定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保管理制度范本(3篇)
定点医疗机构医保管理制度范本为了规范定点医疗机构的医保管理工作，提高医疗服务质量，防止医疗资源浪费，制定本医保管理制度。
一、定点医疗机构的选择与管理1. 定点医疗机构的选择应满足以下条件：具备相关医疗资质和执业许可证；具备一定的医疗技术和设备条件；管理和服务能力良好；符合当地卫生行政部门的要求。
2. 定点医疗机构的管理应按照医疗机构管理相关法规进行，包括医师资质审定、护士执业资格审查、医疗设备及药品资质审查等。
3. 定点医疗机构应建立健全内部管理制度，包括医疗服务规范、诊疗流程、费用收取及结算等制度，并及时向患者告知。
二、定点医疗机构的医保服务1. 定点医疗机构应提供符合医保政策规定的医疗服务，包括基本医疗保险范围内的诊断、治疗、手术等。
2. 定点医疗机构应按照医保政策规定的费用标准收取医疗费用，并及时向患者提供明细账单。
3. 定点医疗机构应配合医保部门进行费用审核和结算工作，提供相关材料和信息，并及时纠正错误。
三、定点医疗机构的医保违规处理1. 定点医疗机构如发现有患者存在虚构疾病、恶意骗取医保费用的行为，应立即报告医保部门，并协助医保部门进行调查。
2. 定点医疗机构如存在违规收取医保费用、虚报医疗服务、擅自调换药物、虚构检查等行为，应按照医保政策规定进行处理，包括取消定点资格、追回费用、罚款等。
3. 定点医疗机构应配合医保部门开展监督检查工作，定期报告医保服务情况，并积极整改存在的问题。
四、定点医疗机构的奖惩机制1. 对于优质服务的定点医疗机构，医保部门将予以表彰，并优先选择其作为定点医疗机构。
2. 对于医疗服务质量不达标、违规行为较多的定点医疗机构，医保部门将采取相应的惩罚措施，包括减少或取消定点资格等。
通过以上医保管理制度，可以有效规范定点医疗机构的医保管理工作，提升医疗服务质量，保障医保资源的合理利用，为患者提供更好的医疗服务。
定点医疗机构医保管理制度范本（2）以下是一个定点医疗机构医保管理制度范本的示例：一、医保管理基本原则：1.依法合规：医保管理必须遵守相关法律法规，不得违法违规操作。
定点医疗机构医保管理制度范本（3篇）
定点医疗机构医保管理制度范本一、目的和依据本医保管理制度的目的是规范定点医疗机构在医保业务中的管理和操作，保障医保资金的合理使用和医疗服务的质量，提高医保管理工作的效率和透明度。
本医保管理制度依据《医疗保险法》、《医疗保险管理办法》等相关法规和政策，根据定点医疗机构的实际情况和需要制定，供机构内部参考和执行。
二、医保管理的基本原则1. 公平原则：对符合医保政策规定的参保人员给予公平待遇，公开透明地开展医保管理工作。
2. 先行支付原则：参保人员就医时，应先由医保基金支付医疗费用，再由个人支付个人负担部分。
3. 经济合理原则：对医保基金的使用应控制在合理范围内，合理调整医疗服务价格和报销比例。
4. 精细管理原则：加强定点医疗机构医保管理，细化操作流程，提高管理水平和效率。
5. 质量控制原则：定点医疗机构应提供符合医疗服务质量要求的医疗服务，遵守相关规范和指南。
三、定点医疗机构的医保管理职责与义务1. 参与医保业务：定点医疗机构应积极参与医保业务，按照规定的程序和要求提供医疗服务，并按照政策规定向医保基金进行结算。
2. 参与医保政策制定：定点医疗机构应参与医保政策的制定和调整，为政策的制定提供相关数据和建议。
3. 审核和监控医疗费用：定点医疗机构应对参保人员的医疗费用进行审核和监控，防止虚报、重复报销等违规行为的发生。
4. 提供医疗服务质量保证：定点医疗机构应提供医疗服务质量的保证，遵守相关的技术规范和操作规程，保证医疗服务质量，不得提供虚假诊疗。
5. 配合医保监督的宣传教育工作：定点医疗机构应积极配合医保监督的宣传教育工作，加强对参保人员的医保政策宣传和教育，提高参保人员对医保政策的理解和遵守程度。
四、定点医疗机构的入选和退出机制1. 入选机制：定点医疗机构的入选应符合相关法规和政策的规定，经过申请、审核、评估等程序，由相关部门进行审核和确定。
2. 退出机制：定点医疗机构如果存在医疗服务质量问题、违规操作或其他严重违法行为，有关部门有权利将其列入黑名单并取消其定点资格。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度一、概述为规范定点医疗机构医保科的管理，提升服务质量，保障医保基金的安全和合法权益，订立本管理制度。
二、机构设置定点医疗机构医保科应当设置专门的管理人员，以保障医保基金的安全和合法权益。
三、医疗费用结算管理定点医疗机构医保科应当加强医疗费用的政策宣扬，加强医保政策的解释说明，引导医护人员遵守医保政策，加强医生、护士等人员的责任心和法律意识。
对医疗费用结算的管理，应当依照规定，建立完善的医保费用核算制度和服务模式，并严格落实医疗费用核算、保险结算等各种流程。
医保科应当负责保障医保基金的财务安全和权益。
