《患者安全管理》PPT课件

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手术部位错误
一位医生，他在给自己的病人做糖尿病坏疽手术的时 候，由于他的助手错误的标记了手术的部位，造成手 术中把病人没有问题的腿截肢了，有问题的留了下来， 这是一个巨大的医疗事故。还是这名医生，在他所在 的医疗机构，短短14天之后，又由于他的呼吸治疗师， 搞错了病人的名字，应该给A病人拔出气管插管，结果 误把B病人的气管插管拔出了，结果导致了B病人的死 亡。
6. 医疗设备故障：
7. 医学科学的局限性：
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1.医务人员方面:
• 医疗差错 • 急救复苏技能掌握的熟练程度 • 对病人及其家属履行知情告知不足 • 对病人有关诊疗措施的风险程度的把握
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医疗差错
• 定义；指未能完成既定计划（执行过错），或者实施了错误的计划（计
划过错）。
• 分类：
诊断错误：包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过时的
• 对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的 选择（有的病人认为医生没有将检查结果告诉他）
• 隐瞒有关病史 • 病人对出院医嘱的知晓、理解程度、病人
出现精神症状（周定清，知道自己是癌后，一晚上不睡觉，在房间里面走来走去，
说什么都没意思了，也不愿意手术）
• 住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病 或发生意外。
出院。 没有严格执行查对制度
最终鉴定：医方对病人患有“右蝶骨嵴内侧脑膜瘤”诊断明 确，有手术适应症，手术方法正确，符合诊疗常规。但在术后的 治疗过程中，医方输入错误血型的血液，引起病人溶血反应，属 过失行为，具有因果关系，应负完全责任。本病例属于四级医疗 事故，医方承担完全责任
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住院患者十大安全目标
最终鉴定：医方在诊疗过程中，已知孕妇胎膜已破的情况下进行B超检 查，由于电梯停电而让孕妇自己上下楼梯，违反了胎膜早破的处理常规，对 脐带脱垂的发生有一定因果关系。脐带脱垂后，又延误了剖宫产的时机，对 新生儿死亡有一定的因果关系。本例属一级甲等医疗事故，医方承担主要责 任。 2011-10-30 23：11（我院）电梯突然出现故障，一楼有一孕妇（已破 水），不敢让她爬楼梯 上四楼，只能让她及家人在一楼等候，40多分钟后 电梯才恢复运行，幸未造成不良后果。（当时值班医生是通过楼梯下一楼看 孕妇）
诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略,没有重视患 者的主诉作相应的检查，凭主管判断而漏诊；
治疗错误：包括手术、护理或者检查过程中的错误、诊疗管理上的错
误、用药剂量和方式上的错误、可避免的治疗延误，或者对
异常检查结果反应迟钝、不适当的护理（例如缺乏对患者的
说明）；
预防错误：包括未能提供预防性治疗、不适当的监测和跟踪治疗；
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手术病人接送过程中的安全隐患
• 接错病人。由于病房护士与手术室工作人 员未能按规定对病人、病历进行当面交接 与查对，容易导致接错病人，特别是转了 床的病人，同名同姓的病人，言语不清的 病人等，
• 病人物品交接不清 • 碰伤病人 • 病人跌倒或坠床 • 病人管道脱落
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产妇死于手术台事件
产妇蒋晓燕，30 岁，足月孕，2008年8月31日下午3点入某县第二人民医 院待产，18点实施剖宫产手术，23：40 死于手术台。县法院9月5日裁决 医院赔偿34万元。一、主要问题 （一）产妇入院待产尚未发作，家属请求手术便于将来小孩上学年龄合适。 在不属于剖宫产急诊手术，家属有口头请求但无书面请求，且术前许多检 查结果未出，也没有按产科手术常规要求备血的情况下，医院实施急诊手 术。手术第一次关腹后，发生产妇大出血，医师再次开腹手术，产妇最后 死于手术台。据麻醉医师、器械护士等交代，产妇从入手术室到死亡，共 被开腹三次。 （二）没有认真贯彻三级医生查房制度，术前未经上级医师查房，术中出 现问题时没有及时上报上级医师。 （三）当班麻醉医师没有按规定在术前探视病人，了解与麻醉相关的情况。 （四）术中取出胎儿后，产妇出现血压下降并大量出血，手术医师没有及 时检查引起大量出血的原因和采取相应止血措施。 （五）麻醉医师在产妇血压下降，明显出血的情况下，没有提醒手术医师 做输血准备。 （六）对产妇大量出血没有及时采取抢救措施给予输血治疗。 （七）在选择检查创面、填塞纱布、输血、补液等抢救措施无效的情况下， 没能把握时机及时切除子宫以挽救产妇生命。
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产妇死于手术台事件
• （八）术中临时配血时间过长，延误抢救时机。 （九）手术过程中无特殊原因麻醉医师换班，且存在交接不明情况。 （十）病历记录输血量大于实际输血量。 （十一）病历记录通篇无手术过程记录，不能反映真实情况，且病历 真实性存在较多疑点。 （十二）发生重大医疗差错后，没按规定及时向卫生行政部门报告。 （十三）卫生行政部门收到医院报告后没有按规定及时查处和追究相 关责任。 二、主要原因 根据调查组两次调查核实，卫生厅组织相关专家讨论分析后认为，蒋 晓燕医疗事件是典型的医疗责任事件，主要反应在： （一）从事件的多个环节反映出医院管理悬空，各种规章制度没有得 到落实。 （二）医疗核心制度、工作人员岗位责任制没有落到实处。 （三）工作人员极度不负责任，严重违背医疗常规和操作规程，凭经 验和印象执业。 （四）调查组反映，接受调查的部门和工作人员医疗安全意识比较淡 漠。
