谈抗高血压药物治疗的合理应用

谈抗高血压药物治疗的合理应用摘要：本文结合国内外现状,参考国际高血压治疗指南及国内高血压治疗指南,根据患者的不同特点单独选用或联合应用各类降压药，目标是尽可能使高血压治疗达标,进一步降低高血压患者的靶器官损害、提高生存质量、延长寿命。

关键词高血压药物治疗合理应用随着人民生活水平的提高,高血压患病率逐渐增加，一旦确诊高血压病就要进行个体化治疗：即在全面分析、综合判断病情的基础上，根据每种降压药物有其各自的药理学特点，结合患者的生活、工作特点，年龄、病理生理特点，高血压程度和分级、有无并发症或夹杂症及其它冠心病危险因素的存在与否，以及用药后的反应，因人而异采用不同的药物不同的剂量。

值得注意的是，在药物治疗的同时，一定不能放松非药物治疗措施，这一点尤为重要，若经合理的、系统的药物治疗仍不能达到满意疗效，则应注意寻找可能的影响因素，并对治疗方案作相应的调整。

1 高血压病的治疗原则简述如下1.1 临界高血压的治疗对年龄＜或=50岁首选非药物治疗，数月后如血压仍不正常可加用药物治疗，不强调联合用药及阶梯治疗。

1.2 轻度高血压的治疗可先采用非药物治疗3-6个月，目前认为伴有危险因素的应使用降压药。

非药物治疗无效时应采取药物治疗，一般选用温和降压药如利血平、降压灵、氢氯噻嗪等。

1.3 中度以上高血压均应采用药物治疗。

2 降压药物合理应用的基本原则2.1 小剂量治疗阶梯式[1]降压药物选择原则的首选药已从利尿剂和β阻滞剂扩展到包括钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂，根据不同患者的特点，四类药物中的一种从小剂量开始逐渐增加剂量，直到血压获得控制或达最大量，或出现不良反应。

2.2 无效时换药治疗如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。

2.3 联合治疗多年来经验证明，小剂量的多种药物联合应用不仅可发挥药效，而且亦能减少降压药的副作用，易被患者接受。

2.3.1 联合应用的优点对重度高血压，可能一开始就需要联合使用两种降压药。

联合应用几种降压药物的优点是：①通过协同作用提高疗效，最大程度地降低血压；②减少各药剂量使副作用减少：由于药物作用机制不同，联合应用可中和不同药物引起的不良反应，防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，增加患者的耐受性；③提高费用效益比。

结合原发性高血压的病理生理机制，最合理的药物联合方案如下[2]：①利尿剂和ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)；②利尿剂和β受体阻滞剂；③β受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂；④β受体阻滞剂和a1受体阻滞剂；⑤钙拮抗剂和ACEI或ARB。

近年来固定小剂量的两药联合复方药物发展迅速，这类药物将成为高血压治疗的主流。

利尿药作为基础降血压药与各类降压药配合使用，将起到降低降压药的剂量和增强降压效果，减少不良反应。

中枢性降压药与其他降压药合用有协同作用。

①β受体阻滞剂与利尿剂联合：单用β-受体阻滞剂抑制交感神经和肾素血管紧张素系统的活性，因此，合并心力衰竭的高血压患者，用β阻滞剂可使心衰加重；单用利尿剂减少血容量，增加心率，增加交感神经冲动外传，激活肾素血管紧张素系统，限制了利尿剂的降压效应，也不利于靶器官的保护。

β-受体阻滞剂与利尿剂联合应用则可抵消彼此所产生的副作用，长期合用对心脏提供保护作用。

合用时所需剂量均较小，小剂量的β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对代谢影响不大。

②β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂的联合：单独使用β受体阻滞剂降低心率，减少心输出量；而单独使用钙离子拮抗剂可降低外周血管阻力。

两者联用后出现降压累加作用，且可中和彼此触发的反馈调节机制。

如钙离子拮抗剂可逆转β受体阻滞剂的外周血管收缩、心率过缓作用。

而β受体阻滞剂可拮抗钙离子拮抗剂的心率加快作用。

③β受体阻滞剂与al受体阻滞剂的联合：al受体阻滞剂降压作用确切，对高脂血症和糖耐量异常者有利，能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。

但有时会出现体位性低血压，血压下降后继发的反射性心动过速会使病人不易耐受。

而β受体阻滞剂恰恰可以抵消这一效应。

同时β受体阻滞剂产生外周血管收缩、心动过缓的副作用可以被al受体阻滞剂中和，且二者降压作用有协同放大效应。

④β受体阻滞剂与ACEI或ARB均作用于肾素-血管紧张素系统，因而一般认为二者联用理论上收益不大。

但年轻患者高交感活性与高肾素者，从降心钠素角度考虑二者合用是可取的。

左心力衰竭与心肌梗死后患者，二者必须合用。

2.3.2 联合用药不良反应非洛地平与美洛托尔合用，可能使后者血药浓度增加35％，疗效和毒性均有所增加。

普萘洛尔与硝苯地平合用，降压效果加强，但要警惕血压过低和心力衰竭。

钙拮抗剂与β受体阻滞药联用，可发生累加的协同的治疗和毒性作用。

美托洛尔、阿替洛尔与维拉帕米合用，可致心衰及传导异常。

维托帕米与其他降压药合用有协同作用，但要调整前者剂量。

卡托普利与维拉帕米、阿替洛尔合用，前者可降低后者的药理作用。

β受体阻滞药与噻嗪类合用时，可使血脂升高。

保钾利尿药、ACEI合用时，多导致钾浓度升高，引发高血钾症，引起起严重的心律不齐，甚至停搏。

利尿降压药吲哒帕胺、氢氯噻嗪与ACEI联用，较单独使用更易导致肾损害。

密切注意降压药物治疗中所产生的各种不良反应，及时加以纠正或调整用药。

2.4 按昼夜节律改变选择用药应根据24小时动态血压的测定结果选用长作用时间降压药或采用缓（控）释制剂(新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。