在医疗费用结算中，应当遵守以下原则：1.合理用药医生在开具药品处方时，应当依据患者身体情形和其它病情届，选择合适的药品，并且依照剂量和用药时间进行合理的调整。
2.合理收费定点医疗机构在收取医疗费用时，应当依照医保政策和相关标准进行收费。
3.严格执行自负比例医保参保者在使用医疗服务时，应当严格执行医保自负比例政策。
4.加强费用监管定点医疗机构应当加强对医疗服务的费用监管，发觉费用违规行为，适时矫正。
四、医保信息管理定点医疗机构医保科应当建立医保信息管理制度，落实医保信息流程的追踪、监控，保障医保信息的安全和合法。
在医保信息管理中，应当遵守以下原则：1.明确权限应当明确管理人员的权限，并严格依照权限执行医保信息管理。
2.保密原则医保信息应当严格遵守保密原则，不得泄露医保参保者的个人信息。
3.信息精准性医保信息应当精准无误，适时更新。
定点医疗机构医保科应当遵守上述原则，并适时修订、完善本管理制度，确保医保基金的安全和合法权益。
定点科工作制度
定点医疗机构医保科工作制度一、总则第一条为了加强定点医疗机构医保科的管理，提高医疗服务质量，确保医保资金的安全合理使用，根据《医疗机构管理条例》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条定点医疗机构医保科是指在医疗机构中设立的专门负责医疗保险工作的部门，其主要职责是组织实施医疗保险政策，管理医疗保险基金，提供医疗保险服务。
第三条定点医疗机构医保科应建立健全内部管理制度，明确工作职责，加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平，保障医保资金的安全合理使用。
二、组织管理第四条定点医疗机构应设立医保管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，定期研究医保工作，解决医保工作中的重大问题。
第五条定点医疗机构应设立医保科，配备专职管理人员，具体负责医保工作。
医保科应根据医疗机构规模和医疗保险业务需要，合理配置工作人员。
第六条医保科主要负责以下工作：（一）贯彻执行医疗保险政策法规，制定医保工作流程和操作规范；（二）负责医疗保险基金的申报、审核、结算工作；（三）负责医疗保险患者的医疗服务管理，包括入院、出院、转科、转院的审核和登记；（四）负责医疗保险费用报销的审核和结算；（五）负责医疗保险基金的监督和检查，确保基金的安全合理使用；（六）负责医疗保险的宣传和解释工作，提供咨询服务；（七）完成上级交办的其他医保工作。
三、医疗服务管理第七条定点医疗机构应严格执行医疗保险政策，保障医疗保险患者的基本医疗需求。
第八条定点医疗机构应合理进行检查、治疗和用药，避免不必要的医疗资源浪费。
第九条定点医疗机构应合理使用医疗保险基金，防止基金流失。
第十条定点医疗机构应建立健全医疗保险费用结算制度，确保医疗保险费用的合理使用。
四、基金管理第十一条定点医疗机构应严格执行医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、完整和合理使用。
第十二条定点医疗机构应建立健全医疗保险基金申报、审核、结算和监督制度，防止基金流失和滥用。
第十三条定点医疗机构应定期对医疗保险基金进行审计，发现问题及时整改。
定点医疗机构医保管理制度模版(二篇)
定点医疗机构医保管理制度模版一、目的为了规范定点医疗机构的医保管理工作，确保医保资金的合理使用和医保服务的质量和效果，制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于所有定点医疗机构。
三、医保资金管理1. 医保资金的使用必须符合相关法律法规和规定。
2. 定点医疗机构必须建立健全财务制度，确保医保资金的使用真实、合规。
3. 定点医疗机构必须按照规定和程序向医保部门报销医疗费用，并提供必要的相关材料和信息。
四、医疗服务管理1. 定点医疗机构必须提供符合规定的医疗服务项目。
2. 医疗服务收费必须合理、透明，不得超过规定的费用标准。
3. 定点医疗机构必须按照规定对医保参保人员提供优质、高效的医疗服务。
4. 医疗服务过程中必须做好医疗记录和信息管理，确保医疗过程真实可信。
五、医保服务评价1. 定点医疗机构必须参与医保服务评价，按照评价要求提供相关数据和信息。
2. 医保服务评价结果将作为医疗机构医保定点资格的重要依据之一。
六、违规处理1. 对于违反医保相关规定和制度的行为，定点医疗机构将被视为不合格，并可能被取消医保定点资格。
2. 对于涉嫌违法犯罪的行为，定点医疗机构将移交给相关执法机构处理。
七、附则1. 定点医疗机构必须密切关注医保相关政策的变化和更新，及时调整医保管理工作。
2. 定点医疗机构必须积极配合医保部门进行监督检查和信息核对工作。
以上为定点医疗机构的医保管理制度范文，具体制度可根据实际情况进行调整和完善。
