云南省省级安全文明工地申报表

自治区建设工程施工安全文明标准化工地申报表【模板】

XX自治区建设工程施工
安全文明标准化工地申报表
工程项目名称：
申报单位：（盖章）申报日期：年月日
XX工程建设质量安全管理协会制
施工单位申报用表
XX自治区建设工程施工安全文明标准化工地监理申报表
注：.监理单位共同申报优质工程奖时，填写本表。

建设工程施工安全文明标准化工地（施工）考核标准
检查人员：日期：
★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分
★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分。

★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分。

检查人员：日期：
检查人员：日期：
说明：1.★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分；
2.扣分、加分可以分别累加、可以相互抵扣，结果分最高为5分。

XX自治区建设工程施工安全文明标准化工地
（监理）考核标准
（2015年版）
注：★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分。

XX自治区建设工程施工安全文明标准化工地评分汇总表
注：其中有评分项目为0分或脚手架缺项的，不得评为安全文明工地。

18 18。

标化工地标准及文件整理

说明：前明是文件，后附标准的扣分细则。

省级安全生产文明施工标准化工地评审办法第一章总则第一条为了更好地贯彻落实“安全第一，预防为主、综合治理”的安全生产方针，提高建筑施工安全生产管理水平和文明施工水平，根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关安全生产法律、法规要求，结合本省实际，更好的体现省级安全生产文明施工标准化工地样板示范作用，制定本办法。

第二条省级安全生产文明施工标准化工地（以下简称“安全文明标化工地”）评审依据为《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011，以及国家和地方有关标准、规范规程。

其施工过程安全生产管理和文明施工应达到省内先进水平，具有较好的经济效益和社会效益，是我省建筑施工安全最高奖。

第二章预报程序及条件第三条省级安全生产文明施工标准化工地采用预报制度，预报工程项目需在工程开工条件审查达到安全生产文明施工标准化要求后，由工程总承包企业填写《省级安全生产文明施工标准化工地预报表》（附件1）及创省级安全生产文明施工标准化工地工作计划，经工程所在地的市、州建设行政主管部门同意后，报省建设工程质量安全监督总站备案。

第四条省建设工程质量安全监督总站向预报工程发放由省建设厅统一制作的“争创省级安全生产文明施工标准化工程项目”铜牌，申报项目部必须将此铜牌悬挂在施工现场醒目位置，供社会监督。

各市、州建设行政主管部门应加强对预报项目的日常监督、检查与指导。

第五条预报工程应达到以下规模（一）市、州人民政府所在地工程项目1、单体住宅工程4000平方米及以上；2、单体公共建筑及综合楼8000平方米及以上；3、单体工业建筑8000平方米及以上；4、1.5万座（含1.5万座）以上的体育场；5、2000座（含2000座）以上的体育馆；6、1000座（含1000座）以上的游泳馆、艺术馆；7、500座（含500座）以上的影剧院（或多功能厅）；8、单体建筑面积2000平方米（含2000平方米）以上的市政桥梁；9、工程投资规模在人民币1000万元以上；10、具有代表性的标志性工程。

云南省建设工程安全报监备案表

云南省
建设工程安全报监备案表
工程名称：
建设单位（章）
施工单位（章）
监理单位（章）
云南省建设厅监制
工程概况
安全监管人员
报监须知
建设单位办理建设工程安全报监备案手续时应提供下列资料：
1、建设工程安全报监备案表；
2、建设工程安全文明生产承诺书；
3、建设工程人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
4、工程中标通知书复印件；
5、安全文明施工措施（依照国家有关法律法规、标准规范制定）；
6、安全文明施工监理规划和监理细则；
7、拟进入施工现场使用的大型施工机械设备（搭式起重机、物料提升机、施工电梯、桩工机械等）的型号、数量；
8、施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表；
拆除工程提交以下备案资料：
1、建设工程安全报监备案表；
2、作业人员人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
3、施工单位资质等级证明；
4、拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；
5、拆除施工组织方案；
6、堆放、清除废弃物的措施。

