最新产科出血诊断思路
经典总结：产后出血的主要诊断选择
经典总结：产后出血的主要诊断选择胎儿娩出后24小时内出血量超过50ml者，称为产后出血，虽然对产后大出血在临床上没有具体定义，但是普遍认为超过1000ml即可认为是大出血。
引起产后出血的主要原因为宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，以上原因可互相共存或相互影响；同时，因为产后出血量的多少对产妇身体的影响及恢复有很大不同，并且临床采取的治疗措施也有很大的区别，而且产科的情况比较复杂，会出现原因不明或者复杂原因的产后出血，当临床医师以产后出血或产后大出血作为主要诊断时，编码员究竟是以产后大出血为主要诊断，还是以引起产后出血的原因为主要诊断。
本文通过案例分析，阐明这类产后出血病例的主要诊断选择方法。
一、产科主要诊断选择原则和依据产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症和合并症。
复杂诊断如果病因诊断能够包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
产科出血病例，病情发展变化比较复杂，合并和继发疾病较多，虽然有的产科医师认为产后出血、产后大出血也是一种严重的并发症可以作为主要诊断，编码员也应严格依据编码原则进行综合分析，以导致产后大出血的原因作为主要诊断，可以将产后大出血作为第二诊断表明出血量大的严重程度。
二、产后出血常见原因产后出血的常见原因为宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，几大原因可以合并存在，也可以互为因果，每种原因又包括各种病因和高危因素。
1、引起宫缩乏力的因素有全身因素和高危因素。
全身因素多因分娩产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致，此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起。
局部因素为多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性改变；妊高症或重度贫血致子宫肌层水肿；前置胎盘附着的子宫下段收缩不良；胎盘早剥而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等影响子宫的收缩、缩复。
2、产道损伤包括会阴、阴道、宫颈及子宫裂出血。
产后出血诊疗指南
一、产后出血的原因与高危因素 产后出血的四大原因： 宫缩乏力（70%~90%） 胎盘因素（20%） 损伤（10%） 凝血功能障碍（1%） 有时每种原因包括各种病因和高危因素。
病因 子宫过度膨胀 产科因素 产科并发症 子宫壁损伤 羊膜腔内感染 子宫发育异常 药物 全身因素：
四、产后出血的处理流程
1、产后出血的处理可分为预警期、 处理期和危重期，分别启动一级、 二级和三级急救方案，见图。
产后出血处理的2：1：1原则：
（1）产时出血量＞200ml（胎儿娩 出至胎盘娩出结束），产后在产房 观察期间＞100ml；
（2）回病房＞100ml。剖宫产的病 人按同样方法处理。
。
（三）针对产后出血原因的特 殊处理
病因治疗是最根本的治疗，检 查宫缩情况、胎盘、产道及凝 血机制，针对原因进行积极处 理。
1、宫缩乏力的处理：
（1）子宫按摩或压迫法：可采用经 腹按摩或经腹经阴道联合按压，按 摩时间以子宫恢复正常收缩并能保 持收缩状态为止，要配合应用宫缩 剂。
①缩宫素：
2、建立2~3根静脉通道，其中一根 为深静脉通道，积极补充血容量；
3、保持气道通畅，给氧，必要时加 压给氧，维持血氧饱和度在93%以 上；
4、监测生命体征：体温、血压、脉 搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管 ，记录尿量；交叉配血；
5、进行基础的实验室检查（血常规
（二）抗休克补液原则
③米索前列醇：系前列腺素E1的衍生
物，可引起全子宫有力收缩。
方法：米索前列醇200—600 ug顿服或舌下 给药。
