急性化脓性阑尾炎病历模板

主诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移

至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：

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WBC26.8×109/L 、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L 、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎" 收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：

输血史:■无□有，血型：

外伤手术史：有。2010 年6月行胆囊切除术。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/

个人史:到过传染病流行区:■否□是：

饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年

月经史:（12 ）3-5/28-30 （2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。

称呼：/ 肿瘤名称：/

家族史:亲属患肿瘤史：无

其他：/

体格检查

一般情况: T 37.2 ℃P 108次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg

体重60 kg ；发育（■正常□不良）营养（□良好■中等□不良）

体位自主神志清楚

皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/

浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重

瞳孔:■等大等圆□不等（左2.5mm,右2.5mm）、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□

有颈静脉怒:■无□有气管:■居中□偏移（□左□右）甲状腺:■正常□异常：

其他：/

胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清

心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及

乳腺:■正常□异常：

其他：/

部位

（ ）

下肢静脉曲：无 下肢水肿：无 直肠肛门 ：

未检。

外生殖器： 未检

神经系统： 生理性反射存在，病理性反射未引出。 其 他： / 专科情况 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲。肝

脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区 无触痛，胆囊触痛阴性， Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛 阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及 血管杂音。

辅助检查

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1.

血液常规检查（ 2013-03-28 我院）提示： WBC26.8×109/L 、 N81.1%、

腹 部 :视诊：外形 :■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状

胃 （肠）型:■无 □有 腹式呼吸 :■存在 □消失 蠕动波 :■无

□有

腹壁静脉（■无显露 □显露 □曲，方向： ） 手术瘢痕:■无□有 ，

其他： /

腹肌紧度 （■软 □紧 □板样 ），压痛 （□无 ■有，部位：右下腹 ） 反跳痛 （□无 ■有 ，部位：右下腹 ） 肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及

脾脏：肋下未触及 腹（壁 ）肿块： 搏动 /，压痛 其他： /

叩诊：肝浊音界 :■存在 触诊：

Murphy 征阴性

位置/ ， 大小/ cm ×/ cm ， 质地/ ，活动度 / ， /

肝区叩痛 （■无 肾区叩痛 （■无 其他： / 听诊： 肠鸣音： 3-5 次/ 分 血管杂音 （■无 脊柱四肢 :脊柱:■正常 □畸形 ：

四肢：杵状指 （趾） 无 □缩小 □消失

□有 ）

□有 ）

肝上界：右锁骨中线 第五 肋间 脾区叩痛 （■无 □有 ） 移动性浊音： ■阴性 □阳性

□亢进 □有 ，部位 压痛 （■无 □有）， 肢体畸形：无 □减弱 □消失

） ， 部位： 气过水声 （■无 □有 ）

关节 :■正常 □异常

下肢溃疡：无 下肢坏疽：无

RBC4.68×1012/L、9

Hb150g/L 、PLT225×109/L。

初步诊断：

1. 急性化脓性阑尾炎

2. 胆囊切除术后

医师签名:****

日期:2013-03-28

入院诊断：

1. 急性化脓性阑尾炎

2. 胆囊切除术后

医师签名:****

日期:2013-03-28

2013-03-28 09:50

病例特点: 1.患者*** 、女、57岁，住*组；

2. 因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科；

3. 查体：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg 。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；

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4. 辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×10 9/L、N81.1%、

RBC4.68×1012/L、9

Hb150g/L 、PLT225×109/L。

初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎

鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：

1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X 线，可明确诊断。