制定抗菌药物供应目录和临床应用指南，并定期进行评估和调整。
建立抗菌药物处方权管理制度，明确处方权的授予、使用和取消流程。
二、供应目录与技术文件医疗机构应根据临床需要和国家基本药物目录，制定抗菌药物供应目录，并定期更新。
提供抗菌药物的临床使用说明、药物相互作用、不良反应等信息，供医务人员参考。
三、监测与评估定期开展抗菌药物使用情况监测，包括使用量、使用率、使用强度等指标。
对抗菌药物使用情况进行评估，分析使用合理性，提出改进建议。
四、法律培训与宣传加强对医务人员的抗菌药物知识培训，提高其合理用药意识和能力。
开展抗菌药物合理使用宣传，提高患者和公众对抗菌药物的认识。
五、微生物技术支持建立临床微生物实验室，开展抗菌药物敏感性试验，为临床用药提供依据。
加强与临床微生物实验室的沟通与合作，共同推进抗菌药物合理使用。
六、质量监控与保障对抗菌药物的质量进行监控，确保其符合国家标准和规定。
加强抗菌药物储存、配送和使用环节的质量管理，保障用药安全。
七、处方与医嘱点评定期开展抗菌药物处方和医嘱点评，评价用药的合理性、规范性。
对不合理用药行为进行干预和纠正，提高用药水平。
八、综合管理与改进建立抗菌药物临床应用质量与安全管理体系，持续改进抗菌药物使用管理。
加强与相关部门的协调与配合，形成抗菌药物合理使用的工作合力。
本实施细则自发布之日起执行，如有违反将依法依规进行处理。
希望各相关部门和医务人员认真执行本实施细则，共同推进抗菌药物合理使用工作。
抗菌药物临床应用管理实施细则
抗菌药物临床应用管理实施细则院抗菌药物临床应用管理实施细则第一章总则第一条为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床使用，提高抗菌药物临床应用水平，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《XXX关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》要求等有关规定，进一步加强抗菌药物临床应用、遏制细菌耐药，督促各地深化认识，落实具体责任，制定本实施细则。
第二条本实施细则所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
第三条抗菌药物的临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
第二章组织管理第四条我院抗菌药物管理工作在院药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物应用管理工作组，院长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人，抗菌药物应用管理工作组由医务部、药学部、护理部、感染科、信息科、感染疾病科、检验科及临床科主任组成，设立管理工作组办公室，由医务科、药剂科共同负责日常管理工作。
1、抗菌药物临床应用管理领导小组组长：副组长：组员：2、下设办公室：医务部：3、抗菌药物临床使用管理工作小组（AMS）组长：副组长：组员：第五条抗菌药物管理工作组织的首要职责包括：一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章与技术规范,制定抗菌药物管理制度，并组织实施。
二）审议抗菌药物采购目录，匹敌菌药物的购用及需采购目录以外抗菌药物的采购进行监视管理，并根据监视结果，分析、改进抗菌药物购用工作。
三）根据相关指南，制定抗菌药物处方集、感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南等相关技术性文件，并组织实施。
四）制定临床科室门急诊患者抗菌药物处方比例、门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例、住院患者抗菌药物使用率和使用强度、特殊使用级抗菌药物使用率和使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、感染患者微生物标本送检率等管理指标，并组织考核。
医院抗菌药物临床应用管理实施细则
医院抗菌药物临床应用管理实施细则为进一步贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定，根据我院《抗菌药物临床应用管理工作制度》，修订本实施细则。
一、组织机构药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物临床合理应用评价管理组，管理组人员由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级专业技术职务任职资格的人员组成，医务、药学部门共同负责日常管理工作。
成立医院抗菌药物临床应用管理工作办公室，负责组织全院抗菌药物临床应用管理的相关检查、评价等工作，办公室设在医务处。
二、抗菌药物遴选、购用的管理严格执行相关规章、规范性文件与技术规范，加强抗菌药物新药遴选和定期评估制度。
根据国家及山东省卫生计生委有关要求，结合我院抗菌药物使用及细菌耐药情况，及时修订我院抗菌药物供应目录，并建立基本药物供应目录外抗菌药物采购管理规定。
三、抗菌药物分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，并制定医院特殊使用级抗菌药物使用程序及方法。
四、抗菌药物临床应用重点环节管理(一）加强预防使用、联合使用和门诊患者静脉输注抗菌药物管理。
(二）加强重点科室抗菌药物临床应用的监控管理，对重症监护病房（ICU)、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等科室，要重点加强抗菌药物管理。
（三）严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，严格掌握特殊使用级抗菌药物的适应症，重视病原学检查和药敏试验结果，符合特殊级抗菌药物临床使用标准。
(四）落实碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等实施的专档管理。
五、抗菌药物临床应用管理评价指标制订符合规定的抗菌药物目录，并结合临床需求进行动态更新。