)以达到24小时的血压控制。

对应激动状态高血压病(有明显昼夜节律)适用β阻滞剂、α+β阻滞剂、双氢吡啶类及非双氢吡啶类CCB。

对无昼夜节律患者，应加强夜间用药，争取夜间血压有下降，防止心功能受损尤其左心室肥大发生。

一般CCB如硝苯地平等、ACEI、利尿剂等均有等幅度降昼夜血压的作用。

β受体阻滞药、钙拮抗剂、ACEI之间合用，多数可使降压作用加强，但同时毒副作用也增加，应注意合理使用和调整药物剂量。

2.5 维持治疗达到降压目的后再逐步改为维持量，维持量治疗应力求简单、用最小剂量，以保持血压正常或接近正常，大多数高血压病患者需长期服用维持量降压药，如无必要，不应突然停药或换药。

3 高血压病药物的个体化治疗3.1 老年人高血压老年人一般较多为收缩压较高、脉压差较大。

这时左室舒张功能常先受损，周围血管交感活性减退，由于球旁器退化，血浆肾素活性较低，肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。

首选长效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有特效，其次为ACEI。

利尿剂、ACEI、双氢吡啶类CCB及β阻滞剂都可选用。

由于老年高血压病有部分患者常表现为波动性升高，尤其在清晨时出现血压急骤升高，则应给长效与短效药物合用，对此只能灵活机动地用短效药来控制突然血压升高。

避免使用能引起体位性低血压的药物（如α-阻滞剂、大剂量双氢克尿噻）和影响认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴）。

85岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论。

但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。

3.2 中年单纯舒张期高血压由于舒张期高血压早期表现为左室收缩功能受损，周围血压张力增高，选用对周围血管有高度选择性的CCB扩张周围血管，改善左室收缩功能。

较好的有长效双氢吡啶类CCB、非洛地平、氨氯地平等。

非双氢砒啶类的缓释异搏定由于能降低去甲肾上腺素的释放，从而扩张周围血管，改善左室收缩功能，以及α1受体阻滞剂直接阻滞α1受体扩血管。

上述药物合用对降低减少左室重量指数的作用，因此合用可能效果更好。

此外，CCB与ACEI对舒张期高血压病病人治疗后有相同程度。

3.3 高血压左室肥厚(LVH) 是高血压最重要并发症，各种降压药，除了肼苯哒嗪和长压定外，都可减少LVH。

ACEI+利尿剂的作用比其他药都好。

3.4 冠心病心绞痛或MI 降压对冠心病患者肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。

此类病人首选β-阻滞剂与长效钙拮抗剂[3]。

MI后应当用无内在拟交感作用的β-阻滞剂，可减少再发MI和猝死，MI 后也可用ACEI。

ACEI可预防心衰，减少病死率。

如为无Q性MI或MI后心功能良好者可用维拉帕米或恬尔心。

3.5 脑血管病高血压是出血或缺血型脑卒中最危险的因素。

一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高(如＞180/105 mm Hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。

否则过度降压会明显减少脑血流量。

脑梗死时用溶栓疗法24小时内要监测血压，只有血压在＞180 mm Hg/105 mm Hg时，才可以用静注降压药控制血压。

出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。

3.6 肾脏病变已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。

血压应降至130/85mmHg，若蛋白尿＞1g/d的目标血压应为125/75mmHg。

在肾功能不全患者首先用ACEI，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。

若内生肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐>350umoL/L非透析患者一般不用ACEI。

此外还可选用CCB，襻类利尿药和α-阻滞剂。

3.7 高血压合并糖尿病须将血压控制在130/85mmHg以下。

ACEI、α-阻滞剂、钙拮抗剂和小剂量双氢克尿噻最适用于这种病人[4]。

虽然β-阻滞剂影响周围血流，延长低血糖时间，掩盖低血糖反应症状，但糖尿病病人用双氢克尿噻加β-阻滞剂治疗对减少冠心病病死率和总的心血管事件肯定有效。

糖尿病（胰岛细胞上的β受体属β2受体亚型）患者应用β受体阻滞剂时，最好用β1阻滞剂。

非胰岛素依赖型糖尿病有1/3合并有肾病，是肾病最常见病因之一。

降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。

降压药的选择对有无肾病是十分重要的，有的药物本身可加速糖尿病代谢并发症的发生。

ACEI是首选药物，它不仅能减慢肾病进展，在血压正常糖尿病患者也是如此，这是近年来ACEI临床应用最大突破，若ACEI不适合应用则考虑血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

一般要将血压降至最低水平即可维持主要脏器的灌注压就可，这样可加强抗肾病的疗效。

3.8 高脂血症大剂量双氢克尿噻及襻利尿剂使血脂一过性升高，用双氢克尿噻能肯定减少这类病人的猝死率、总病死率及MI再发率。

α-阻滞剂可降低TC，增加高密度脂蛋白。

3.9 妊娠血压＞170/110mmHg时应加以治疗，血压降至何种水平尚无定论。

现用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。

用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β-阻滞剂，甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平等。