医院医疗质量检查方案参考版

医院医疗质量检查方案

为进一步加强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医疗质量指标控制体系和评价办法，建立医疗质量管理的长效工作机制，根据相关文件要求，结合医院实际，制定本方案。

一、医院管理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科室的医疗质量进行检查，为加强组织领导，成立以医院管理办公室负责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员组成的医疗质量检查小组（见附件）。

二、检查形式：

（一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量检查，每月对全院临床医技科室的医疗质量检查不少于1个轮次。

（二）不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查。

（三）利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。

（四）根据年度或阶段医疗工作重点任务进行专项检查。

（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。

（六）针对患者对医师的投诉或举报内容，每月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量检查考核中。

三、检查考核结果应用

（一）医院管理办公室每月将检查考核结果提交院务会汇报并呈送医院领导。

（二）医院管理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与安全委员会，进行研究分析，提出整改措施。

（三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医院内网公示等形式向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改措施作为科室医疗质量管理的重要内容。

（四）医疗质量检查考核结果每年汇总报人事科，纳入科主任任期考核内容。

（五）检查考核结果每月15日前汇总报医院管理办公室，纳入科室、医疗组、医务人员绩效管理体系。

（六）医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。

（七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋分内容中；实行积分制，根据每年检查频次，每人全年累计医疗质量分数200分。每年累计扣分超过60分，全院通报批评，取消其评优选先资格；每年累计扣分超过120分，全院通报批评，取消科主任及主诊组成员评优选先资格，取消主诊组成员职称晋升资格一次。

四、医疗质量检查赋分原则说明（满分100分）

（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科：45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。

（二）电子病历书写规范质控点：10分。

（三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室20分。

（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。

（五）单病种、临床路径管理：内、外科各为10分；其中单病种5分、临床路径5分。

（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数据指标各为5分。（2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常见的2种疾病（5分）。

（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加院周会情况和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为5分。

（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100分）。

（九）抽查整改落实情况（赋分）：不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数。

（十）前6项中的单项分数，扣除分数可超过单项分数限制，但单项累计扣分不

五、具体检查方案

（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（25分）1．医疗制度知晓情况5分（每次检查，准备10道应知医疗制度题目，现场作答签名、出成绩）。

２．技术操作规范、诊疗指南落实情况20分（每次检查，抽查以下制度落实情况中的10项，项目累计总分20分。内科系统此项分数为40分，分项分数加倍）。

（1）会诊制度（2分）

①检查会诊后医嘱落实情况（1分）；

②检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）；

③会诊记录中无签字可扣至2分。

（2）三级医师负责制（2分）

①检查科室医疗分组是否有三级医师框架（0.5分）；

②检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）；

③检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）；

④检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）；

⑤每处不签字扣0.5分，累计可扣至2分。

（3）查房制度（2分）

①检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）；

②检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）；

③检查术者术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分；

④检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）；

⑤无上级医师签名，可直接扣至2分。

（4）医嘱制度（4分）

①检查医嘱下达后是否及时签名（每处不签名可直接扣分至4分）

②检查病危、护理级别是否准确（0.5分）

③检查用药医嘱是否合理、是否用商品名（药学部人员参与，每处0.5分，可累计扣分至2分）

④检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分）

⑤检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至2分）

（5）疑难危重病例讨论制度（2分）

①疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1分）；

②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（每项不足扣

0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分）；

③讨论是否有主持人结论性意见（0.5分）。

（6）值班、交接班制度（2分）

①对照上交医务科排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不明确扣0.5分）；

②询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通三线听班人员（0.5分）；

③对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交接班未能落实可直接扣至2分）；

④检查值班人员是否符合资质（0.5分，不符合资质值班可直接扣至2分）。

（7）医疗技术临床应用管理制度（2分）

①检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣2分）；

②检查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至2分）；

③检查工作人员是否在授权范围内进行手术（发现1人可直接扣2分）；

④检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前讨论（发现1项，可直接扣至2分）。

（8）新技术准入及临床应用管理制度（2分）

①检查新技术开展有无申报和审批（0.5分，无则可扣至2分）；

②检查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（1分）；

③检查新技术开展有无授权开展（0.5分，无则可扣至2分）。

（9）关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2分）

①检查入院记录是否有患者签名确认（0.5分），无则直接扣至2分；

②检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意（1分，每项0.5分）；

③检查患者隐私保护情况（0.5分）。

（10）处方制度（2分）

根据药学部每月处方点评情况予以赋分，每份不合格处方扣0.5分。

（11）患者病情评估制度（2分）

①检查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至2分；

②新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至2分。

（12）临床输血管理办法（2分）

①检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查（1分，无则扣至2分）；

②输血科提供科室、医疗组用血评估情况（1分，达不到医院规定，扣1分）。