从院科两级层面，每月、每季度、每年对抗菌药物临床应用指标进行统计分析，并与综合目标考核挂钩。
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求见附件6。
六、围手术期与特殊诊疗操作抗菌药物的预防性使用管理按照《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，严格掌握围手术期与特殊诊疗操作中抗菌药物的预防使用指征，根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。
医院抗菌药物临床应用管理实施细则
医院抗菌药物临床应用管理实施细则一、引言随着多年来抗生素的广泛应用，耐药菌株的增加成为全球性的问题。
医院作为抗菌药物的主要使用场所，要积极采取措施来管理和规范其临床应用，以减少耐药菌株的形成和传播。
本文旨在制定医院抗菌药物临床应用管理的实施细则，以提高抗菌药物的合理使用，并促进临床治疗效果的提升。
二、抗菌药物管理的基本原则1. 多学科协作：医院应设立由临床医师、药剂师、微生物学家和感染控制专家等组成的多学科团队，共同制定并监督抗菌药物的管理措施。
2. 合理使用：抗菌药物应根据患者的具体情况，如感染部位、病原体类型及药敏试验结果等进行选择，遵循最佳的治疗方案。
3. 个体化应用：应根据不同患者的年龄、性别、妊娠状态和肝肾功能等特点，个体化调整药物的剂量和给药途径。
4. 监测和评估：医院应建立抗菌药物使用的相关监测指标，如抗菌药物使用量、药物费用和不良反应监测等，以评估管理措施的有效性。
三、抗菌药物管理的步骤1. 抗菌药物选择和配方医院应根据当地耐药菌株的流行情况和药物敏感性结果，制定并更新抗菌药物的选用指南。
同时，建立健全的配方系统，防止滥用和错误使用抗菌药物。
2. 临床应用指导医院的临床医师应经过相关培训，了解和熟悉抗菌药物的临床应用指南。
对于一线临床医师，可以设立临床指导小组，及时提供关于特殊病例的咨询和指导。
3. 药物监测和不良反应报告建立药物使用监测系统，记录每位患者使用抗菌药物的情况和疗效，并定期评估临床效果。
同时，医院应鼓励医务人员主动上报药物的不良反应，以及与抗菌药物相关的耐药菌株感染。
4. 抗菌药物库房和配送医院应建立专门的抗菌药物库房，并制定配送和药品管理制度。
抗菌药物应存放在干燥通风的环境中，避免受热和受光，以保持其药效。
5. 宣传教育和培训医院要加强对医务人员、患者及其家属的宣传教育工作，提高其对抗菌药物管理的认识和理解。
定期开展相关培训，提高医务人员的抗菌药物合理使用水平。
四、抗菌药物管理的效果评估医院应定期对抗菌药物管理的实施效果进行评估和监测，以及时纠正不当使用和管理措施。
省中医院抗菌药物临床应用管理实施细则
XX省中医院抗菌药物临床应用管理实施细则为加强抗菌药物临床应用管理，提高我院抗菌药物合理使用水平，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）和我省卫生厅制定的《XX省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》，结合《2011年XX省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》和我院目前存在的问题,制定本实施细则。
一、抗菌药物分级原则（一）根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级,即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级药物使用。
3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：a.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；b.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；c.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；d.新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；e.价格昂贵的抗菌药物。
（二）抗菌药物临床应用分级管理措施根据我省卫生厅制定的《xx省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》，我院现有抗菌药物的分级目录详见六、XX省中医院抗菌药物分级一览表。
（三）不同类别抗菌药物的使用原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
1.非限制使用级抗菌药物：各级医师均具有处方权，需按各种药物适应证合理用药。
2.限制使用级抗菌药物：住院病人由具有副高以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。
抗菌药物临床应用管理实施细则
抗菌药物临床应用管理实施细则一、引言随着抗菌药物的广泛应用，耐药菌株的出现和传播日益严重，对公共卫生安全和患者治疗造成了严重威胁。
为了合理使用抗菌药物，减少耐药性的发展和传播，提高患者治疗效果，制定和实施抗菌药物临床应用管理实施细则十分必要。
二、临床应用管理的原则1.合理使用：根据患者的病情和病原体的特点选择合适的抗菌药物，并根据病情变化及时调整用药方案。
2.个体化治疗：根据患者的特殊情况，例如孕妇、儿童、老年人等，调整抗菌药物的使用剂量和疗程。
3.综合施策：在临床上结合抗菌药物使用方案，配合手术、物理治疗等方法，综合治疗患者，提高治疗效果。
4.科学管理：建立抗菌药物使用监测系统，定期对医院内的抗菌药物使用情况进行评估和分析，及时发现问题，并采取相应的对策。
三、临床应用管理的具体措施1.临床抗菌药物使用管理小组的设立医院应设立专门的临床抗菌药物使用管理小组，负责制定、审核和监督抗菌药物使用的规范和指南。
小组成员包括临床专家、药师、临床微生物学专家等。
2.抗菌药物使用的指南和审核制定抗菌药物使用的指南和审核标准，明确抗菌药物适应症、禁忌症、用药剂量、用药疗程等内容。
要求医生在开具抗菌药物处方前必须参考指南并进行审核。
