2019年脑卒中规范化培训课件6：缺血性脑卒中的二级预防

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缺血性卒中的血脂管理
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SPARCL-卒中亚型： 常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险
各卒中亚型再发卒中风险的变化 所有卒中/TIA 大血管亚组 TIA亚组 小血管亚组 不明原因组
16％
30％
19％
15％
13％
HR:0.84(0.71,0.99) HR:0.70(0.49,1.02) HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24)
② 准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。对未接 受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平， 避免过度灌注或低灌注。
③ 卒中后病情稳定，若血压持续维持≥140/90mmHg，无禁忌证，可与起病后数天后恢复使用发病 前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
2.45 亿。男性校正后的高血压患病率为 24.5%，而 女性为 21.9%。
高血压患病人群
46.9%
40.7%
15.3%
知晓率
治疗率
控制率
《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环5杂志,2019,34(2):105-119.
1995年PATS研究和2001年PROGRESS研究证明 控制血压在缺血性卒中二级预防中的关键作用
《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南.心脑血1管2 病防治.2019.19(1):1-44
各种血压测量方法评价
2018修订版《中国高血压防治指南》： ① 诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。 ② 有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降
3年卒中复发率 3年卒中复发率
PATS研究（中国）
RR 0.71（95%CI 0.58-0.88，P=0.0009）
14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
12.30%
安慰剂组
9.40%
吲达帕胺组
PROGRESS 研究
RRR 28%（95%CI 17-38%，P<0.0001）
16% 14% 12% 10%
中华卒中杂志2014年9月第9卷第9期 DOL：10.3969/j.iss1n0.1673-5765.2014.09.013
特殊人群降压目标——老年高血压
2018修订版《中国高血压防治指南》：
① 65～79岁的普通老年人： 血压 ≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗（Ⅰ，A） ≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）
≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B） ② 65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg
如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B） ≥80岁的老年人，应降至＜150/90 mmHg（Ⅱa，B）
《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南.心脑血1管1 病防治.2019.19(1):1-44
④ 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率77-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐收缩压降至 140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ ，B ）
⑤ 由于血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影 响（Ⅳ，D）
⑥ 对于合并糖尿病、代谢综合征、慢性肾病（微量）白蛋白尿的患者应首选RAAS抑制剂 ⑦ 对于中重度高血压或高危患者应联合降压，单片复方制剂有助于改善患者依从性，提高血压达标率
目录
一、缺血性卒中后的血压管理 二、缺血性卒中的血脂管理 三、缺血性卒中的血糖管理 四、缺血性卒中抗栓治疗策略 五、缺血性卒中合并房颤的治疗 六、其他危险因素的控制
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缺血性卒中后的血压管理
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高血压的流行病学调查
2012~2015 年，我国“十二五 ”高血压抽样调查数据显示： 年龄、性别及城乡校正后的高血压患病率为 23.2%，据此估计，我国高血压患病人数约为
1. Clin Med J 1995;108(9):710-717 2. Lancet62001;358(9267):1033-1041
2009年荟萃分析：降压治疗可显著降低卒中和TIA再发风险
Hypertens Res 27 009; 32(11):1032-1040
关于“起始降压治疗时机”的推荐意见
降脂推荐使用他汀类药物治疗： 对有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA患者胆固醇降低目标值为LDL-C<100 mg/dL； 而伴有多种危险因素的极髙危患者目标值为LDL-C<70 mg/dL(1.8 mmol/L)或较基础值下降≥50% ③ 若缺血性卒中/TIA患者考虑其病因可能是动脉粥样硬化所致，即使胆固醇水平正常、无冠心病，或无 动脉粥样硬化证据，也应当考虑他汀类药物治疗以降低血管性事件发生风险（ II ，B ） ④ 服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDI-C仍无法达标的患者或服用他汀类药物有禁忌或不耐受时，可以 考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物（ III ，C ） ⑤ 缺血性卒中或TIA患者，推荐同时采用其他非药物方式干预，推荐使用生活方式改变包括控制体重和合 理膳食等（Ⅰ，A ）
① 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压 增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动 脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。
可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降压药，避免使用引起血压急剧 下降的药物。
脑卒中合并肾脏疾病或肾功能异常：
① 慢性肾脏疾病(CKD)患者是心脑血管疾病极高危人群，降低LDL-C可降低CKD患者的心脑血管事件风险 （ II ，B ） ② 在年龄≥50岁、eGFR<60 ml/(min×1.73 m2)但未接受慢性透析或肾移植(G3a-G5)的缺血性卒中患者 中，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗 （Ⅰ，A ）
8% 6% 4% 2% 0%
14.00%
安慰剂组
10.00%
培哚普利组
一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入5665卒中或 TIA患者，血压为80-220/50-150mmHg，随机接受吲达帕 胺或安慰剂治疗，平均随访2年。
一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入61055卒中或 TIA患者，血压为80-220/50-150mmHg，随机接受以培哚 普利为基础的降压治疗或安慰剂治疗，平均随访4年。
2018修订版《中国高血压防治指南》：
① 急性缺血性卒中并准备溶栓者，血压应控制在<180/110mmHg ② 病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90mmHg（Ⅱa ， B）
2014版 《卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》：
① 降压治疗适用于先前未治疗的高血压患者在缺血性卒中/TIA发病数日后SBP≥140mmHg，或 DBP≥90mmHg（I ，B ） ② 既往已知高血压并接受药物治疗的患者，本次缺血性卒中或 TIA 发病数天后，为预防卒中复发或其他血管 事件，应恢复降压治疗（Ⅰ，A ） ③ 目标血压值或血压降幅尚未确定，应遵循个体化原则，但应使 SBP＜140 mmHg 和 DBP＜90 mmHg （Ⅱa ，B ）
9.40%
8%
6%
4%
2%
0% 中国 2
2007- 2008
N=11,560
美国 3 2000-2002
有效的二级预防是减少复发和死亡的有效手段！
1. Int J Stroke 2011;6(4):355-361; 2. Stroke 2013;44(5):1232-1237; 3. Neuroepidem2iology. 2010;34(2):123-9.
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Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9
缺血性卒中/TIA患者的血脂管理
① 对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发（Ⅰ，A ） ② 对有动脉粥样硬化证据、LDL-C>100mg/dL(2.6 mmol/L)、无已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者推荐 降胆固醇治疗（ II ，B ）
降压药物应用的基本原则
2018修订版《中国高血压防治指南》：
① 常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针 对性的药物，进行个体化治疗。
② 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。 ③ 一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂 量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。 ④ 优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。 ⑤ 对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标 的高血压患者应进行联合降压治疗（Ⅰ，C），包括自由联合或单片复方制剂。 ⑥ 对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅰ，C）
在年龄≥50且eGFR≥60 mL/(min×1.73 m2)CKD患者中(G1-G2)，推荐应用他汀类治疗（Ⅰ，B ） 18-49岁且eGFR<60 mL/(min×1.73 m2)、未接受透析或肾脏移植的患者，合并缺血性卒中病史建议 使用他汀治疗（Ⅰ，A ）
② 由于不同降压方案之间的直接比较有限，达到推荐降压水平的理想给药方案尚不确定。 现有数据表 明：利尿剂或利尿剂与 ACEI 的联合使用是有效的（Ⅰ，A ）。
③ 基于药物的药理性质、作用机制的不同，且一些患者（颅外脑血管闭塞性疾病、肾损害、心脏 病、糖尿病）对药物反应不同，药物的选择和治疗目标应该个体化（Ⅱa ，B ）