定点医疗机构医保管理制度模版（二）朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)第一章总则第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条、本办法适用范围：____市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。
第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心(以下简称医保中心)为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。
定点医疗机构医保管理制度（三篇）
定点医疗机构医保管理制度是指由医保部门依照相关法律法规和政策规定，对定点医疗机构进行管理和监督的制度。
其主要内容包括以下几个方面：1. 定点医疗机构的资格认定：医保部门会对医疗机构进行资格认定，审核其是否能够成为定点医疗机构。
资格认定主要考虑医疗机构的设施设备、医疗技术水平、服务能力、医保经办能力等因素。
2. 定点医疗机构的医疗服务范围：医保部门会要求定点医疗机构按照规定提供医疗服务，包括门诊、住院、特殊治疗项目等。
医疗机构不得超出规定的服务范围提供医疗服务。
3. 定点医疗机构的医疗费用管理：医保部门会对定点医疗机构的医疗费用进行管理和监督，包括医疗费用的定价、收费标准、医疗费用的结算方式等。
医疗机构必须按照规定的收费标准和结算方式进行医疗费用的收取和报销。
4. 定点医疗机构的服务质量管理：医保部门会对定点医疗机构的医疗服务质量进行评价和监督。
医疗机构需要按照相关标准要求提供高质量的医疗服务，否则医保部门有权进行惩罚和处罚。
5. 定点医疗机构的信息管理：医保部门会要求定点医疗机构建立完善的信息管理系统，包括医疗服务信息、费用信息、患者信息等。
医疗机构需要按照规定的要求对信息进行记录和报送。
总之，定点医疗机构医保管理制度旨在确保医疗机构按照规定提供医疗服务，并对医疗费用进行合理管理和监督，保障参保人员的医疗权益。
定点医疗机构医保管理制度（二）【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。
第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。
第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。
第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。
第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。
定点医疗机构医保管理制度范文(5篇)
定点医疗机构医保管理制度范文一、目的与依据：为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的医疗保障权益，提高医保资金的使用效益，根据有关法律法规及医保管理实务，制定本制度。
二、适用范围：本制度适用于所有参保人员和定点医疗机构的医保管理工作。
三、医保管理机构的职责：1. 组织制定和修订医保管理相关规章制度；2. 对定点医疗机构进行申报、审核、核定和结算；3. 监督、检查定点医疗机构的医保业务操作和资金使用情况；4. 定期报告医保管理情况。
四、定点医疗机构的要求：1. 必须具备相应的医疗机构执业许可证；2. 必须签订医保定点服务协议；3. 必须具备完善的医保管理制度和相关操作流程；4. 必须按规定进行医保业务的申报、审核、核定和结算。
五、定点医疗机构的权益：1. 按规定享受医保基金结算、支付和报销的权益；2. 接受医保管理机构的监督和检查；3. 参与医保费用结算和支付的工作。
六、定点医疗机构的义务：1. 接受医保管理机构的审核和核定工作；2. 提供真实、准确、完整的医疗费用信息；3. 按规定结算和支付医保费用；4. 配合医保管理机构的监督和检查工作。
七、参保人员的权益：1. 在定点医疗机构享受医疗服务的权益；2. 按规定报销符合条件的医疗费用；3. 提出申诉和意见建议的权益。
八、参保人员的义务：1. 遵守医保制度规定，合理使用医疗资源；2. 按规定提供真实、准确、完整的个人信息；3. 配合定点医疗机构和医保管理机构的工作。
九、医保管理的程序：1. 参保人员就医看病时，定点医疗机构核对参保人员的身份信息，并按照规定报销医疗费用；2. 定点医疗机构按规定期限将参保人员的医疗费用报销申请提交医保管理机构；3. 医保管理机构对参保人员的医疗费用申请进行审核、核定和结算；4. 参保人员在经核定后，医保管理机构将报销费用支付给定点医疗机构。