3.抗菌药物使用的监测和评估建立抗菌药物使用的监测体系，包括抗菌药物使用情况的登记和统计、医院内抗菌药物使用情况的监测等。
定期对抗菌药物使用情况进行评估和分析，并向相关部门、医务人员进行反馈。
4.抗菌药物使用的培训和教育组织医院内的培训和教育，提高医务人员对抗菌药物的使用管理的认识和能力。
培训内容包括病原体的基本知识、抗菌药物使用的原则和方法等。
5.抗菌药物使用的审查和反馈对医生开具的抗菌药物处方进行审查，并及时反馈意见和建议。
对临床使用不当的抗菌药物进行严肃处理，对违规使用抗菌药物的医生进行警示和教育。
6.抗菌药物的存储和配送抗菌药物的存储要求严格，按照规定的温度和湿度保存，防止受潮和变质。
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西安****医院抗菌药物临床应用管理实施细则为了加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，减少细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》规定，结合我院抗菌药物临床应用中存在的问题，特制定《西安雁塔重民医院抗菌药物临床应用管理实施细则》，从而进一步优化我院抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，请相关职能及临床科室遵照执行。
第一章组织结构及职责第一条：医院抗菌药物管理领导小组：院长是第一责任人。
在医务科下设抗菌药物管理工作组，由质控办、药剂科、检验科、护理部、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。
组长：副组长：成员：第二条：抗菌药物管理领导小组的职责：一、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章。
制定医院抗菌药物管理制度并监督实施；二、制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；三、对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；四、对相关医务人员进行有关抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训；组织对公众合理使用抗菌药物知识宣传教育。
对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少包括：（一）、《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》、《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）、抗菌药物临床应用原则及管理制度；（三）、抗菌药物临床应用医师和药师资质及分级管理制度；（四）、抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性及人体药代动力学知识；（五）、细菌耐药与抗菌药物相互作用；（六）、抗菌药物不良反应的防治；（七）、抗菌药物临床应用的处罚制度。
第三条：建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，明确抗菌药物合理应用控制指标，把抗菌药物合理应用工作作为临床科主任综合目标考核以及晋升、评先选优的重要指标。
第四条：重视感染性疾病专业医师和感染专业临床药师的配备、培养和资质考核，考核合格者负责对抗菌药物临床应用提供技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
第二章抗菌药物临床应用管理第五条：治疗性抗菌药物应用基本原则：一、诊断为细菌性感染者，为抗菌药物应用指证。
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。
第六条：抗菌药物分级管理制度：一、抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级：（一）、非限制使用级抗菌药物。
经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）、限制使用级抗菌药物。
与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用；（三）、特殊使用级抗菌药物。
具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
三、对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。
医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。
药师应当监督、发现不符合抗菌药物应用管理和分级管理的处方或医嘱，拒绝调配，退回重写，不退回者按相关制度处罚药师；已经提醒而医师拒不改正时处罚医师。
四、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。
具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
五、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
六、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、各科主任等具有高级专业技术职务任职资格的医师及感染专业临床药师担任。
第七条：紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。
第三章抗菌药物的遴选、采购与调剂第八条：抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物。
第九条：药剂科应按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
第十条：医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。