编号：
2
建设工程安全报监备案凭证
经审查：工程，建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。

审查人：审查单位（章）
年月日
……………………………………………………………………………
编号：
建设工程安全报监备案凭证
经审查：工程，建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。

审查人：审查单位（章）
年月日。

安全文明工地申请表2

山东省建筑施工安全文明工地申报材料山东省建筑施工安全文明工地申报材料须知
1、山东省建筑施工安全文明优良工地申报表（附电子文档）
2、建筑业企业安全资格证书复印件
3、企业创建安全文明工地方案和措施
4、建筑施工安全报监书复印件
5、总承包或分包合同书复印件（取协议书和专用条款部分）
6、意外伤害保险复印件
7、安全防护、文明施工措施费拨付计划及凭证
8、农民工工资发放及劳务用工管理制度
9、建筑起重机械检测报告
10、市建筑安全监督管理机构推荐检查评分资料（按单位工程装订成册）。

山东省建筑施工安全文明工地申报表
申报单位（盖章）
工程项目
填报时间
山东省建筑工程管理局制
说明：
１、《申报表》是施工企业申报“安全文明工地”的申报材料之一；
2、《申报表》由施工企业填写一式两份，报工程所在地市建筑安全监督机构审查，经工程所在地市建筑安全监督机构审查合格，报省安监总站；
3、《申报表》填写必须认真、准确、齐全、真实，书写（打印）正规。

省级安全生产文明施工标准化工地申报表

省省级安全生产
文明施工标准化工地
复查申请表
工程名称
申请单位
通信地址及邮编
联系人及电话
建设单位推荐意见
单位盖章
年月日
监理单位推荐意见
单位盖章
年月日
工程所在地建设行政主管部门评价情况及推荐意见
单位盖章
年月日
复查意见
复查组成员
年月日
省建设厅审批意见
年月日
附件2
省级建筑施工安全文明标准化工地
发证申请表
工程名称
建设单位
施工单位
建筑面积
结构类型
开工日期
竣工验收日期
项目经理
工程造价
工程安全评价等级
有无重大质量事故
有无重大安全事故
位盖章
年月日
工程监理单位意见
单位盖章
年月日
建设单位意见
单位盖章
年月日
工程所在地建设行政主管部门或有关厅局意见
单位盖章
年月日

云南省省级安全文明工地申报表

工程所在地州、市建设局推荐意见：
推荐单位（章）：ห้องสมุดไป่ตู้
厅建管处、安全监督站审核、评选意见：
审核单位（章）：
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云南省省级安全文明工地申报表
工程项目名称
工程地点
建筑面积
工程造价
合同工期
开工日期
结构形式
形象进度
施工单位
联系地址
邮政编码
联系电话
企业法人
联系电话
项目经理
资质等级
证书编号
联系电话
专职安全员
证书编号
专职安全员
证书编号
主要业绩：
申报单位（章）：
建设单位意见：
建设单位（章）：
监理单位意见：
监理单位（章）：

安全文明施工措施-报验申请表

A4 报验申请表工程名称：昆明赛诺制药厂新区中水处理工程项目编号： 002 致：昆明建设咨询监理公司（监理单位）我单位已完成安全文明施工措施工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：1、安全文明施工措施。

承包单位（章）：项目经理：日期：年月日审查意见：项目监理机构昆明建设咨询监理公司总/专业监理工程师日期年月日云南省建设厅印制昆明赛诺制药厂新区中水处理工程项目安全文明施工措施编制人：审核人：批准人：编制单位：云南仕龙工程有限公司编制日期：２０１１年７月７日安全文明施工措施安全管理（一）安全生产责任制。