副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温 升高较常见；高血压、心脏病、肝肾功能 不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者 禁用。
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血是妇科常见的一类问题，它很可能影响到女性的生育能力，如何对异常子宫出血进行诊断与治疗？国内各位专家以2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》为基准，结合国际妇产科联盟（FIGO）2018年的更新以及我国女性特有的问题给出了新的建议，制定了2022版《异常子宫出血诊断与治疗指南》01、新版指南要点更新2022更新版指南在概念上与国际接轨，将异常子宫出血的概念进行了以下调整：1.闭经：原来闭经被归在月经规律性里面，现在被归到月经频率里面，这一点按照国际统一标准做了调整。
2.月经量的改变：这是变化最大的一点。
上版指南定义月经量过多的标准为>80ml，月经量过少的标准为<5ml，判断月经量的多少是重要且有意义的，但实际测量起来比较难，并且患者对80ml和5ml的衡量也是存在一定难度的。
所以本次指南同步了FIGO指南的标准——以主观感觉来衡量，即用自我感觉过多和自我感觉过少来衡量月经的多少。
女性在来月经期间感觉月经过多，并且身体、社交、情绪和日常生活等生活质量受到影响，无论是否存在贫血，就可以诊断为月经过多。
和以前相比，感觉月经明显减少、成点滴状，则定为月经过少。
虽然以感觉判定主观一点，但是这样和治疗的目标会更加契合。
3.月经是否规律：以前FIGO对规律月经的定义是两次月经相差2天到20天都属于规律月经，现在变成7到9天之内，我们国内2014年的指南以7天作为一个标准。
在制定新的标准的时候田教授及专家们使用了一个好记的方法——“3个7”，正常月经的“3个7”分别是指月经频率28±7天、经期长度（也就是出血的时间）≤7天、两次月经之间的变化（周期规律性）≤7天，这样更方便大家记忆。
另外，在指南制定的流程中，田教授指出，新指南根据中国女性的特色做出了相应的调整，比如月经过少问题。
中国女性经常就月经过少而就诊和咨询，这一点在国际上并不多见。
所以专家们针对这点做了一些调整。
妇产科课件产后出血2024八年制(2024)
感染风险降低措施实施
无菌操作
在接生、手术等医疗过程中，严 格遵守无菌操作规范，减少感染
机会。
2024/1/29
预防性抗生素使用
根据患者病情及医疗规范，合理使 用预防性抗生素，降低感染风险。
伤口护理
保持伤口清洁干燥，定期更换敷料 ，避免感染。
20
器官功能保护及康复锻炼指导
监测生命体征
密切观察患者血压、心率、呼吸 等生命体征变化，及时发现并处
产后出血涉及多个学科，如产科、麻醉科、输血 科等，多学科协作有助于提高救治成功率。
3
个体化治疗
针对不同病因引起的产后出血，应采取个体化的 治疗方案，如手术治疗、介入治疗等。
2024/1/29
25
类似病例预防策略探讨
2024/1/29
加强孕期保健
01
通过孕期保健，及时发现并处理可能导致产后出血的高危因素
阐述妇产科与输血科在产后出血救治中的配合流程和注意事项。
多学科团队协作救治
分析多学科团队协作在产后出血救治中的优势和实践经验。
2024/1/29
31
未来发展趋势预测
个性化治疗策略发展
随着精准医学的发展，未来产后出血的治疗将更加个性化，针对不 同病因和病情制定个性化治疗方案。
远程医疗技术应用
预测远程医疗技术在产后出血救治中的应用前景，如远程会诊、远 程手术指导等。
和及时性。
02
止血材料和技术创新
研发新型止血材料和技术，如生物相容性好的止血海绵、止血喷雾等，
提高止血效果。
2024/1/29
03
产后出血与凝血功能障碍关系研究
深入探讨产后出血与凝血功能障碍的内在联系，为临床救治提供新思路
郑博荣出血性疾病诊断思路与方法
出血性疾病诊断思路与方法郑博荣出血性疾病与有基础性疾病或局部因素所致血管破裂出血病因不同，前者是指先天性、或获得性原因引起患者止血、凝血及纤维蛋白溶解异常，正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后过度出血或出血不止为特征的一组疾病。
临床各科，约占血液病门诊量的1/3。