十、监督与处罚：1. 医保管理机构有权对定点医疗机构进行日常监督检查和定期抽查；2. 对违反医保管理制度的定点医疗机构，医保管理机构有权采取警告、罚款、暂停定点服务、取消定点资格等措施；3. 对参保人员的违法违规行为，医保管理机构有权采取停止医疗费用报销、暂时停止参保资格等措施。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度一、引言医疗保障是国家的重要公共事业，也是政府的重要职责之一。
为了保障广大人民的健康和生命安全，我国采取了多种措施，其中最重要的措施之一就是建立了医疗保险制度。
医保制度是医疗保障的一种重要形式，是医疗保障的重要组成部分。
为保障医保制度的正常运转，各级医疗机构必须建立科学的管理制度。
本篇文章就是为了介绍定点医疗机构医保科管理制度，以加强医保工作的管理和监督，确保医保业务的规范开展。
二、医保科的职责医保科是医疗机构的重要职能部门，它的任务是负责医保业务的管理和协调，在医疗机构内部起到桥梁和纽带的作用。
医保科的主要职责如下：1. 承担医疗机构内部的医保业务管理工作，包括医保病案管理、医保费用审核、医保统计报表的编制等。
2. 根据国家相关政策规定，制定医疗机构内部的医保管理制度和操作流程。
3. 负责医保支付的工作，包括医保费用结算、医保垫付、医疗救助等。
4. 协调医疗机构与医保部门之间的业务联系，处理各种医保业务问题。
5. 对医疗机构内部的医保业务进行监督和管理，保证医保服务的质量和效益。
三、医保科的管理制度为了规范医保科的工作，建立科学的管理制度是关键。
医疗机构应该制定和实施科学的管理制度，建立严格的规章制度和操作流程，以确保医保工作的顺利开展。
以下是定点医疗机构医保科管理制度的主要内容：1. 医保科的组织架构和职责分工医疗机构应该清晰明确医保科的组织架构和职责分工，确保医保工作的有序开展。
医保科的组织架构应该包括科长、副科长、医保审核员等，具体职责分工应该在医保科的机构设置方案中明确。
2. 医保工作的制度规定医疗机构应该制定医保工作的制度规定，详细规定医保收费、结算、审核、报销和清算等具体操作流程，保证所有医保业务有序开展，并确保完善的数据管理和保密制度，保护个人隐私。
3. 医保审核的原则和方法医疗机构应该建立医保审核的原则和方法，对病案进行审核，严格执行医保政策和标准，确保医疗费用的规范和合理，减少医保基金的浪费和盲目支出。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、制度背景医保制度是我国社会保障体系的重要组成部分，在保障人民身体健康、提高社会福利水平方面发挥了重要作用。
随着医疗资源不断增加和人民健康意识的提高，医保制度的管理也越来越重要。
定点医疗机构承担着医保基金的重要责任，必须建立科学的医保管理制度，加强医保资金的监管，保证医保基金的安全和公正使用。
因此，定点医疗机构医保管理制度的建立和完善具有重要意义。
二、制度目的本制度主要是为了规范定点医疗机构在医保基金使用方面的行为，明确定点医疗机构与医保管理机构之间的权责关系，保护医保基金的安全和公正使用，提高医疗服务质量和效益。
三、制度内容1. 定点机构医保管理的法规依据定点机构必须要知道在医保管理中所遵循的法律、法规、制度和规章等，具体如下：（1）《医疗保险条例》；（2）《医疗保险定点医疗机构管理办法》；（3）《医疗保险基金管理办法》；（4）《医疗保险统筹基金收入支出管理办法》；（5）《医疗保险地方实施办法》。
2. 定点机构医保管理工作（1）定点机构必须通过医保管理机构办理定点手续，严格按照规定将所有的基金收入和支出都纳入管理之中。
（2）定点机构必须落实基金使用的审批制度，确保医疗费用的实际发生符合相关规定，并要求医务人员严格按照规定统一核算、及时报销、做好发票管理。
（3）定点机构须建立健全医保资金管理制度，保证医保基金使用的科学管理。
（4）定点机构须建立健全医保资金核算制度，保证基金的安全和公正使用。
（5）定点机构须按照规定定期向医保管理机构提交经审计完毕的财务报告及其他有关材料。
3. 定点机构医保基金使用限制（1）不得违规向医保患者收取材料费、住院日费、治疗费等费用。
（2）不得违规对医保患者进行过度检查、过度治疗和不必要的药品使用。
（3）不得违规将医保基金作为投资项目。
（4）不得违规将医保基金用于宣传、会务、旅游等非公务性质的活动。
（5）不得违规将医保基金用于医院内部分配福利、分红等。
定点医疗机构医保的管理制度
定点医疗机构医保的管理制度一、总则为加强定点医疗机构医疗保险管理，保障参保人员医疗权益，根据国家及地方医疗保险政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构1. 成立医疗保险管理委员会，负责制定医疗保险管理政策、规章制度，监督医疗保险工作。
2. 设立医疗保险管理部门，负责医疗保险的日常管理工作，包括参保人员资格审查、医疗费用审核、医疗费用结算等。
3. 各临床、医技科室设立医疗保险管理员，负责本科室的医疗保险工作，包括参保人员信息核对、医疗费用报销等。
三、参保人员管理1. 严格执行参保人员资格审查，确保参保人员身份的真实性和有效性。