1、企业和项目部必须建立健全各级、各职能部门及各类人员的安全生产责任制，装订成测，其中项目部管理人员安全生产责任制还应挂墙。

2、总分包单位之间、企业和项目部均应签订安全生产目标责任书，工程各项经济承包合同中必须有明确的安全成产指标，安全生产目标责任书中必须有明确的安全生产指标，有针对性的安全保证措施，双方责任及奖惩办法。

3、施工现场各工种安全技术操作规程齐全，装订成册。

4、施工现场凡职工人数超过50人的，必须设置专职安全员。

建筑面积1万平方米以上的，必须设置2-3名专职安全员；5万平米以上的大型工地，要按专业设置安全员，组成安全管理组，负责管理安全生产工作。

5、监理企业和项目部各级、各部门和各类人员安全生产责任考核制度，考核有书面记录。

企业一级部门、人员和项目经理安全生产责任制由企业安全管理部门每半年考核一次，项目部其他管理人员和各班组长安全生产责任制由项目部每季度考核一次。

（二）目标管理1、施工现场必须实现安全生产目标管理，工程开工前应制定总的安全管理目标，包括伤亡事故指标，安全达标和文明施工目标以及采取的安全措施。

2、项目部和施工管理人员、班组，班组与职工必须签订安全目标责任书，以责任书形式把工地总的安全管理目标按照各自职责逐级分解。

项目部制定安全目标责任考核规定，责任到人，每月考核，记录在册。

昆明市建设工程安全施工措施备案申报表

昆明市建设工程安全施工措施备案申报表昆明市区（县）建设工程施工安全措施备案表（试行）编号：工程名称工程地点施工单位监理单位四川康立项目管理有限责任公司建设单位(公章)申报日期年月日昆明市建设工程质量安全监督管理总站制申报须知一、申报程序1、建设单位应在领取施工许可证前，到建设工程安全监督站办理建设工程施工安全措施备案手续；2、办理手续所提交资料为复印件（加盖申报单位公章并注明与原件一致）；3、申报资料经建设工程安全监督站审查符合要求后，签发《昆明市建设工程施工安全措施备案证》。

二、填报说明1、建设单位填写申报表时，逐项签名填写，保证签字真实、内容齐全，字迹清楚，并加盖单位公章。

2、各责任主体单位名称应填写全称。

多标段、多参建各责任主体单位的应在表中分别填写清楚，并标明所承担的相应项目，表格不够填写的可增加附页；3、工程类型为：建筑工程、市政工程、轨道工程4、工程主要内容为：建筑工程：建筑面积（分栋号填写）、总高度、层数（地上、地下）、结构等；市政工程：工程类别（道路、桥梁、隧道、给排水、绿化、照明、交通工程、燃气等）长度、宽度、组数等；轨道工程：长度（明挖及盖挖区间、盾构区间、矿山法区间、高架区间、路基区间等）；场站工程高度（地上、地下）；铺轨、电气、通信、人防、桥梁等；5、结构类型为：建筑工程：框架、框架-剪力墙、砖混结构、钢结构、木结构等；市政工程：道路、桥梁、给排水等结构形式；轨道工程：区间结构（盾构隧道、衬砌隧道、梁桥等）、场站主体结构等；6、地基基础类型为：天然地基、桩基础、筏板基础等；安全保证体系机构组成表危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质【2009】87号）的第四条要求，建设单位在申请领取施工许可证或办理安全监督手续时，应当提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。