临床各科医生均可见到，但对出血性疾病认识不足，多数医院检验设备，检验技术缺口，医生接触的病种、病例相对较少，临床经验不足，容易误诊误治。
笔者从多年的案例中得到警示，就出血性疾病浅谈诊断思路与方法，与从事临床工作同道交流，同仁斧正。
会诊/纠纷/警示病案1、妇产科疑诊为宫外孕手术出血不止严重纠纷。
维生素K缺乏患者腹痛就诊。
血管性血友病（VWD），血小板无力症，2、骨科疑诊为关节腔积液手术。
血友病患者左膝关节腔积血、血肿。
3、普外科对血友病，VWD，FXIII缺乏术后伤口不愈合。
4、口腔科对血友病，FI缺乏，FV因子缺乏误诊，5、牙科医生给予拔牙后出血不止引发纠纷，最后确诊获得性Ⅸ因子缺乏。
6、内科患者尿血诊断胡桃夹综合症，泌尿外科, FVII缺乏术后出血7、神经内科小脑栓塞，血小板减少，死胎流产3次，会诊APLS。
一、出血性疾病的临床特点：出血性疾病的病因繁杂，常依赖一些较为复杂的试验检查才能获得准确诊断，详细询问病史，仔细体格检查，熟悉疾病特点是十分重要的诊断步骤。
1、自发性或轻微外伤出血难以止血,局部注射即可引起渗血或肌肉血肿形成。
2、广泛性，多部位出血如消化道、泌尿系、皮肤同时出血。
3、出血既往史，反复性，出血时间较长；出血持续数天，甚至数周。
4、病人有明显的出血家族史。
5、不能用一般手术或创伤解释出血。
6、出血对一般止血药物效果差，但对血液制品效果佳。
7、老年人出凝血初筛检验不能解释自发出血，多为获得性凝血障碍，尤为广谱抗菌素应用，抗凝血药物应用（阿司匹林、氯吡格雷片、肝素钠、华法令等）。
二、出血性性疾病的发病机制及分类（分为先天性和获得性）1、血管壁结构与功能异常2、血小板质与量异常3、凝血因子质与量异常4、抗凝及纤溶系统异常5、循环中抗凝物质增加6、复合因素三、临床检验初步筛选试验适用范围1、疑诊为出血性疾病。
产后出血的诊断与处理方法
产后出血的诊断与处理方法产后出血，这个对母亲健康构成严重威胁的现象，往往在分娩后的24小时内，甚至可能在数天后才显现。
我，作为一名资深医生，在我的职业生涯中，见证了太多这样的病例，也因此积累了丰富的处理经验。
现在，我愿与你分享我的见解。
产后出血，简单来说，就是分娩后子宫大量出血。
这种情况不容小觑，必须立即诊断并处理，以防不测。
诊断产后出血，关键在于找出其背后的原因。
一般来说，产后出血的原因主要有子宫收缩不足、胎盘问题、产道损伤和凝血功能障碍。
医生会通过询问病史、体检和辅助检查来确定具体病因。
1. 子宫收缩不足：这是导致产后出血最常见的原因。
我们可以通过注射子宫收缩剂，如缩宫素、麦角新碱等，或者按摩子宫，来刺激子宫收缩，达到止血的效果。
2. 胎盘因素：如果胎盘未能完全排出，可能会导致产后出血。
此时，清宫手术是必要的，以清除子宫内的残留物。
手术中，我们会根据具体情况选择合适的手术方式，如宫腔搔刮术、宫腔球囊压迫术等。
3. 产道损伤：产道损伤也是导致产后出血的原因之一。
我们会进行缝合手术，修复损伤的血管和子宫肌层，以止血。
4. 凝血功能障碍：虽然较为罕见，但后果严重。
我们会进行一系列实验室检查，如血常规、凝血功能检查等，根据检查结果给予相应的药物治疗，如输注血小板、纤维蛋白原等，以纠正凝血功能障碍。
在处理产后出血的过程中，我们还会密切关注患者的生命体征，确保她的安全。
同时，我们也会对患者进行心理疏导，减轻她的焦虑和恐惧，帮助她更快地康复。
总的来说，产后出血是一种严重的病症，需要医生具备敏锐的洞察力、丰富的经验和果断的决策能力。
我们肩负着为患者提供及时、准确的诊断与治疗的重任，守护着她们的健康。
产后出血的诊断标准
产后出血的诊断标准
产后出血的诊断标准包括以下内容：
1. 产后出血的定义：在分娩后24小时内宫腔内或阴道内失血量≥500ml。
2. 产后出血的分类：产后出血有早期（产后1小时内）、中期（产后1~24小时）和晚期（产后24小时~6周）三种类型。
3. 产后出血的危险因素：包括多胎妊娠、巨大胎儿、子宫肌瘤、前置胎盘、胎盘早剥、子宫内膜异位症等。
4. 产后出血的临床表现：包括阴道流血过多、子宫收缩无力或失血后不能纠正的低血压等症状。
5. 产后出血的检查：可以通过测量宫底高度、B超检查及血液检查等方法进行诊断。
6. 产后出血的处理：包括保持尿液通畅、保持体位平卧位、给予输血、注射静脉液体、使用药物促进子宫收缩等治疗方案。