2. 建立健全参保人员信息档案，包括姓名、身份证号、医保卡号、联系方式等，确保信息准确无误。
3. 定期对参保人员进行信息核对，及时更新参保人员信息。
四、医疗服务管理1. 严格执行医疗服务流程，确保医疗服务质量。
2. 合理使用医疗资源，控制医疗费用，提高医疗服务效率。
3. 加强医疗服务价格管理，严格执行医疗服务价格政策。
五、医疗费用管理1. 严格执行医疗费用审核制度，确保医疗费用合理、合规。
2. 建立医疗费用结算制度，及时完成医疗费用结算工作。
3. 定期对医疗费用进行统计分析，及时发现和处理医疗费用异常情况。
六、信息管理1. 建立健全医疗保险信息管理系统，实现医疗保险信息的电子化管理。
2. 加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统安全、稳定运行。
3. 定期对医疗保险信息进行备份，防止信息丢失。
七、监督检查1. 加强对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。
2. 对违反医疗保险规定的行为，及时进行处理，并追究相关责任。
3. 定期对医疗保险工作进行评估和总结，不断改进医疗保险管理工作。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归医疗保险管理委员会所有。
3. 本制度未尽事宜，按照国家及地方医疗保险政策规定执行。
定点医疗机构医保科管理制
定点医疗机构医保科管理制度1 定点医疗机构医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度第一章总则第一条目的与依据1.本制度旨在规范和提高定点医疗机构医保科的管理水平，确保医保基金的合理使用和规范报销流程。
2.本制度参照国家相关法律法规、政策和行业标准，结合本企业实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于本企业内全部定点医疗机构的医保科工作。
第三条定点医疗机构医保科的职责1.定点医疗机构医保科是医疗机构内负责医保业务管理的职能部门，重要负责医保业务的报销审核、费用掌控、医保政策宣传和服务等工作。
2.定点医疗机构医保科应当与医院内其他科室、卫生技术部门紧密搭配，共同完成医保工作。
第四条职责分工1.定点医疗机构医保科应当明确职责分工，确保各项工作有序进行。
2.定点医疗机构医保科应当设立医保业务审核组和医保政策服务组，分别承当不同的工作职责。
3.医保业务审核组负责医疗费用的审核、报销、结算等工作。
4.医保政策服务组负责医保政策的宣传、患者服务、问题咨询等工作。
第二章医疗费用审核与报销第五条医疗费用审核原则1.定点医疗机构医保科在审核医疗费用时，应严格遵守国家医保政策和相关规定，确保审核结果准确、合理、合法。
2.定点医疗机构医保科审核医疗费用应重视细节，确保费用清单的完整性和真实性。
第六条医疗费用审核流程1.定点医疗机构医保科应建立完善的医疗费用审核流程，包含费用申报、费用核对、费用初审、费用复核等环节。
2.医疗费用审核应当及时进行，不得拖延审批时间，尽快完成报销流程。
第七条医疗费用报销标准1.定点医疗机构医保科应当依照国家相关规定和定点医疗机构医保协议商定的报销标准进行费用报销。
2.定点医疗机构医保科对不符合报销标准的费用应及时通知相关科室和患者进行调整。
第八条费用掌控措施1.定点医疗机构医保科应当订立合理的费用掌控措施，避开医保基金挥霍和滥用。
2.定点医疗机构医保科应当加强与药品采购和药房管理部门的沟通和协调，确保药品费用的合理使用和安全使用。
第三章医保政策宣传与服务第九条医保政策宣传1.定点医疗机构医保科应当及时宣传国家医保政策和相关文件，引导患者正确使用医保资源。
定点医疗机构医保管理制度(5篇)
定点医疗机构医保管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一)机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备____名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住12院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
2024年定点医疗机构医保管理制度（四篇）
2024年定点医疗机构医保管理制度本所自____年____月经市劳动保障部门批准为医保定点医疗机构以来，遵照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，方便参保人员就医并便于管理，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。
一、认真学____和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。