施工单位、监理单位应当建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度。

第五条要求：施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案。

云南省建设工程安全文明生产评价书

故
记
录
记录人：复核人：年月日
记录人：复核人：年月日
总
体
评
价
结
论
评价人：批准人：建筑安全监管部门（章）年月日
施工单位：监理单位：建设单位：
检查结论
检查日期：年月日
建筑安全监管部门检查负责人：
阶段检查评价情况︵主体︶
汇检结论
汇检日期：年月日
施工单位：监理单位：建设单位：
检查结论
检查日期：年月日
建筑安全监管部门检查负责人：
阶段检查评价情况︵主体︶
汇检结论
汇检日期：年月日
施工单位：监理单位：建设单位：
检查结论
检查日期：年月日
云南省
建设工程安全文明生产评价书
工程名称：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
建设单位（章）：
监管部门（章）：
云南省建设厅监制
阶段检查评价情况︵基础︶
汇检结论
汇检日期：年月日
施工单位：监理单位：建设单位：
检查结论
检查日期：年月日
建筑安全监管部门检查负责人：
阶段检查评价情况︵主体︶
汇检结论
汇检日期：年月日
建筑安全监管部门检查负责人：
阶段检查评价情况
︵
外装修前
︶
汇检结论
汇检日期：年月日
施工单位：监理单位：建设单位：
检查结论
检查日期：年月日
建筑安全监管部门检查负责人：
阶段检查评价情况
︵
竣工前
︶
汇检结论
汇检日期：年月日
施工单位：监理单位：建设单位：
检查结论
检查日期：年月日
建筑安全监管部门检查负责人：
安
全
事

安全文明标准化工地申报表

（盖章）
业主代表签字：
（盖章）
监督科（分站）
科长（分站站长）签字盖章：
JGJ59-99综合验评汇总表
各分表总计满分分值100分
项目名称及分值
汇总后得分
安全管理（10分）
文明施工（20分）
脚手架（10分）
基坑和模板（10分）
三宝及四口防护（10分）
施工用电（10分）
提升机及外用电梯（10分）
塔吊（10分）
起重吊装（5分）
ห้องสมุดไป่ตู้施工机具（5分）
落地式脚手架
悬挑式脚手架
爬架
基坑支护
模板工程
物料提升机
外用电梯
各分表换算后得分
危险性较大工程综合验评得分汇总表
各分项总计满分分值100分
项目名称及分值
汇总后得分
安全管理
深基坑
高大模板
建筑起重机械
各分表检查得分
综合验评得分
综合自评得分（JGJ59-99综合验评得分×0.7+危险性较大工程综合验评得分×0.3）
jgj5999综合验评汇总表各分表总计满分分值100分项目名称及分值汇总后得分安全管理10分文明施工20分脚手架10分基坑和模板10分三宝及四口防护10分施工用电10分提升机及外用电梯10分塔吊10分起重吊装5分施工机具5分落地式脚手架悬挑式脚手架爬架基坑支护模板工程物料提升机外用电梯各分表换算后得分危险性较大工程综合验评得分汇总表各分项总计满分分值100分项目名称及分值汇总后得分安全管理深基坑高大模板建筑起重机械各分表检查得分综合验评得分综合自评得分jgj5999综合验评得分0
附件二
监督注册号：
安全质量标准化示范工地
申报表
工程名称：

安全文明工地申请表2

安全文明工地申请表2
项目名称：
申报单位：
工程地址：
建设单位：
承建单位：
监理单位：
总包单位：
安全生产措施
1.有效落实现场安全管理，制定本工程现场安全生产管理制度和作业规程。

