根治性膀胱切除术?（4）：机器人辅助根治性膀胱切除术

根治性膀胱切除术（4）：机器人辅助根治性膀胱切除术

一、术前检查和护理

RARC 和ORC 在术前准备方面没有关键区别。手术后加速恢复(ERAS) 协议是多学科和多模式的围手术期护理途径，旨在通过维持术前器官功能和减少手术后的压力反应来实现手术后的早期恢复[ 149 ]。ERAS 途径还包括术前咨询和教育，提供有关手术和尿流改道的口头和书面信息。术中建议包括保持体液平衡和避免硬膜外麻醉[ 150]。在我们的机构，所有计划RARC 的膀胱癌患者都会参加每周一次的NEEW（营养、教育、运动和福祉）膀胱切除术路径会议，由外科医生、麻醉师、物理治疗师、职业治疗师、营养师对他们进行评估、社会工作者、造口护士和肿瘤专科护士 [ 151 ]。建议患者在手术前 2 天食用低残留饮食，但可以在手术前 6 小时继续进食，并在手术前 2 小时饮用液体。不进行肠道准备。患者在诱导时给予一剂厄他培南用于围手术期预防。

二、患者定位和端口放置

在全身麻醉下，患者以30° 截石特伦德伦伯卧位定位，双臂内收并塞入两侧。必须填充所有压力点，并将患者固定在桌子上。对于肥胖患者等心肺并发症风险较高的患者，使用Xi Da Vinci® 时，机器人可以停靠在患者的一侧，而患者则处于仰卧位。手术区域（腹部、会阴和腹股沟）消毒后，插入一根18 French Foley 导管和鼻胃管。使用气腹针或使用开放式Hasson 技术对腹部进行充气。使用标准的六端口经腹膜方法（图14.11）。8 毫米相机端口首先放置在脐上方和左侧一英寸处。然后检查腹腔。所有其他端口都在视觉下引入。除了15-mm 辅助端口和 5-mm 吸入端口外，还引入了三个 8-mm 机器人套管针。额外放置一个 15 毫米短的耻骨上端口，以便在手术结束时进行肠吻合。图 14.11

端口配置

三、机器人辅助男性根治性膀胱切除术

“空间技术”之前已经描述过[ 152 ]。该技术将程序解构为离散

的步骤，便于教学和可重复性。保留神经的RARC 可考虑作为低疾病阶段且术前有效的患者的一种选择。应首先排除前列腺癌，仅应向积极主动的患者提供保留神经的治疗[ 153 ]。（使用的仪器是ProGrasp 钳、单极钩、马里兰双极钳、眼镜蛇钳和针头驱动器）。

输尿管周围空间

使用第四臂牵开右侧的升结肠和左侧的乙状结肠，以暴露腹膜后。随后在髂总动脉分叉处纵向切开后腹膜。然后用足够的输尿管周围组织识别和解剖输尿管，直到输尿管膀胱交界处（图14.12）。图 14.12

输尿管周围空间

骨盆外侧空间

这是通过以曲棍球棒方式在内侧脐韧带外侧切开腹膜来识别的。输精管被遇到、解剖和分裂。进行钝、扫和横向到内侧的运动。继续解剖直到到达盆腔内筋膜（图14.13）。如果计划保留神经 RARC，则骨盆内筋膜保持完整。此步骤通过将输尿管周围空间与骨盆外侧空间连接来完成。输尿管的远端被 2 个连续的 Hem-O 锁夹住，输尿管在夹子之间分开。取初始远端输尿管标本进行组织病理学分析。图14.13

骨盆外侧空间

直肠前间隙

此步骤首选零度透镜。该空间由后方的直肠和前方的膀胱、前列腺和精囊组成。横向边界是血管和神经血管蒂。横向切开两个输尿管之间的腹膜。这个空间被直截了当地解剖，通常在 Denonvilliers 筋膜的前缘和后缘之间，并在远端直到前列腺的顶点（图14.14）。图14.14

直肠前间隙

外侧血管蒂的控制

使用带有ProGrasp 的第四臂对膀胱施加内侧牵引有助于暴露膀胱的外侧血管蒂。如果计划使用非神经保留RARC，则使用血管吻合器 Endo-GIA™（美国明尼苏达州弗里德利的美敦力公司）分割外侧椎