如出血量明显超过2000毫升，需进行手术治疗。
产后出血的诊断处理PPT课件
目录
• 产后出血的定义与原因 • 产后出血的诊断方法 • 产后出血的治疗方法 • 产后出血的预防措施 • 产后出血的并发症及处理 • 案例分析
01
产后出血的定义与原因
Chapter
定义
01
产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml， 是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。
02
产后出血的发病率占分娩总数的2%-3%，由于测量和收集存在误差，实际发病 率更高。
原因
胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分 残留等胎盘因素也是产后出血的 常见原因。
包括全身和局部因素引起的凝血 功能障碍。
子宫收缩乏力 胎盘因素
软产道裂伤 凝血功能障碍
是产后出血最常见的原因，占产 后出血总数的70%-80%。
案例三：产后出血并发症的处理及预后
并发症类型
产后出血可能导致多种并发症，如失血性休克、感染、肾功能不全 等。
处理方法
针对不同并发症采取相应的治疗措施，如抗休克、抗感染、保护肾 功能等。
预后评估
根据患者的病情和治疗情况，对预后进行评估。对于出现严重并发症 的患者，需要密切观察病情变化，及时调整治疗方案，以改善预后。
详细描述
肾功能衰竭是产后出血的严重并发症之一，需要及时诊断和 治疗。患者可能出现少尿、无尿、氮质血症等症状。医生会 采取相应的治疗措施，包括维持水、电解质平衡、使用利尿 剂和透析等。
06
案例分析
Chapter
案例一：产后出血的诊断与治疗
患者情况
一位32岁的初产妇，产后出现大 量出血，失血量超过500ml。
提前住院
对于存在高危因素的孕妇 ，建议提前住院观察，以 便及时采取预防措施。
产科出血的诊断和治疗
密切观察生命体征 一旦出现休克症状，立即积极抢救 至少建立 2 条静脉通道快速补充液体 吸氧 大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。
一般治疗
在子宫破裂发生的30min内施行外科手术 降低围产期永久性损伤 降低胎儿死亡率 选择合适的手术方式 最大程度的减少对母婴的损害
疤痕子宫破裂
子宫下段破裂 不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征 “安静状态破裂” 容易漏诊
疤痕子宫破裂
产后期 很少见 生产时发生破裂 产后常规检查时才发现
临床表现
胎心监护可疑连续CST 心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复 超声: 最为有效的手段 MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段 腹腔穿刺或后穹窿穿刺 血清甲胎蛋白和肌酸激酶 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义， 血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。
凝血功能障碍
对应的高危因素
血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC
遗传学凝血功能疾病 血小板减少症 重症肝炎 妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞 Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥 死胎滞留时间长 重度子痫前期 休克晚期
初级预防 次级预防 高危 → 病因 → 产后 → 死亡 因素 出血
子宫破裂
按组织学解释： 子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。 子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。
1、自发性 破裂
子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是
梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、
完全子宫破裂
腹部检查 破裂处有压痛 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触与增大且有压痛的包块 胎心音不规则
常见妇科疾病诊疗规范
妇产科主要症状的诊断思路1阴道流血1.1阴道流血与年龄的诊断思路1.2阴道流血不同类型的诊断思路2异常白带的诊断思路3下腹部疼痛3。
1下腹痛起病缓急的诊断思路3。
2下腹痛部位的诊断思路3.3下腹痛性质的诊断思路3。
4下腹痛与月经周期关系的诊断思路3。
5腹痛放射部位的诊断思路3。
6腹痛伴随症状的诊断思路4外阴瘙痒的诊断思路5下腹部肿块的诊断思路5.1肿块性质的诊断思路5。
2下腹部肿块部位的诊断思路6闭经的诊断思路6。
1原发性闭经的诊断思路6。
2继发性闭经的诊断思路妊娠诊断规范1妊娠的分期妊娠期全过程从末次月经开始计算,平均280日(40周），临床上分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠，第14—27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。
2妊娠的病史采集2。
1现病史性生活：注意未婚者是否有性生活。
避孕史:采用何种避孕方式。
停经史：末次月经的时间.月经规律者一旦月经过期10日以上，应高度怀疑妊娠.停经是妊娠最早出现的症状，但不是妊娠的特有症状。
早孕反应：一般在停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲减退、偏食、恶心、呕吐等症状,称为早孕反应，多在妊娠12周左右自行消失。
尿频:增大的子宫压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，可自然消失。
是否存在尿频也受环境温度及饮水量的影响。
乳房：体积逐渐增大,有胀痛感。
哺乳期妇女有无乳汁明显减少情况。
确认孕妇的意愿：是要求终止妊娠还是准备正常生育。
如要求终止妊娠应有孕妇的签字确认。
2.2既往史以往月经是否规律。
以往有无妊娠史及妊娠的结局。
有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等)及治疗情况.有无手术及外伤史。
有无药物过敏史.3体格检查3。
1普通项目测血压、脉搏、体温.全身体格检查,重点是心肺听诊和肝脾触诊。
3.2乳房检查乳房是否有明显的静脉显露、乳头增大、乳头乳晕着色加深，乳晕周围是否有皮脂腺增生引起的深褐色结节（蒙氏结节）。
3.3妇科检查阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色.妊娠6—8周时可做双合诊，子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体之间似不相连（黑加征）。
产前及产后出血的诊断及处理
（
四）产后出血（PPH)的诊断及处理 1.产后24小时出血>=500ml，剖宫产时 超过1000ml,为导致孕产妇死亡的主要原因。 孕产妇死亡８０％以上由产科出血所致， 而其中５０％以上为产后出血。产后出血 的发生率２－３％。但由于统计方法的限 制，实际产后出血的发生率要高于这个水 平，一般认为统计量比实际出血量要少5060％。有统计剖宫产出血率高达50%以上。
晶体液---包括平衡液、糖、糖盐、碳酸 氢钠等小分子物质，能自由通过血管壁， 组织间与血管中的比例为3：1,可降低血 液粘滞度，改善微循环。但对提升血的作 用有限,可快速输入1500ml后再输入胶体 液。 胶体液---血浆及血浆代用品,在血液困难 的情况下,可用于扩充血容量,常用的有低 右、706代血浆、白蛋白等，此类液体提 升血压作用效果好，但无携氧功能。
（二）前置胎盘的诊断及处理; 妊娠28周后， 若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖 宫颈内口，位置低于胎先露部，发生率国 内报道为0.24-1.57% 1、诊断 病史及症状（无痛性阴道 流血、有多次刮宫、分娩史等）、体征、 B超及产后检查胎盘和胎膜等。