日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。
二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和ic卡，做到“人、证、卡”三相符，非医保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。
三、确保参保人员用药安全。
要坚持因病施治，合理用药。
认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。
四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。
五、应尽量简化手续，方便病人。
做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。
六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。
七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。
2024年定点医疗机构医保管理制度（二）一、背景介绍随着社会发展和人民生活水平的提高，人们对医疗服务的需求不断增长。
同时，医疗资源的有限性也带来了医疗服务的不平衡和不公平现象。
为了解决这些问题，2024年，我国将全面改革医疗保障制度，建立定点医疗机构医保管理制度。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度
一、背景
医保科是定点医疗机构的重要部门之一，它的职责是协调医保事务，确保医保制度的顺畅运转，并向广大医保参保人提供专业的咨询和服务。
为了加强医保科的管理，提高医保服务质量，制定本管理制度。
二、职责分工
1.负责医保结算、审核工作。
2.负责医保信息的汇总、录入和统计等工作。
3.对反映医保问题的网上留言和咨询电话进行处理。
4.对定点医疗机构的医保管理工作进行监管和督促。
5.协调各相关部门处理医保涉及的纠纷和投诉等事项。
三、工作流程
1.医保数据审核流程：
单位→初审→医院审核→医院反馈→修改审核→上传审核→可信审核→不可信审核→最终审核→结算支付
2.网上留言处理流程：
网民留言→留言登记→分类处理→责令处理→咨询解答→回复留言
四、管理要求
1.加强医保科人员的职业素养和业务能力，确保技能过硬、服务专业。
2.建立健全工作流程，确保各项工作有序、高效。
3.提高医保工作透明度，公开相关政策和规定，方便参保人了解和查询。
4.加强对定点医疗机构的管理和监控，确保其医保结算合规合法。
5.严格保密敏感信息，确保医保数据和参保人隐私的安全。
五、工作目标
通过实施本制度，使医保科的工作更加规范化和标准化，服务质量得到提高，相关政策得到更好的贯彻和执行。
同时，通过对定点医疗机构的严格管理，确保医保数据的准确性和安全性，维护医保制度的公正性和公正性。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度一、概述为规范医疗服务行业中的医保科管理制度，提升服务质量，保障群众医疗保险权益，制定此定点医疗机构医保科管理制度。
本制度适用于所有定点医疗机构的医保科管理工作。
二、医保科部门组织结构（一）医保科部门设置原则医保科部门是定点医疗机构的一个重要科室，负责医保事务的规划、管理和实施工作。
医保科部门的设置应遵循以下原则：1.人员设置应根据定点医疗机构实际情况合理配置；2.以高质量医疗服务为导向，以专业能力和管理能力为核心，招聘人才、培训队伍；3.确定工作职责，积极组织开展医保事务工作。
（二）部门组织架构医保科部门的职责主要包括：医保管理、费用审核、医保理赔等。
具体的部门组织架构可如下：•部门负责人•医保管理人员•费用审核人员•医保理赔人员三、医保管理规定（一）医保费用报销政策定点医疗机构应遵守国家规定的医保政策。
医保费用报销政策包括门诊费用和住院费用。
门诊费用报销：定点医疗机构应向患者开具门诊费用明细，严格按照医保规定报销。
住院费用报销：定点医疗机构应向患者开具住院费用明细，严格按照医保规定报销。
（二）门诊费用审核规定门诊费用审核主要是指对门诊医疗费用的审核和报销审批工作。
医保科应制定门诊费用审核规定，以确保门诊费用合理有效，避免过度检查、过度治疗等问题。
门诊费用审批流程如下：1.患者取药前，必须对门诊费用进行审核；2.医生开具门诊处方后，患者向药房取药；3.医保科依据审核结果，为患者办理医疗费用报销；（三）住院费用审核规定住院费用审核主要是指对住院医疗费用的审核和报销审批工作。
医保科应制定住院费用审核规定，以确保住院费用合理有效，避免过度检查、过度治疗等问题。
住院费用审批流程如下：1.患者入院前，必须签订医保诊疗协议书；2.确认住院费用清单，进行审核；3.医疗服务结束后，依据审核结果为患者办理住院费用报销。
