天津市基本医疗保险就医登记表
城镇居民基本医疗保险申请登记表【模板】
一、参保人填写
个人基础信息
户名
户口登记机关
姓名
性别
男□女□
出生日期
身份证号码
民族
联系电话
现居住地住址
在校（园）学生、儿童须填写
学校年级班
是否异地安置
是□否□（异地安置人员必须办理异地就医手续）
申请人（或家属）签字
申请时间
二、社区经办点填写
人员类别
1.学生儿童□2.成年非从业居民□3疾证□证号：
3.低收入证明□
4.低收入60周岁以上老年人证明□
5.其他□
申请受理人签字
受理时间
录入人签字
复核人签字
三、社区经办点审核意见
基本医疗保险意外伤害(中毒)住院登记表
患者签字：
时间：
年 月日
代办人签字：
与患者关系：
联系电话：
受伤经过
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待 遇的，属于诈骗公私财物的行为。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的 解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：诈 骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚 金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金； 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。 患者或代办人 承诺
基本医疗保险意外伤害（中毒）住院登记表
患者姓名 身份证号码工Fra bibliotek单位性别
年龄
联系电话 医保类别
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险
住址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
就诊方式
□自送；□“120”急救；□“110”出警；□其它（出租车等）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤(中毒)时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等详细记录（由患者或代办人填 写），可附单页材料：
天津市生育保险异地就医登记表
…
疗
… 2医
…疗
线
联系人
…
…备
…注 …
邮政 编码
选择定点医疗机构
第
医
一
院
联
邮
政
联系电话
社
医
保
院
经
邮
办
政
机
联系电话
构
留
存
当地社会保险经办机构
参保单位
本市社会保险经办机构
经 办
参 保 人
经 办
经
参
经
办
保
办
机
单
机
年
年
年
月
月
月
日
日
日
备注：1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位盖章。 异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家 二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地 的生育保险定点医疗机构。 2、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保职工留存。
பைடு நூலகம்
天津市生育保险异地就医登记表
单 位 代 单 位 名
公民身份证号码
年月 姓名
编 号 ：表 号 ： 性别
年龄
联系电话
异地就医类别 长期派驻异地（ ) 退休人员异地安置（ ) 异地分娩（ ）
1寸免冠照片
户籍地地址
邮政 编码
异地居住地址
邮政 编码
本地居住地址 …
…
…
…
医
装 … … …
疗 1医
疗
…
联系人
订
…
医
2017天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板
联系电话：
居住地医保经办机构
（章）
年月日
单位（村（居）委会、院校）
（章）
年月日
参保地医保经办机构
（章）
年月日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登Байду номын сангаас表
年月
姓名
公民身份号码
（照片）
参保类别
职工（）居民（）
性别
年龄
参保单位
异地居住地址
邮政编码
联系电话
选择医疗机构
医院一
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院二
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院三
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院四
名称：
（章）
天津市基本医疗保险门(急)诊大额医药费补助申请明细表
2012 单位代码： 7 1 8 2 1 1 7 7
1
年
12
月
单位名称：戴纳派克（中国）压实摊铺设备有限公司
公民身份证号 定点医疗机构名称 定点零售药店名称 1、 1、 1、 医疗机构：单据
表号：津社保医支字9号
人员类别 职工（）退休（） 3、 3、
姓名
性别 2、 2、
年龄
. . . . . . . . 装 . . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . . . .
就医病种（主要诊断） 原 始 单 据 份 数
2、
3、 张； 零售药店：单据 张。
补 助 比 例
一级医院75%( ) 二级医院65%( ) 三级医院55%( ) 药店75%( )
类 别
项目名称 甲
药品费 特殊药品费 检查费
序号 乙
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
发生金额 1
申报金额 2
拒付金额 3
审批金额 4 此 表 一 式 二 联 社 保 分 中 心 留 存
医 疗 机 构
特殊检查费 治疗费 特殊治疗费 手术费 其它 小计 药品费
药 店
特殊药品费 小计 合计 个人 自负 补助 金额
13
起付标准金额 自费项目金额
14 15 18 ¥：来自增负项目金额 起付标准以上自负比例金 ； ； ； 仟 仟 仟 佰 佰 佰
16 17 拾 拾 拾 元 元 元 角 角 角 分 分 分
合计
单位申请 19 ¥： 社保支付 20 ¥： 申 报 单 位
社 保 分 中 心 审核人（章）： 复核人（章）：
就医登记表
生育
医 3、疗《保 生 4、育《服
、3 、4
…
妊 5、娠代登
、5
…
装 …
办 1、人《身 住 2、院《证
、1 、2
… …
医 3、疗区保
、3
…
订 …
计生手术 （含终止妊娠）
医疗费
县计的划 证 4、明医和院计生（含终止妊娠）手术证明
（）
、 证4、医院计生（含终止妊娠）手术证明 （）
…
5（、）《
（） 5
… …
妊 6、娠代登
、6
线
办 1、人《身
、1
… … …
住 2、院《证
计划生育手术 并发症
医 3、疗《保
、2 、3
…
并 4、发代症
、
办人身Βιβλιοθήκη 登记人员经办部门填 表 人：
经 办 人：（签章）
与参保人关系：
联 系 电 话：
经办机构： （签章）
已领取《确认书》签字：
年月日
年月日
备注：1、此表由参保人员（或代办人）填写，办理住院登记经办部门（医院医保科或分中心）留存。
天津市生育保险就医登记表
单 位单 位
公民身份证号码
参保人员情况
就诊医院名称
年月
就医类别：生育/计生（含终止妊娠）手术/计生并发症
就
编
医
号表
号
姓名
性别
本
在职（ ） 退休（ ）
市
人
医院级别
急诊
年龄 是（ ） 否（ ） 科别
入院诊断
住院时间
年月 日
就医类别
提供材料
经办留存材料
1、《
1
住 2、院《证
、2
… …
天津市生育保险异地就医登记表 - 新
年 单位代码： 单位(或街服)名称： 居民身份证号码 年龄 险种类别 人员类别 异地就医类别 户籍地地址 异地居住地址 联系电话 城镇职工（ ）城乡居民（ ） 在职（ ）退休（ ）成年人（ ）学生儿童（ ） 长期派驻异地（ ) 退休人员异地安置（ ) 邮政 编码 邮政 编码 选择定点医疗机构 医院级别 邮政编码 联系电话 医院级别 邮政编码 联系电话 医院级别 邮政编码 联系电话 医院级别 邮政编码 联系电话 社 保 经 办 机 构 留 存 第 一 联 异地分娩（ ） 姓名 月 编号： 表号：津社保生登字7联系人 医疗机构名称 2 医疗机构地址 联系人 医疗机构名称 3 医疗机构地址 联系人 医疗机构名称 4 医疗机构地址 联系人 备 注 当地社会保险经办机构 经 办 人：（签章） 经办机构：（签章） 年 月 日
本市社会保险经办机构 经 办 人：（签章） 经办机构：（签章） 年 月 日
天津生育保险异地就医登记表(津社保生登字7号)
单位代码：
编号：
单位（或街服）名称：表号：津社保生登字7号
一式二联 第一联 社保经办机构留存
天津市生育保险异地就医登记表
年 月
4、城乡居民长期在异地居住的参照基本医疗保险相关规定办理异地安置登记手续，应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育 技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。
5、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保人员留存。
1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位或街服中心盖章。
2、 长期派驻异地参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。
3、夫妻双方在本市无直系亲属参保职工应在当地选择1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险分娩定点医疗机构。
天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表
诊 住院病种（出院诊断） 断 门诊特殊病
项目名称 甲
一、药品费 二、检查费 三、治疗费 四、手术费 五、床位费 六、医用材料 七、 合计 个 人 自 负 单6 07 08
发生金额 1
申报金额 2
拒付金额 3
审批金额 4 此 表 一 式 二 联 社 保
12 13 14 拾 拾 拾 拾 拾 元 元 元 元 元 角 角 角 角 角 分 分 分 分 分
分 中 心 留 存
申 报 单 位 制表人（签章）： 负责人（签章）：
社 保 分 中 心 审核人（章）： 复核人（章）：
（章）
年
月
日
（章）
年 月 日
天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表
年 单位代码： 单位名称：
公民身份证号 本市就诊医院名称 住院时间 出院时间 姓名
就医类别:门特/外地/转外/留观 表号:津社保医支字11号
月
性别
年龄 外埠就诊医院名称 住院天数
人员类别 职工/退休/建国前
原始单据份数 本次自 负比例 %
. . . . . . . . 装 . . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . . . .
本次起付标准金额 自 费 项 目 金 额 增 负 项 目 金 额 合计 统筹支付 医疗救助 统筹支付 医疗救助 16 17 18 19 ¥ ¥ ¥ ¥
09 10 11 15 ¥
起付标准以上自负比例金额 医疗救助个人按比例负担金额 医疗救助最高限额以上金额 ； ； ； ； ； 万 万 万 万 万 仟 仟 仟 仟 仟 佰 佰 佰 佰 佰
医保住院登记表(意外伤害)
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
注：1、本表一式两份，医保中心医院医保部门各一份； 2、此表市医院按政策使用医保基金结算医疗费用的凭据； 3、此表登记备案时，应附医院诊断证明一份。慢性病住院前办理完毕，急诊抢救 三日内办理完毕； 4、不按规定办理住院登记、备案所发生的医药费不予支付。
邢 台 市 医 疗 保 险
参保人员住院登记表
姓名 工作单位 医院名称 性别 出生日期 医疗保险证号 科室 科别 床号 年 月 贴照片
盖医院医保部门章
临床诊断
主治医师 意见 亲属签名 医院年 所在单位意见：
住院时间 病历编号 联系电话
年
月
日
医保中心意见：
基本医疗保险单位登记表
基本医疗保险单位登记表基本医疗保险单位登记表⒈单位基本信息⑴单位名称：⑵组织机构代码：⑶单位法定代表人：⑷单位联系人：⑸单位联系电话：⑹单位地址：⒉单位人员信息⑴总人数：⑵在岗人数：⑶缴费职工人数：⑷其他人员人数：⒊缴费基数及比例⑴缴费基数上限：⑵缴费基数下限：⑶缴费比例：⑷缴费比例说明：⒋缴费方式⑴单位缴费方式：●月缴费●季度缴费●半年缴费●年缴费⑵个人缴费方式：●工资扣缴●个人自愿缴费⒌参保人员名单⑴参保人员编号⑵参保人员姓名⑶参保人员身份证号码⑷参保人员性别⑸参保人员出生日期⑹参保人员参保状态●在职人员●离退休人员●失业人员●其他⒍医疗保障范围⑴基本医疗保险保障范围：●住院医疗费用●门诊医疗费用●慢性病治疗费用●大病医疗费用●生育保险费用⒎缴费与报销流程⑴单位缴费流程：●缴费时间●缴费金额●缴费方式⑵个人报销流程：●报销条件●报销材料●报销金额⒏法律名词及注释⑴医疗保险：医疗保险是指由单位和个人共同缴费，以获取医疗费用报销和医疗服务保障的一种社会保险制度。
⑵缴费基数：缴费基数是指单位和个人按照一定比例缴纳医疗保险费用的基数。
一般以参保人员的工资收入为基础。
⑶参保人员：参保人员是指符合条件的个人，按照规定缴纳医疗保险费用，享受医疗保险待遇的人员。
⑷报销材料：报销材料是指个人在就医过程中所需提交的相关文件，包括病历、费用清单、发票等。
⑸大病医疗费用：大病医疗费用是指因罹患某些重大疾病所产生的较高的医疗费用，在医疗保险范围内予以报销。
⒐本文档涉及附件附件1：单位营业执照副本附件2：单位组织机构代码证副本附件3：单位法定代表人身份证复印件附件4：单位联系人身份证复印件附件5：单位联系人手机号码登记表⒑本文所涉及的法律名词及注释详见第8章 \。
天津市基本医疗保险特药使用备案表
天津市基本医疗保险特药使用备案表介绍天津市基本医疗保险特药使用备案表是用于记录特殊药品使用情况的表格。
特殊药品是指在治疗某些疾病或情况下，由医疗保险支付的特定药品。
该备案表用于确保特殊药品的合理使用和有效管理。
内容天津市基本医疗保险特药使用备案表包括以下几项内容：1. 患者信息：记录患者的姓名、性别、年龄、就诊医院等基本信息。
2. 疾病诊断：记录患者的主要疾病诊断，以确保特殊药品的使用符合疾病的治疗需求。
3. 特药名称：记录特殊药品的名称，确保药品的使用符合规定的范围。
4. 治疗方案：记录特殊药品的使用剂量、使用频次等治疗方案，确保药品的合理使用。
5. 医生签名：由主治医生签名确认该特药使用备案表的准确性和有效性。
目的天津市基本医疗保险特药使用备案表的主要目的是促进合理使用特殊药品，确保患者得到必要的治疗，并避免药品的滥用和浪费。
通过备案表的使用，可以对特殊药品的使用情况进行及时监控和管理，保障医保资源的有效利用。
使用流程1. 患者就诊医院后，医生根据疾病诊断确定是否需要使用特殊药品。
2. 若需要使用特殊药品，医生会填写特药使用备案表，并根据治疗方案填写相应的信息。
3. 医生签名确认备案表的准确性和有效性。