2、处理 （1）期待治疗 适用于孕周<34周,胎儿 小于2kg,孕妇一般情况好,胎儿成活, 出血 不多或出血在短时间内控制者。期待期间应 卧床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎儿监 护、纠正贫血、预防感染、抑制宫缩、促胎 肺成熟等。 （2）终止妊娠注意事项：术前做好防止 和抢救出血的准备，由动作麻利、经验丰富
血容量尚不足
烦燥、淡漠或昏迷 苍白、紫绀或瘀斑 塌陷 转红慢或紫绀 厥凉 浅速、潮式或叹息式 细速 >100bpm
血压
收缩压 脉压 舒张压
>90mmhg >30mmhg >40mmhg
【产后出血的诊断和处理】-产后出血诊断
【产后出血的诊断和处理】产后出血诊断【产后出血的诊断和处理】产后出血诊断如果发生产后出血,首先要做到病因诊断,然后依据不同原因给予相应的处理,而产后出血有时可能是几种因素混杂导致的,也可能发生继发的凝血功能障碍,使其诊断、处理变得棘手。
产后出血的诊断和处理发生产后出血后,首先要进行腹部触诊:摸子宫是硬的还是软的,如果摸不到宫底要除外子宫内翻,然后仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴,有无裂伤、出血和(或)血肿,接着再次检查胎盘胎膜,如有不全则清除宫腔内残留的血块、胎盘、胎膜,如果找不到其他原因,再考虑凝血功能异常。
发生产后出血,要通知上级医生和其他医务人员,检测生命体征、尿量,插尿管,留置大的静脉通道;配血2～4 IU红细胞,晶体液;进行基础血液检查,如血红蛋白、血细胞比容、血小板、凝血指标,然后进行针对病因的治疗。
如果进行基本的处理后仍不见效,对难治的产后出血要进一步寻求帮助,比如产科医生、麻醉医生、ICU医生会诊,局部控制出血,按摩子宫、宫腔填塞、剖宫产切口前列腺素,检查监测血压和凝血功能,输晶体和血液制品维持尿量、血压和凝血功能,有条件者考虑准备血管栓塞,修补裂伤,子宫压迫缝合(B-lynch缝合),结扎子宫动脉,髂内动脉,甚至急诊子宫切除。
子宫收缩乏力的诊断和处理宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因,占70%～90%,发生产后出血时,应首先想到是否由宫缩乏力引起,其他因素导致产后出血时也常伴随宫缩乏力。
宫缩乏力导致的产后出血特点发生时间为胎盘娩出后,腹部体征可触及子宫大而软,轮廓不清;出血性质为急性大量或阵发性,时多时少,血块性质为血色暗红、有血凝块。
宫缩乏力的治疗原则先简单,后复杂;先无创,后有创。
宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞/子宫切除。
具体采取哪种方法,主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件。
选择手术治疗方法时,要尽量减少创伤,保留生育能力。
产后出血诊断标准
产后出血诊断标准
主要是根据产后出血量，产妇的血压、脉搏、心率等生命体征，进行综合的判断。
顺产后阴道出血达到500ml，剖宫产者达到1000ml，就可以诊断为产后出血。
诊断产后出血的关键在于，对出血量有正确的测量和估计，进而根据出血量明确诊断，并判断原因，及早处理。
估计失血量的方法有称重法，容积法，面积法，休克指数法，血红蛋白测定等。
护理产妇时，要将阴道出血及时的收集，可以通过特殊的容器，或者使用吸水的臀垫，对可疑产后出血或有高危因素的产妇，应及时应用以上方法估计失血量。
此外，产后要定时监测血压、心率、脉搏，当产妇出现心率增快，血压降低时，要考虑到产后出血的情况。
产后出血诊疗指南
3、第三产程： （1）积极处理第三产程 循证医学研究表明，第三产程积极干预有效 降低产后出血量和发生产后出血的危险度 。 积极处理第三产程包含3个主要干预措施： ①头位前肩娩出后、胎位异常胎儿全部娩出 后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防 性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10U肌注 或稀释后静脉注射，也可加入500ml液体中 ，以100~150ml/h静脉滴注； ②胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并剪断脐 带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合上方上 推子宫，促进胎盘尽快娩出； ③胎盘娩出后立即按摩子宫。 （2）检查胎盘胎膜是否完整 （3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿。
