中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：肛痈

中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：肛痈
肛痈是指直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。

相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。

肛痈的发生绝大部分与肛隐窝炎有关，其临床特点是发病急骤、肛周剧痛，伴全身高热，酿脓破溃后易形成楼管。

由于肛痈发生的部位不同，可有不同的名称，如生于肛门旁皮下者，名肛门旁皮下脓肿;生于坐骨直肠窝者，名坐骨直肠窝脓肿;生于骨盆直肠窝者，名骨盆直肠窝脓肿;生干直肠后间隙者，名直肠后间隙脓肿。

[病因病机]
过食辛辣肥甘、醇酒炙博之品，损伤脾胃，湿热内生，下注肛门，蕴久化热，热胜肉腐，发为痈疽;或肺肾阴虚，湿热痰浊凝聚肛门，郁久热胜肉腐，发为本病。

[诊断]
一、肛门旁皮下脓肿发于肛门周围的皮下组织内，局部红肿热痛明显，成脓后按之应指，全身症状较轻。

溃脓后易形成皮下肛瘘或低位瘘。

二、坐骨直肠窝脓肿位于坐骨直肠窝内，初起觉肛门部坠胀微痛，逐渐全身恶寒发热，头身疼痛，肛门胀痛加剧或跳痛，坐卧不安，患侧肛周皮肤微红肿，肛门指检患侧直肠壁饱满，压痛明显，可有波动感。

三、骨盆直肠间隙脓肿位于提肛肌以上，腹膜反折以下，位置较深，局部症状不典型，仅觉肛门胀痛，全身恶寒发热，头身疼痛。

肛周皮肤多无明显红肿，肛们指检患侧直肠壁饱满、压痛及波动感，溃脓后多形成高位肛瘘。

四、直肠后间隙脓肿部位较深，表现为直肠内坠胀痛，逐渐加重，全身恶寒发热，头身疼痛，肛周皮肤无明显改变，肛门指检直肠后壁饱满，压痛或波动感。

辅助检查：血常规白细胞总数在10X109几以上，中性粒细胞大于70%。

[鉴别诊断]
肛周毛囊炎、疖肿病变在肛周皮肤或皮下，多由局部皮肤破损染毒所致，与肛窦炎无直接联系，局部红肿热痛，肛门指检无异常发现，溃后不形成肛瘘。

[辨证论治]
一、内治法
(一)湿热蕴结肛门周围突然肿痛，逐渐加剧，肛周压痛或见红肿，伴恶寒发热，口干尿黄;舌红，苔黄腻，脉数。

辨证分析：湿热之邪蕴于肛门，气血不畅，郁而化热，则见肛周疼痛;正邪相搏，则见恶寒、发热;热邪为患，则出现口干、小便黄;舌红、苔黄腻、脉数为湿热蕴结之象。

治法：清热利湿解毒。

方药：革藓渗湿汤合黄连解毒汤加减。

(二)热毒炽盛肛门肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以人寐，肛周红肿热痛，按之有应指感，或穿刺时有脓液;恶寒，发热，口干，便秘，小便黄;舌质红，苔黄，脉弦滑。

辨证分析：邪热内蕴，日久不解，热胜肉腐，肉腐即成脓，故见肿痛剧烈，痛如鸡啄，按之应指，或穿刺有脓;邪正相争，则见恶寒、发热;邪热炽盛，津液耗伤，故见口干、便秘;小便黄、舌红、苔黄、脉弦滑皆为邪热内盛之象。

治法：清热解毒透脓。

方药：透脓散加减。

(三)阴虚毒恋肛门肿痛，日久不消，皮色暗红，成脓时间长，溃脓稀薄，疮口难敛;伴午后潮热，心烦口干;舌红、少苔、脉细数。

辨证分析：肺肾阴虚，正气不足，湿热内侵，蕴结不散，阻碍气机而气血瘀滞，故肛门肿痛，日久不消;正气不足则难以成脓，正虚不能托毒外出，故疮口日久不愈，脓液稀薄;阴虚内热，则午后潮热，心烦口干，夜寐盗汗;舌红、少苔、脉细数为阴虚内热之象。

治法：养阴清热解毒。

方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

二、外治法
(一)初起实证，用如意金黄膏(散)外敷，位置较深者可用如意金黄散调糊灌肠。

虚证，用冲和膏或阳和解凝膏外敷。

(二)成脓宜切开排脓，根据脓肿位置的深浅和病情缓急选择手术方法。

(三)溃后先用红油膏，后用生肌玉红膏或生肌白玉膏纱条引流。

日久成瘘者，按肛瘘处理。

[其他疗法]
根据病情施行手术疗法。

(一)手术方法
1.一次性切开疗法适用于浅部脓肿，切口呈放射状，从脓肿最高处切向肛内感染的肛隐窝”内口，并切除感染的肛隐窝或内口，搔刮脓腔，置凡士林或红油膏纱条引流。

2.口开加挂线疗法适用于高位脓肿(坐骨直肠窝脓肿，直肠后间隙脓肿)。

具体操作方法是经局部消毒后在腰俞穴麻醉下，先穿刺了解脓肿部位。

再于脓肿部位作放射状切口，切皮肤、皮下组织至齿线处，再用组织钳分离至脓腔，引流脓液，用双氧水和生理盐水清洗：腔，修剪脓腔边缘呈梭形，再用探针从脓腔向肛内探查，探通内口，用橡皮筋从内口穿出(另一端从脓腔拉出)，将两端收拢结扎，脓腔内填以红油膏纱条，外盖敷料。

3.单纯切开引流适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿，在压痛最明显或波动感明显部位，向肛门缘作一放射状切口，引流脓液，用双氧水和生理盐水清洗脓腔。

红油膏纱条三鹿，待形成肛瘘后，再按肛痿处理。

注意事项
l.定位要准确，脓肿部位较深，表面按压波动感不明显时宜先穿刺抽脓定位。

2.脓肿切开时，要用手指探查脓腔，分开脓腔间隙，切开后换药要保持引流通畅，使新肉向外生长。

3.术中应尽量切开或切除原发或可疑原发肛隐窝，防止肛瘘形成。

土术后常规配合使用抗生素，坚持每天换药，内服清热解毒中药，防止毒邪旁窜。

[预防与调摄]
一、保持肛门清洁及大便通畅。

二、少食辛辣、肥甘、炙博之晶。

三、积极治疗相关病变，如肛窦炎、直肠炎等。

四、患病后尽早治疗，防止病变范围扩大。

[结语]
肛痈是指肛门直肠周围间隙的急慢性感染而形成的脓肿。

本病的发生绝大多数由肛门腺感染化脓向周围蔓延所致。

因其病变部位不同，分别有不同的名称。

其临床特点为突发肛周疼痛，逐渐加重，恶寒发热，溃后流脓，易形成肛瘘，本病应与肛周毛囊炎、疖肿相鉴别。

湿热蕴结证，治宜清热利湿解毒，方用萆藓渗湿汤合黄连解毒汤加减;热毒炽盛证，治宜清热解毒透脓，方用透脓散加减;阴虚毒恋证，治宜养阴清热解毒，方选青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

肛痈手术治疗有3种方法，各有不同的适应证。