2.安排专业技术人员实施现场技术服务，配齐作业所需的技术人员，劳保人员、安全员和卡车指挥。

3.在施工过程中，在作业现场设立专人负责安全生产管理，确保作业过程安全。

4.严格落实安全生产安排，做到人材设备安全有保证，严禁违章作业。

5.充分考虑施工安装，制订配合施工安排及管线障碍物处理措施，保证工程施工安全。

6.为管理人员和施工人员提供必要的劳保用具，保证人身安全。

环境保护措施
1.组织环保人员编制本工程环境保护措施方案，通过施工过程中的控制措施，确保工程施工不影响环境。

2.制定正确的施工工艺和施工方案，减少对环境的污染。

3.确保施工现场和围栏围闭施工区域清洁、卫生。

4.安排专人检查工地卫生整洁，做好施工垃圾的分类回收和及时清运处理。

其他
1.承建单位必须明确施工内容，对所有材料的检测报告和竣工验收报告进行备案。

2.各级监管部门可随时对工地进行检查和调查。

3.对未落实安全、环保等方面的施工单位，该作业将被取消或者不予结算，绝不姑息迁就。

4.承诺确保工地绝对安全，有效落实现场安全管理，保证工程顺利进行，如有违约行为，将承担由此引起的一切责任。

以上是本工程安全文明施工申请表，所有施工人员签字确认。

创云南省安全质量标化工地方案

丽江景誉家园（28#地块）住宅工程创云南省安全质量标准化工地实施方案审批：审核：编制：编制单位：十四冶四建司丽江景誉家园项目部目录一、工程概况二、安全文明管理目标三、安全质量标准化管理组织机构四、安全文明管理基本要求五、安全文明施工基本要求六、安全文明施工措施七、申报云南省安全质量标准化工地程序一、工程概况丽江景誉家园项目位于云南省丽江市青龙路与中和路交之间，丽江国立汽车修理店南侧，交通极为便宜。

丽江景誉家园住宅项目总投资约1.8亿元。

丽江景誉家园住宅项目以丽江文化底蕴为基底，通过建筑与景观节点的精心营造，居、商、景的一体的生活片区。

1.1 工程名称及业主、监理、设计、施工等单位⑴工程名称：丽江景誉家园住宅项目⑵建设单位：云南景誉房地产开发有限公司玉龙分公司⑶设计单位：丽江广厦建筑规划设计院有限公司⑷监理单位：云南联都建设工程监理有限公司⑸施工单位：十四冶建设集团云南第四建筑安装工程有限公司1.2 工程场地建筑标高工程的建筑±0.000标高分别为：1栋（F户型）：2385.500(绝对标高)；2栋（F户型）：2385.700(绝对标高)；3栋（H户型）：2385.600(绝对标高)；4栋（B、C户型）：2385.600(绝对标高)；5栋（E、G户型）：2385.700(绝对标高)；6栋（E、G户型）：2385.800(绝对标高)；7栋（A1、A2户型）：2386.100(绝对标高)；8栋（A3户型）：2385.700(绝对标高)；9栋（E户型）：2385.500(绝对标高)；10栋（D户型）：2385.400(绝对标高)；11栋（L户型）：2385.200(绝对标高)；12栋（C、B户型）：2385.300(绝对标高)； 13栋（K户型）：2385.050(绝对标高)； 14栋（H户型）：2385.350(绝对标高)；15栋（K户型）：2384.800(绝对标高)。

幼儿园：2385.100(绝对标高)。

建设工程安全生产文明工地申报资料

建设工程安全生产文明工地申报资料申报单位：XX鹏达建筑工程XX公司工程名称：吐鲁番地区实验中学新校区建设项目（一期工程）申报日期：2013年月日建设工程安全生产文明工地申报登记表申报单位：XX鹏达建筑工程XX公司申报日期：2013年月日创建安全生产文明工地计划表安全监督号：吐鲁番地区实验中学新校区建设项目（一期工程）1#实验楼、2#食堂、办公楼创建安全生产文明施工工地计划XX鹏达建筑工程XX公司二零一三年四月二十四日吐鲁番地区实验中学新校区建设项目（一期工程）1#实验楼、2#食堂、办公楼工程创建安全生产文明施工工地计划一、工程概况：工程项目：吐鲁番地区实验中学新校区建设项目（一期工程）1#实验楼、2#食堂、办公楼工程建设地点：312国道北侧（吐鲁番示X区三期用地）建设单位：吐鲁番地区实验中学设计单位：XX第一工业设计研究院XX施工单位：XX鹏达建筑工程XX公司监理单位：XX建工工程监理XX吐鲁番分公司建筑面积：13067.45㎡工程结构：框架结构建筑层数：1#实验楼、办公楼地上四层、2#食堂地上二层建筑高度：1#实验楼16.9m 办公楼17.5m 2#食堂10.3m开/竣工日期：2012年5月28日~2012年11月15日项目负责人：彭为富联系：技术负责人：柯丰成施工员：许江帆质检员：马文瑞安全员：鲁金戈材料员：彭为强二、安全管理体系及安全目标（一）安全生产管理目标本工程工期紧，任务中，施工机械设备用量较大，工序较多，交叉穿插作业多，施工中要认真贯彻“企业负责、行业管理、国家监察、群众监督”的安全生产管理制度，安全控制目标如下：1、死亡事故控制在“零”点上，既不允许发生死亡事故。