• 祁全认为可能与风湿有关。李禄随后花25元挂了风湿免疫科的专家号， “专家号费贵，普诊只要5元，挂了号，风湿免疫科主任张志毅连瞅 一眼都没瞅，说跟风湿没关系，该上哪儿上哪儿。”
• 医生责怪李梦南“看错科”
• 2011年4月，李禄爷孙俩第二次来到哈医大一院，又住入骨外科，这 次被诊断为强直性脊柱炎。由于强直性脊柱炎归属于风湿免疫科，李 禄便拿着病历又找到风湿免疫科主任张志毅。
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4.医院感染
• 是指病人或工作人员在医院内获得并产生 临床症状的感染
• 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后 发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的 感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生 的感染为医院感染。
• 医务人员在医院工作期间获得的感染
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医院感染的促发因素有哪些？
• 主观因素：医务人员对医院感染及危害性认识 不足；不能严格执行无菌和消毒隔
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案例分析
输错血 制度停在纸上 案情：某女，56岁。因“头痛半年，视物不清三个月”入住 某市医院神经外科。诊断：右蝶骨嵴内侧脑膜瘤。因“护理失 误”，病人被误输入B型血20～30ml（病人血型为O型），被家 属发现后立即停止，即行对症治疗，急请血液科等相关科室抢救 治疗。病人全身出现皮疹，10天后病人“神志转清”，主诉“双 目失明，全身皮肤瘙痒”，多次请院内有关科室会诊，3个月后
• 李禄回忆说，张志毅这回看了片子，说李梦南是强直性脊柱炎，还反 问为啥住骨科。“我不住骨科住啥，我来找你，你瞅都不瞅一眼，就 说跟风湿没关系。完了又说为什么住骨科。没有他那么武断的！”
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3.医疗环境中的有关方面：
• 停电；（手术中，或新生儿正在暖箱中。。。） • 中心供氧、中心负压的中断； • 医院内部的行路安全问题； • 病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤； • 医院环境不适应新型传染疾病的防治； • 灾害与事故隐患。
离制度；
1、如静脉输液是针头碰到了护士的手，应当立即更换针头再注射，但有的人闲
麻烦，可能还有一点侥幸心理，觉得没问题，谁知输液部位真就感染了，或 者真的就发生了输液反应等；
2、医生的手，不按规定洗手，造成交叉感染。(西安新生儿死亡事件）
• 客观因素： 1、侵入性诊治手段增多； 2、使用可抑制免疫的治疗方法； 3、大量抗生素的开发和普及治疗； 4、易感病人增加； 5、环境污染严重。
• 检验科的生化分析仪、血球计数仪等等。 • 如我们的吸引器、氧气等 • 儿科的辅射台，暖箱等
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让产妇爬楼梯 医方负主责
案情：某女，37岁，因“停经39＋2周，下腹疼痛伴阴道流水5小时”， 于午夜2时40分入院。入院诊断：G5P2孕39＋2周，临产，LOA；胎盘早剥。 入院后，于3时10分因电梯停运，步行上下楼做B超检查。3时40分胎心 80～90次/分，考虑为脐带脱垂，行脐带还纳术。4时50分在局麻下行剖宫 产术，5时娩出一女婴，1分钟Apgar评分为1分，经抢救无效死亡。
无过敏史、了解患者情况、掌握不良反应及处理 措施、药物用量准确、合理使用静脉血管，要有 自我保护知识。 • 严把药物配伍禁忌、查对与巡视观察，选择合适 静脉输注流速，预防与及时处置输液反应和并发 症。
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加强（特殊）药品的管理
• 高危药品包括：高浓度电解质制剂，肌肉松弛剂， 细胞毒化等药品。必须单独存放，有醒目的标志。
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5.药物不良反应
• 药品不良反应是指合格的药品在正常的用 法、用量情况下出现的与用药目的无关的 有害反应。
• 尽可能避免或减小不良反应的措施——
合理用药
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加强护理用药安全的管理
• 加强高危、特殊药品的管理 • 认真执行病区药品的“四定”、“五常”管理 • 用药前查阅新药说明书、查看配伍禁忌、询问有
• 麻醉药品的“五专”管理：专人负责，专柜加锁， 专用帐册，专用处方，专用登记。
• “四定”：定位放置，定量管理，定人负 责，定期检查，各班执行；
• “五常”： 常组织，常整理，常规范，常 清洁，常自律
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6.医疗设备安全管理
• 要定期维护、保养、检测和校正，使设备 始终处于最佳技术状态，确保装备完好。 切勿平时不注意保养，等有故障再修。
Байду номын сангаас
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哈医大血案
• “当时我和我爷爷来哈医大看病。我感觉大夫好像是麻烦我。之后感 觉脑袋一热，就把大夫给杀了。”
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李某某说：“当时我非常生气，我和爷爷大老远来的，他们不理我， 我挺恨大夫的。”