4. 医院将填写好的备案表提交给相关管理部门进行审核和备案。
5. 相关管理部门审核通过后，特殊药品可以被正常使用，并通过医保基金支付。
注意事项1. 患者需提供真实和准确的个人信息，确保备案表的有效性。
2. 医生需根据疾病诊断和治疗需求科学制定治疗方案。
3. 医生签名是备案表的必要信息之一，确保备案表的真实性和有效性。
4. 医院和相关管理部门需确保备案表的安全性和保密性。
通过天津市基本医疗保险特药使用备案表的使用，可以有效管理和控制特殊药品的使用情况，保障特殊药品的合理使用，同时提高医保资源的利用效率。
以上是对天津市基本医疗保险特药使用备案表的简要介绍和说明。
希望对您有所帮助！。
基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表,住院核对表
经核实，住院参保人提供的户口本、身份证、社会保障卡及其父母或 监护人身份证（随母报销另需审核出生医学证明）原件内容一致。 科室核对 主管医 签字 生： 年 月 日 护士 长： 年 月 日
参保人员住院身份核对表
姓名 参保类型 住院诊断 住院号 社保卡号 口城乡居民 性别 口城镇职工 医院名称 住院科室 住院时间 电话 （手 机） 患者（监护人）承诺书 年龄
郑重承诺本人提供的患者身份资料、证件 与本人一致，如有冒名、造假等情况，费用 自理，愿承担相应的法律责任。
身份证复印件粘贴区
承诺人（监护人）签名： 日期：
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、个人信息1、姓名：2、性别：3、出生日期：4、联系号码：5、联系方式：6、家庭住址：二、医疗保险参保信息1、参保单位：2、参保类型：3、参保日期：4、参保地区：5、参保费用：三、医疗保险费用支付方式1、自行缴纳：2、单位代缴：3、补贴：四、医疗保险待遇标准1、门诊诊疗费用：2、住院费用：3、医疗费用报销比例：4、特殊病种报销政策：五、附件1、联系复印件：2、医疗保险参保证明复印件：3、相关收入证明复印件：六、法律名词及注释1、城镇居民基本医疗保险：指经过批准设立的，面向城镇居民提供基本医疗保障的保险制度。
2、参保单位：指按规定缴纳医疗保险费的单位。
3、参保类型：指个人在医疗保险中的参保形式，如个人参保、家庭参保等。
4、参保日期：指个人正式加入医疗保险的起始日期。
5、参保地区：指个人所在的行政区域，用于确定医疗保险待遇标准和政策。
6、参保费用：指个人缴纳的医疗保险费用。
7、自行缴纳：指个人通过自己支付方式缴纳医疗保险费用。
8、单位代缴：指个人所在单位代为缴纳医疗保险费用。
9、补贴：指个人获得的医疗保险费用补贴。
10、门诊诊疗费用：指个人在门诊就医时产生的医疗费用。
11、住院费用：指个人在住院治疗时产生的医疗费用。
12、医疗费用报销比例：指个人可享受医疗费用报销的比例。
13、特殊病种报销政策：指针对特定疾病的医疗费用报销政策，如癌症、艾滋病等。
附件：1、联系复印件2、医疗保险参保证明复印件3、相关收入证明复印件。
天津医保医疗保险住院登记办理流程及所需材料
天津医保医疗保险住院登记办理流程及所需材料【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修订）第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
2．《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号，2012年）第六条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作。
3.《天津市基本医疗保险条例》（津人发（2019）53号）第十八条参保人员按照国家和本市规定享受住院、门(急)诊普通疾病和门诊特定疾病等医疗费用报销待遇。
【服务对象】申请人按规定在本市参加基本医疗保险，按要求备齐申请材料后即可申报。
【办理渠道办理流程】参保人在本市定点医疗机构住院时，可在医疗机构联网办理住院登记。
