第八章 护理程序1

赵女士，54岁，6个月前因搬运重物扭伤腰部，当时就诊后服 止痛药后疼痛缓解。两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，下肢 疼痛，咳嗽、大便时疼痛加剧。半月前疼痛明显加剧，行走困难，
服止痛药治疗无效而入院，诊断为椎间盘突出，将于2日后行髓核
摘除术。骨科张护士早上8点20分交班后进入病房，初次评估患者 病情，观察到患者躺在床上，行动费力，表情痛苦且伴有呻吟。患
理程序一
词。
护理程序三
步骤模式。
程序为四步
中加入了护
骤，即评估、 理诊断。 计划、实施、
评价。
一、护理程序的概念及发展史
（二）发展历史
1982年
1984年
美国医疗机 构认证联合 委员会要求 医疗机构必 须以护理程 序的方式记 录护理全过 程
美国注册护 士执照考试 将护理程序 纳入考试结 构
一、护理程序的概念及发展史
二、护理评估的步骤
（四）分析资料
– 检查有无遗漏 – 找出异常
– 找出相关因素和评估危险因素
二、护理评估的步骤
（五）记录资料
● 遵循全面、客观、准确、及时的原则； 符合医疗文件书写要求。
知识Hale Waihona Puke Baidu1
护理程序的概念、发展史 护理程序的步骤、特性 护理程序的理论基础： 系统论、控制论及其他理论
概 述
知识点2
Bertalanffy，1901-1972）提出。 1937年又进一步提出和发展了一般系统论。 20世纪60年代后，得到广泛应用。 系统论已成为护理程序的主要支持理论。
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
1.系统的概念 系统是由若干要素相互联系、相
互作用，组成具有特定结构及功能的整体。
知识点3
知识点1
护理评估的概念、步骤 收集资料的内容、方法 资料的来源、分类
护 理 评 估
知识点2 知识点3 知识点4
核实主观资料、澄清含糊资料
按照不同分类方法对资料进行 整理、分析记录资料
【A1型题】
1 ．护理程序的核心理论基础是（
A．控制论
）
B．信息论
C．需要层次论 D．沟通理论 E．系统论 答案： E
（二）评估的方法
1.会谈 • 通过与服务对象和家属会谈
• 收集主观资料的主要方法
依据评估框架 运用沟通技巧 系统、有组织的收集资料
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
2.观察 • 借助感官有目的地收集有关服务对象资料； • 与交谈、身体评估同时进行
外貌、步态、体位、个人 卫生、精神状态 „ „
4. NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2009-2011. Indianapolis: Wiley-Blackwell, 2009 5. Potter Perry. Fundamentals of Nursing. 7th ed. St. Louis: Mosby, 2009
3.系统的分类
• 开放系统:通过输入、输出和反馈与周围环境不 断进行物质、能量和信息的交换。
输入
（物质、信息、能量）
系统的转换过程 反馈 开放系统示意图
输出
（物质、信息、能量）
• 闭合系统：与周围环境没有任何物质、能量和 信息的交换。
• 开放系统
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
B．面色潮红 C．自觉心悸 D．痒感 E．耳鸣 答案： B
5．某男，70岁，行左膝关节置换术后当日给予病人自控 止痛泵。2日后去除止痛泵，改为口服镇痛药。护士要评
估口服药镇痛效果，最好的询问方式是（ ）
A．你现在的感觉和带止痛泵时一样吗？ B．你认为口服镇痛药效果怎样？ C．口服镇痛药的效果更好吗？ D．你已服药30分钟，如果0代表不痛，10代表最痛，你 现在会选择哪一个数字？ E．口服止痛药和用止痛泵，你认为哪个方式更好？ 答案：D
的过程，可根据医院设计的入院护理评估单进行。
五、护理评估的步骤
（二）核实资料
1. 核实主观资料 观资料。 2. 澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切 运用客观方法进一步验证主
的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料 的完整性及准确性。
二、护理评估的步骤
（三）整理资料
– 按马斯洛需要层次进行整理分类
2 ．护理评估时资料最主要来源于（ A．服务对象 B．服务对象的家属 C．与服务对象关系密切的人员
)
D．其他医务人员
E．文献资料
答案： A
3 ．护理评估的第一步应是（
）
A．查看资料
B．收集资料 C．分析资料 D．整理资料 E．记录资料 答案： B
4 ．下列资料中属于客观资料的是（
）
A．自诉头昏、头痛
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
• 交谈 • 观察 • 健康评估 • 查阅 • 心理测量及评定量表 。。。。
案例1
如何收集有关资料？
案例1 患者自觉头晕，无恶心、呕吐，空腹血糖9.3mmol/L，
右踝部皮肤见3cm×4cm破溃，有少许流脓、渗液，双下肢
中度凹陷性水肿。患者感觉疼痛、瘙痒，自诉先后用“醋
What is nursing process？
• 案例一
• 护士赵兰在急诊科工作，今夜值班先后接 诊了三名急诊病人，分别是：突发上腹部 剧痛伴呕吐来院就诊的图书管理员、发热 并伴有呼吸困难和口唇发绀的建筑工人、 因遭遇流氓抢劫受外伤和惊吓的大学生。
一、护理程序的概念及发展史
（一）概念
• 护理程序（nursing process）：是一种有计划、系
4.系统论与护理程序
输入
护理对象 原来的健康状况
评估、诊断 计划、实施
输出
护理对象 护理后的健康状况
重新收集资料 护理程序终止 输入
（物质、信息、能量）
未达到预期目标 达到预期目标
评价
系统的转换过程 反馈
输出
（物质、信息、能量）
二、护理程序的相关理论基础
（二）控制论（Cybernetics）
• 1948年美国数学家维纳（N.Wiener）首先提出，是 研究动物和机器中控制及通信的规律，即各种开放 系统的控制规律的科学。 • 黑箱--重要概念。
1. Alfaro-LeFevre, R. Applying nursing process: A tool for critical thinking (6th ed.) Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins, 2006
2. Johnson, M. NANDA, NOC, NIC linkages: Nursing Diagnosis, Outcomes and Interventions. St. Louis: Mosby, 2006