具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。
第十一条：医院建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理领导小组审议。
抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，经药事管理与治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
第四章抗菌药物临床应用控制目标第十二条：住院病人抗菌药物使用率不得超过60%，门诊病人抗菌药物使用率不得超过20%。
第十三条：抗菌药物使用强度力争控制在40 DDD以下：一定时期某抗菌药物DDDs=某抗菌药物某一时期销售总量（g）/该抗菌药物DDD值抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/同期收治患者人天数说明：DDDs：用药频度；DDD值：某抗菌药物成人限定日剂量，《药典》可以查得；累计DDD数：某医院或某科室消耗所有抗菌药物DDDs之和；同期收治患者人天数=同期出院患者人数/同期住院患者平均住院天数；抗菌药物使用强度（DDD）：平均每100张/日床位所消耗的抗菌药物的DDD数。
第十四条：Ⅰ类切口手术病人预防使用抗菌药物比例不超过30%。
第十五条：住院病人外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分-2小时，Ⅰ类切口手术病人预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
第十六条：医院临床医师及药师经抗菌药物合理应用知识和规范化管理培训，考核合格；遵照卫生部《抗菌药物分级管理目录》，各级医师使用抗菌药物处方权限明确。
第五章抗菌药物合理应用监督、处方点评及预警第十七条：定期开展抗菌药物临床应用监测，分析全院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
第十八条：临床科室科主任应不断对本科室抗菌药物临床应用管理进行自查、考核、评价，发现问题，及时改正；并积极配合医院相关职能部门的监督和指导。
医院每季度依照抗菌药物临床应用控制目标条款对各科室综合评价、结果排名、全院公示。
排名靠后者予以通报，限期整改，问题严重的按相关制度处罚。
第十九条：医院组织医务科、质控办、感染疾病科、药剂科等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。
点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
第六章法律责任及处罚第二十条：对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
第二十一条：医师出现以下情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情形严重的，上报高新区文旅健康局吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：一、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；二、未按照相关规定开具抗菌药物处方或医嘱造成严重后果的；三、开具处方或医嘱违反相关规定拒不接受药剂师审核、监督和限改的；三、使用未经批准抗菌药物的；四、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；五、违反抗菌药物临床应用其它规定的。
第二十二条：药师出现以下情形之一的，按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情形严重的，依法给予降级、撤职、辞退等处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：一、违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；二、违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方或医嘱，造成患者严重损害的；三、未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；四、违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；五、违反抗菌药物临床应用其它规定的。
第二十三条：医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告、限止其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限止处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，上报高新区文旅健康局取消其抗菌药物处方权。
第二十四条：医师出现下列情形之一的，医院应上报高新区文旅健康局取消其抗菌药物处方权：一、抗菌药物培训考核不合格的；二、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；三、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；四、开具抗菌药物处方牟取私利的。
第二十五条：药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，上报高新区文旅健康局取消其抗菌药物调剂资格。
第二十六条：医院对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：一、使用量异常增长的抗菌药物；二、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；三、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；四、企业违规销售抗菌药物的；五、频繁发生严重不良反应的抗菌药物；第七章附则第二十七条：本实施细则从****年6月1日执行。