（四）费用报销管理规定医保科应制定费用报销管理规定，确保报销流程规范、清晰，避免出现私自报销、报销金额超过合理范围等问题。
2024年定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)
2024年定点医疗机构医保管理制度范本第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的合法权益，提高医疗服务质量，促进医保资源的合理分配和使用，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于我国所有定点医疗机构。
第三条保险公司是定点医疗机构的直接支付对象，同时也是定点医疗机构的监督和管理主体。
第四条定点医疗机构应当遵守国家有关法律法规和政策规定，承担好医保服务的职责。
第五条定点医疗机构应当根据本管理制度的规定，制定相应的内部制度和操作规范，确保医保管理工作的有效进行。
第二章定点医疗机构的申请和认定第六条定点医疗机构的申请条件包括但不限于医疗技术水平、服务设施、管理能力等方面。
第七条定点医疗机构的申请材料包括但不限于医院简介、医疗服务范围、医疗设施建设情况、管理制度等。
第八条定点医疗机构的申请须提交给所在地的保险公司，并按照保险公司的要求完成相关材料的提交和审核。
第九条保险公司应当根据定点医疗机构的申请材料和实地考察评估结果，确定是否认定为定点医疗机构，并告知申请单位。
第十条定点医疗机构的认定有效期为三年，到期后需重新申请认定。
第三章定点医疗机构的服务第十一条定点医疗机构应当按照国家的相关规定，提供合理、规范、高效的医疗服务。
第十二条定点医疗机构应当严格按照医保目录的规定，执行医疗服务项目的收费标准，不得擅自提高收费标准。
第十三条定点医疗机构应当按照保险公司的要求，正确填写电子结算申请，保证电子结算的准确性和及时性。
第十四条定点医疗机构应当及时为参保人员提供医保报销的相关材料，并且保证材料的真实性和准确性。
第十五条定点医疗机构应当积极参与医保服务的监督和评估活动，不断提高服务质量和管理水平。
第十六条定点医疗机构应当加强与保险公司的沟通和交流，及时反馈参保人员的意见和建议，改进服务方式和质量。
第四章定点医疗机构的监督和考核第十七条保险公司负责对定点医疗机构进行日常的监督和管理，包括但不限于服务质量、医疗行为、收费情况等方面。
定点医疗机构医保管理制度范本
定点医疗机构医保管理制度范本第一章总则第一条为了规范定点医疗机构与医保机构之间的合作管理，保障参保人员的医疗待遇，提高医疗服务质量和效率，根据国家有关法律、法规和规定，制定本制度。
第二条本制度适用于定点医疗机构的医保业务管理和规范医保合作的具体事项。
第二章定点医疗机构的选择和备案第三条参保人员依法享受医疗保险待遇时，必须在医保机构指定的定点医疗机构就医。
第四条定点医疗机构的选择应当满足以下条件：（一）依法取得医疗机构执业许可证的医疗机构；（二）拥有完善的医疗设备和设施；（三）具备相应的医疗技术和服务能力；（四）严格按照医保机构的要求开展医保业务；（五）具备良好的医疗服务质量和管理水平。
第五条定点医疗机构的备案应当提交以下证明材料：（一）医疗机构法人营业执照注册副本；（二）医疗机构执业许可证；（三）医疗机构从业人员执业证书；（四）医疗机构开展医保业务的申请书；（五）医疗机构收费标准和医保结算标准。
第三章定点医疗机构的职责和义务第六条定点医疗机构应当按照医保机构的要求，严格执行医保政策，提供合理、规范、经济、安全的医疗服务。
第七条定点医疗机构应当组织和培训医务人员，提高医疗服务质量和技术水平。
第八条定点医疗机构应当按照医保机构的要求，及时、准确提供有关医疗服务信息和费用信息。
第九条定点医疗机构应当按照医保机构的要求，开展各项医保业务，如医保报销、费用审查、信息系统接入等。
第四章医保机构的权利和义务第十条医保机构应当依法签订合作协议，明确医保双方的权利和义务。
第十一条医保机构应当按照合作协议的约定向定点医疗机构提供相应的医保服务。
第十二条医保机构应当及时支付定点医疗机构的医保费用。
第十三条医保机构应当加强对定点医疗机构的监督和检查，确保医保资金的正常运行和使用。
第十四条医保机构应当在定点医疗机构严重违反医保政策的情况下，采取相应的处理措施。
第五章管理和监督第十五条医保机构应当建立健全医保管理制度，及时修订和完善医保政策和规定。
定点医院医保科管理制度
第一章总则第一条为规范定点医院医保科的管理工作，确保医疗保险政策的有效实施，提高医疗保险服务水平，根据国家及地方医疗保险相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院医保科的所有工作人员及参与医疗保险业务的相关人员。
第二章组织机构与职责第三条成立医保科，负责我院医疗保险工作的具体实施和管理。