2、重伤率控制在1.5‰。

3、轻伤事故控制在1.5‰。

4、机械设备完好率达到100%。

（二）安全生产管理体系1、安全生产管理组织1）为保证该工程顺利完成，杜绝重伤、死亡事故的发生，视线公司制定的重伤、死亡事故为零的目标，明确项目负责人是安全生产的第一责任人，成立工程施工安全生产领导小组，建立完善的安全生产保证体系。

省级文明工地评选申报表模版

省级文明工地评选申报表省级文明工地提供资料清单目录请将参评项目基本情况汇报材料（电子版）存放于U盘根目录下。

一、申报材料省级文明工地评选申请表（附：①项目施工许可证；②质量安全监督手续；③项目安全生产责任险投保凭证；④建设单位支付安全文明施工措施费凭证。

）二、项目资料（1）行为管理标准化1施工单位项目经理任命文件、主要管理人员名单报监理审批表；2.项目部主要管理人员资格证件（项目经理、技术负责人、专职安全生产管理人员等）；3.专业承包单位资质证书、安全生产许可证、项目经理、专职安全生产管理人员及特种作业人员资格证书，监理审核表；总分包安全生产协议；4.项目安全生产责任险投保凭证；5.建设单位支付安全文明施工措施费凭证，施工单位安措费使用计划及投入凭证（近3个月）；6.工程质量法定代表人授权书、项目负责人终身责任承诺书7.项目经理近三个月实名制考勤记录；8.项目（全员）安全生产责任制、教育培训制度、重大危险源管理制度、生产安全事故综合应急预案；9.项目安全生产责任制考核记录；10.安全生产事故应急救援演练记录（近1年）；∏.施工组织设计报审表（签章审批页）；12.安全技术交底记录（提供部分危大工程方案交底和作业交底）；13.施工单位管理人员、作业人员质量安全教育培训记录（近1个月）14.项目定期质量安全检查及整改闭环记录（近3个月）；15.项目安全标准化月自评记录（近3个月）；16.监理单位项目部任命文件，总监理工程师、专业监理工程师资格证件；17.监理规划和危大工程实施细则；监理例会纪要（近3个月）监理工程师通知书、问题整改通知书及回复（近3个月）；18.监理单位危大工程专项巡视检查记录。

（2）安全管理标准化1项目危大工程清单；2.危大工程（提供2项危大工程）施工方案及审批手续；超危大工程（若涉及，提供1项超危大工程）方案及论证材料（提供电子文档及签章审批页）；上述危大工程的巡检、验收记录；3.钢管、扣件进场验收记录及抽样检测记录（提供部分批次）4.临电施工组织设计（电子文档及签章审批页）；5.建筑起重机械安装告知手续、使用登记手续，定期检测记录；（塔吊或龙门吊、施工升降机、物料提升机分别提供1台上述资料，若不涉及以上特种设备，出具情况说明）；6.脚手架、模板支撑、基坑专项施工方案及审批手续（电子文档及签章审批页）；7.矿山法施工隧道工程施工方案、盾构法施工隧道工程施工方案及论证情况（电子文档及签章审批页）（轨道交通）。