（3）手术治疗：在上述处理效果不
佳时，可根据患者情况和医师的熟 练程度选用下列手术方法。Biblioteka ①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫
腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后 宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用 纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察 出血量、子宫底高度、生命体征变 化等，动态监测血红蛋白、凝血功 能的状况，以避免宫腔积血，水囊 或纱条放置24—48h后取出，要注意 预防感染。
常用估计失血量的方法：
1、容积法和称重法
阴道分娩计血量：
容积法+称重法+未收集到的血量应估 计加入。
（1）容积法：从胎儿娩出后，用计
血盆放在产妇臀部下，收集阴道出 血。
（2）称重法：总重（称重）－原纱 布量／1.05（血液比重） （3）未收集到的血量：包括计血
盆及纱布以外的血量，应估计加入 。
②卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需要
冷藏。引起全子宫协调有力的收缩。方法 ：用法为250ug（1支）深部肌内注射或子 宫肌层注射，3min起作用，30min达到作用 高峰，可维持2h；必要时15~90min重复使 用，总量不超过2000ug（8支）。 副作用：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用， 高血压患者慎用；副反应轻微，偶尔有暂 时性的恶心、呕吐等。
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妊娠期ITP的处理
治疗指征： 有出血症状； 妊晚期血小板<20~30×109/L； 为满足操作安全所需时。
安全分娩所需血小板水平： 自然分娩：血小板计数>30-50×109/L。 剖宫产：一般血小板计数>50×109/L即可 手术，但麻醉师多认为>75×109/L才能腰 椎或硬膜外麻醉。
围产期DIC的处理
1. 去除病因： 胎盘早剥、重症妊高症时即刻终止妊娠，及时排出死胎和滞
留胎盘，短期内难以结束分娩者应考虑切除子宫。
因感染所致者，应积极抗感染治疗。
2. 支持替代治疗：积极输注血制品、纠正凝血异常，使 Plt> >30×109/L、Fg >1.5g/L，PT、APTT接近正常。
产后
FVIII↑/FIX水平↓
<40%↑时轻~中度出血
FXI缺乏
vWD 1型（70-80%）
FXI水平↓↑ vWF水平↓#
差别较大，<15%时出血风 险增大
轻-中度出血
2型
vWF功能异常
程度不一，通常中度出血
3型 其它凝血因子缺乏
vWF缺乏
无Fbg血症、FII缺乏、FV缺 乏，FV和VIII联合缺乏， FVII，X和XIII联合缺乏
孕产妇各种血小板减少症发生的时间点
0
13W
26W
40W
20W 24W
产后
GT 先兆子痫
TTP ITP
HELL P
AFLP
HUS
ITP
孕产妇ITP中，约2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后 诊断为ITP。
与一般ITP诊断标准并无区别，属除外性诊断，尤 需排除CTD。
ITP女性妊娠前咨询
1. 血小板计数<10×109者，不建议怀孕。 2. 妊娠期间ITP可能加重或复发，出血风险增加，但危险
产科出血诊断思路
会诊中常见的出凝血问题
与出血相关
已知有出血性疾病 孕期发现止凝血指标异常，伴/或不伴出血 不明原因的出血 围手术期处理