第四条医保科职责：1. 贯彻落实国家及地方医疗保险政策、法规和规定；2. 负责与医疗保险经办机构进行沟通协调，确保医疗保险工作的顺利进行；3. 负责医疗保险费用的审核、结算和支付工作；4. 负责医疗保险政策的宣传、解释和咨询工作；5. 负责医疗保险违规行为的查处和整改工作；6. 负责医疗保险工作的监督检查和评估工作；7. 负责与相关部门的沟通协调，确保医疗保险工作的顺畅开展。
第三章工作制度第五条医保科工作人员需具备以下条件：1. 具有良好的政治素质和职业道德；2. 熟悉医疗保险政策法规；3. 具备较强的业务能力和沟通协调能力；4. 能够胜任医疗保险工作的各项任务。
第六条医保科工作制度：1. 建立健全医保科内部管理制度，明确岗位职责和工作流程；2. 严格执行首诊负责制，确保医疗服务的质量和效率；3. 严格执行药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保目录，合理使用医保基金；4. 加强医疗保险费用的审核，确保费用结算的准确性和及时性；5. 及时处理参保人员的投诉和举报，维护参保人员的合法权益；6. 定期对医疗保险工作进行总结分析，及时发现问题并改进工作；7. 加强医保科工作人员的培训和考核，提高业务水平和服务质量。
第四章监督检查第七条医院设立医保科监督检查小组，负责对医保科的工作进行监督检查。
第八条监督检查小组的主要职责：1. 负责对医保科的工作进行定期检查，确保医保科工作的规范性；2. 负责对医保科工作人员的履职情况进行监督检查；3. 负责对医保科的工作效果进行评估；4. 对医保科工作中存在的问题提出整改建议。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
应县和谐医院医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由副院长郭有功任组长，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室，并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报县医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按照医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1.认真贯彻执行上级政府及医疗保险单位颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与上级医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。
（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医疗保险机构上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。
（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。
4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。
需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。
经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至上级以上专科或三级综合（中医）医院。
（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。
（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
7、医疗保险管理奖惩管理办法：为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核中奖励50元。
二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位绩效工资100元。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；④检查、治疗、用药等与病情不符的；⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位绩效100—200元。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；⑤挂床住院的⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位绩效150—300元。
情节严重者给予当事人行政处分：①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《市、县职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。