参保人如因卡消磁、医院网络故障等特殊原因无法在医疗机构联网办理住院登记的，可就近到医保分中心开具《住院资格确认书》，由参保人将《住院资格确认书》交至医疗机构办理住院登记；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向参保分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，携相应材料到参保区医保分中心办理。
【受理单位】1、联网登记：由就诊医院办理；2、分中心登记：临柜申请登记的，可在全市各医保分中心办理；经天津政务网“网上办事大厅”申请登记的，在参保分中心办理。
【办理材料】1、医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡原件；2、代办人身份证或社会保障卡原件（代办人办理时提供）；3、住院证原件（从医疗机构取得）；4、《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》原件（转诊转院人员提供，从医疗机构取得）。
【受理条件】申请材料齐全、符合法定形式，受理申请。
【收费标准】不收费。
【办理时间】办公时间受理，条件符合、要件齐全的即时办结。
【查询方式】可在全市各分中心查询；可在“金医宝”app查询。
【评价渠道】社会监督员综合评价、设置问卷调查、窗口评价器、电话咨询举报投诉等方式和渠道进行。
表3城乡居民基本医疗保险参保登记表(参考样表)
或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）年月日
收件审核
□ 经审核，符合城乡居民医保参保规定。
□ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。经办人:（受理单位盖章） Nhomakorabea年 月日
表3：城乡居民基本医疗保险参保登记表（参考样表）
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性 别
□男 □女
出生日期
年 月
联系电话
户籍所在地（居住证登记地）
省 市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
（建议列选择项打勾，如□中小学儿童 □大学生 □无业成年人等）
财政补助对象
（建议列选择项打勾，如□低保 □重残 □低收入等）
天津市人力资源和社会保障局关于城乡居民就医凭证有关问题的通知-津人社局发[2009]20号
![天津市人力资源和社会保障局关于城乡居民就医凭证有关问题的通知-津人社局发[2009]20号](https://img.taocdn.com/s3/m/216c8635ec630b1c59eef8c75fbfc77da26997f1.png)
天津市人力资源和社会保障局关于城乡居民就医凭证有关问题的通知
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 天津市人力资源和社会保障局关于城乡居民就医凭证有关问题的通知
（津人社局发〔2009〕20号）
各区、县劳动保障局（医保局），市社会保险基金管理中心，各定点医疗机构，各有关单位：为方便城乡参保居民就医，做好管理和服务工作，现就参保患者就医凭证有关问题通知如下：
一、凡已领取社会保障卡的参保人员就医时应出示其本人的社会保障卡，并凭卡办理各项就诊手续。
二、尚未领取社会保障卡的参保人员，可凭本人身份证办理就医手续。
16周岁以下学生、儿童和由于特殊情况无身份证件的参保人员，需携带户口簿或其复印件办理就医手续。
三、参保人员在已经实现计算机联网结算的医院办理门诊特殊病种登记的，应持上述身份证明材料和检查结果、相关就诊记录及定点诊断医院的指定诊断医师开具的《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》（以下简称：门特登记表），直接在医院的医保科通过网络办理门诊特殊病种登记。
四、参保人员在未实现计算机联网结算的医院办理门诊特殊病种登记的，应持身份证明材料和检查结果、相关就诊记录及定点诊断医院的指定诊断医师开具的门特登记表，到其参保缴费地社保分中心办理门诊特殊病种登记。
五、本通知自2009年9月1日起施行。
二ＯＯ九年七月九日
——结束——。