弓根（图14.15）。然而，如果计划进行保留神经的 RARC，则进行神经血管蒂的无热解剖，并使用Hem-o-lock 夹和明智的双极烧灼来实现止血（图14.16）。图 14.15

神经血管束的非神经保留控制图 14.16

神经血管束的神经保留控制

前膀胱间隙和根尖剥离（DVC 控制和尿道横断）

一旦后部解剖完成，切开正中脐韧带（脐尿管）以从前腹壁释放膀胱。这也被称为“膀胱下垂”。解剖耻骨后脂肪，烧灼浅背静脉。如果计划进行回肠导管尿流改道，则使用电灼或Endo-GIA 吻合器分割背静脉复合体(DVC)。对于大陆尿流改道候选者，用冷剪刀对DVC 进行无热分割（图14.17）。将Hem-o-lock 夹应用在前列腺尖远端的尿道上，以防止尿液溢出，然后切割尿道以释放标本。对于保留神经的 RARC，DVC 被直接解剖和控制。在½ 圆针上使用 2–0 带刺 V-loc ™ 可吸收缝合线（美国明尼苏达州美敦力公司），水平连续缝合线用于固定DVC 复合体。切开尿道后，将膀胱放入Endo Catch 袋（Covidien，都柏林，爱尔兰）中。冲洗盆腔并检查是否有出血。图14.17

背静脉复合体

四、机器人辅助女性骨盆前部切除术

男性和女性膀胱切除术有共同的步骤。关键差异将在下面突出显示。保留内生殖器官的膀胱切除术（保留器官的膀胱切除术）在患有低风险和局限膀胱癌的女性中是可行的，并且通过适当的病例选择，该技术已显示出令人满意的功能和肿瘤学结果[ 154、155、156 ]。

卵巢蒂的控制

在双侧髂总血管上方几厘米处进行垂直切口。在划分任何解剖标志之前识别所有解剖标志至关重要。完成输尿管解剖后，使用第四机械臂上的眼镜蛇抓握器收回子宫。使用 Hem-o-lok® 夹（北卡罗来纳

州三角研究园的 Teleflex Medical）或 Endo-GIA 45-mm 血管吻合器识别、解剖和分割漏斗部盆腔悬韧带和卵巢蒂（美敦力，弗里德利，美国明尼苏达州）。沿输卵管外侧的阔韧带向两侧的膀胱进一步切开后腹膜。当遇到圆韧带时，将它们切开。解剖子宫动脉并在每一侧分开（图1）。14.18 )。图 14.18

卵巢蒂的控制输尿管周围和盆腔外侧间隙类似于男性膀胱切除术的步骤。

直肠前间隙

使用第四臂，将子宫向前抬向腹壁。切开外侧盆腔间隙和子宫后部之间的后腹膜。使用由右侧助手手动操作的苹果或海绵棒，可以识别子宫阴道交界处的正确平面。使用单极烧灼打开该平面（图14.19）。图 14.19

直肠前间隙血管蒂和前膀胱间隙步骤与男性膀胱切除术相似。

根尖剥离（DVC 控制和尿道横断）

通过近端牵引和手动操作Foley 导管，在体内进行尿道解剖以完成尿道切除术（图14.20）。如果计划的尿流改道是新膀胱，应尝试用冷剪刀解剖最大限度地保留尿道长度。将整个标本放入回收袋中，然后经阴道取出。图 14.20

尿道切除术

阴道闭合

第四臂用于向前翻转阴道后壁。两条 2/0 Vicryl V-loc 缝合线用于闭合阴道（图14.21）。直到盆腔淋巴结切除术完成才能取出所有标本，阴道才会关闭。图 14.21

阴道闭合

机器人辅助扩大盆腔淋巴结清扫

作者更喜欢进行扩大盆腔淋巴结清扫术(PLND)。边界是远端的Cloquet 淋巴结和回旋髂血管，内侧是闭孔神经和血管，外侧是生殖股神经，近端是髂总动脉。扩大的PLND 包括闭孔、骶前和髂淋巴结。在穿过髂总血管的输尿管水平切开腹膜后。继续解剖，暴露腰大肌和生殖股神经。首先收获髂内淋巴结，暴露闭孔神经和血管。然后继续