与血栓形成相关
血栓形成：原因分析，抗栓治疗 存在血栓高危因素： 围手术期处理：如何干预出血风险
HA/HB携带者
遗传性出血性疾病
产前操作和分娩
rFVIIa 15-30ug/kg，Q6h×3d
不治疗 FIX浓缩物或PCC×3-4d
rFVIIa 15-30ug/kg，Q6h×3d
FXI缺乏 FXIII缺乏
FXI浓缩物维持FXI>40%，或FFP 整个妊娠期：冷沉淀或FXIII浓缩物
FXI浓缩物10-15ml/kg，Q48h×35d，或FFP
冷沉淀或FXIII浓缩物×3-4d
vWD类型
1
2A
2B
3
妊娠期vWF的预 期变化
产前操作
多正常
可能正常
vWF↑，血小 板↓
vWF<50%时，因子浓缩物（vWF/VIII）×2-3d
无变化（缺乏）
阴道分娩
vWF>50%，不替代治疗
因子浓缩物
剖宫产
vWF>50%，不替代治疗
因子浓缩物×7d
产后
DDAVP/因子浓缩物×3-4d
因子浓缩物×3-4d
严重出血（vWFAg不能测出， FVIII<10 IU/dL)
轻-重度出血，常不能以因 子水平预测，FII和XIII缺乏 与反复流产有相关性
#vWF在妊娠时可能正常 ↑FVIII or IX介于40-60%的孕妇也有出血可能性。
vWD患者围产期治疗建议
• 最常见的遗传性出血性疾病，发生率1~3%。 • 多为常染色体显性遗传。vWD-1型占70-80%。 • 月经过多可能是女性患者的首发表现。
围产期DIC
病因：胎盘早剥、羊水栓塞、胎死宫内、（先兆） 子痫、HELLP、AFLP、宫腔感染/败血症等。
羊水栓塞可伴发纤溶亢进。 胎死宫内或胎盘残留则引起慢性/亚急性DIC。 鉴别： 稀释性凝血病（“假性”DIC）：可见于产后大出
血患者，因分娩过程或手术因素造成大出血，大 量输血和输液后引起稀释性凝血异常。 TTP、HELLP等。
推荐用药：激素和IVIg。
血小板计数<20~30×109/L时： 泼尼松：20-40mg/d(也可起始1mg/kg/d、渐 减量)，使血小板计数>30×109/L。 妊中-晚期：IVIg 1g/kg/d×2d，必要时可 重复给药。 难治性ITP：必要时可在妊中期20W前行脾脏 切除手术（但需慎重考虑）。 临产前：依分娩方式（自然产或剖宫产）可 输注血小板1~2U。
输注血小板、氨甲环酸、rFVIIa，必要时切除子宫
少见遗传性出血性疾病的治疗建议
HA携带
产前操作和分娩
FVIII C>50%：不处理 FVIIIC<50%：DDAVP或FVIII×3d
产后
不治疗 DDAVP或FVIII×3-4d
HB携带 FVII缺乏
FIXC>50%：不处理 FIXC<50%：FIX浓缩物或PCC×3d
性较小（即使血小板极低）。 3. 1/3以上ITP孕产妇需要治疗，尤其在围产期。 4. 解释ITP治疗方法、副作用和对母亲及婴儿的影响。 5. 分娩方式依产科指征决定。 6. 婴儿血小板减少发生率29.6%，其中血小板<50×109/L
者12.5%，严重出血风险较低，颅内出血发生率0.7%。 7. ITP妇女可以哺乳。
血小板功能障碍
血小板无力症（GT）
巨血小板综合征（BSS）
遗传方式
AR
缺陷位点
GPIIb/IIIa
GPIb-IX
血小板计数
N
↓
血小板形态
N
体积巨大
出血时间（BT）
↑
血小板聚集 月经出血/伤口出血/PPH
Risto和vWF正常，其它诱导 Risto和vWF减低，其它诱
聚集均减低
导聚集正常
均常见
围产期处理
妊娠性血小板减少
（Gestational Thrombocytopema, GT）
特征： 1. 无特异性诊断试验，诊断属排除性。 2. 发生在妊娠中-晚期。 3. 血小板轻度减少（>70×109/L），不引起孕妇出
血。 4. 不引起胎儿血小板减少。 5. 具有自限性，分娩后1~2月可自行恢复正常。 6. 除妊娠外，以往无血小板减少病史。 7. 再次妊娠时仍会发生。
大约10-20%女性血友病携带者，因X染色体随机失活（莱昂化作用），引 起FVIII或IX水平下降至最低止血水平以下，而具有出血风险。
II.获得性出血性疾病
妊娠期血小板减少症
孕产妇血小板减少症（<100×109/L）发生率约 6~10%。
常见原因：
妊娠期血小板减少（GT）：74% 妊娠高血压疾病（先兆子痫等）：21% ITP：4%。