需连续性观察
澄清、证实主观资料、补 充交谈所没提供的信息。
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
3.健康评估 • 收集客观资料的方法之一 视、触、叩、听、 嗅 „ „
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
4.查阅文献 • 病历；各种护理记录及有关文献等
5.其他
• 心理测量及评定量表
3. Moorhead, S., & Johnson, M. Diagnostic-specific outcomes and nursing effectiveness research. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2004, 15(2), 49-57
皮肤破溃逐渐范围扩大。发病以来体重减轻5kg。
混合云南白药”、“茶籽油”、“当地草药”等敷于患处，
主观资料？客观资料？
您还需了解哪些资料？可以用什么方法？ 资料的来源主要是？
三、资料的分类
★
主观资料 •按照资料的 来源划分 客观资料
服务对象对自己健康状 况的认知和体验，包括 知觉、情感、价值、信 念、态度、对个人健康 状态和生活的感知； 如:头晕、我感觉„
（三）护理程序的步骤
护理评估
护理评价
护理诊断
护理实施
护理计划
一、护理程序的概念及发展史
（四）护理程序的特征
目标性
个体性
系统性 科学性 动态性
互动性
普遍性
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（systems theory）
系统论最早于20世纪二十年代，由美籍奥地
利理论生物学家 路· 贝塔朗菲（Ludwig von
•认知-感知型态
•自我认识-自我概念型态 •应对-压力耐受型态
二、护理评估的步骤
（三）整理资料
– 按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类
•促进健康 •排泄 •感知/认知 •角色关系 •应对/应激耐受性 •安全/防御 •成长/发展 •营养 •活动/休息 •自我感知 •性/生殖 •生活准则 •舒适
检查者通过观察、会谈、 体格检查和实验室检查 等方法获得的资料。 如:口唇发绀， BP150/85mmHg„
•按照资料的 时间划分
既往资料 现在资料
四、资料的来源
服务对象
★
家属及重要影响人 其他医务人员
病历和记录
医疗护理文献
五、护理评估的步骤
（一）收集资料
• 是护士系统、连续地收集服务对象健康状态信息
统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务
对象对现存或潜在健康问题的反应。
★
• 是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的 思维及实践过程，这种科学的工作方法体现 了护理过程中思考与行动的结合。
如何理解：综合性、动态性、决策性和反馈性?
一、护理程序的概念及发展史
（二）发展历史
1955年 赫尔首先 提出了护 之后 约翰逊、奥 兰多等提出 1967年 尤拉和沃尔 什提出护理 之后 盖比和拉文 在护理程序 1973年 美国护士会 （ANA）将 护理程序发 展为评估、 诊断、计划、 实施、评价。
一、护理评估的概念
评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理
程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效 护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。
• 五步骤：收集、核实、整理、分析和记录
二、护理评估的内容和方法
（一）评估的内容
• 一般资料 • 生活状况及自理程度
• 健康检查
• 心理社会方面资料
二、护理评估的内容和方法
第九章 护理程序
(Nursing Process)
1.掌握概念：护理程序、护理评估。 2.掌握:
(1)护理程序的步骤。
(2)护理评估的内容、方法和步骤，资料收集 的途径； 3.熟悉: (1)系统的概念、特征及分类；
(2)资料的分类；
4.了解：护理程序的相关理论基础及发展过程；
第一节
概
述
程序：是指一系列朝向某个特定目标的步 骤或行动。 细节决定成败。 程序整治细节最好的工具。
分 子 亚原子 微粒 组 织 人 社 区 人 类 宇 宙
原 子 细 胞 器 官 家 庭 社 会
生物圈
一般系统论示意图
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
2.系统的特征
•集合性 •整体性 •相关性 •层次性 •动态性
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
1. 生理的需要；
2. 安全的需要；
3. 爱与归属的需要；
4. 尊重的需要；
5. 自我实现的需要
二、护理评估的步骤
（三）整理资料
– 按戈登的11种功能性健康型态整理分类
•健康感知-健康管理型态 •排泄型态 •营养-代谢型态 •活动-运动型态
•睡眠-休息型态
•角色-关系型态 •性-生殖型态 •价值-信念形态
者自述：“我感觉越来越疼，根本坐不起来，但怎样躺都不舒服，
真不知道还要躺多长时间。哎！后天要手术了，我真有些害怕。” 请列出该患者手术前后可能的护理诊断。
手术前护士全面评估患者后做出以下护理诊断：
1.急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关。
2.焦虑：与担心预后有关 3.知识缺乏：缺乏与手术及术后康复相关知识。 4.躯体移动障碍：与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关。 患者在两日后行髓核摘除术，术后护士重新评估患者，提出新的 护理诊断： 1. 沐浴/卫生自理缺陷：与手术导致行动受限有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。
输入
输出
二、护理程序的相关理论基础
（三）其他
1. 需要理论 2. 压力与适应理论 3. 成长与发展理论 4. 信息论 5. 解决问题论 „ „
第二节
护 理 评 估
一、护理评估的概念
★
• 护理评估（nursing assessment）是指系统、有 组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过 程，目的是明确服务对象所要解决的健康问题。 • 护理评估是护理程序的第一步