第四单元慢性肺源性心脏病

内皮源性舒张因子如一氧化氮生成减少。以上体液因素的变化在缺氧性 肺血管收缩中起重要作用。此外，缺氧亦可直接使肺血管平滑肌收缩。 （2）高碳酸血症时由于H+增加，使肺血管对缺氧收缩敏感性增强，亦 致肺动脉压增高。 功能性因素在肺动脉高压形成中起重要作用。肺心病急性加重期经过治 疗，低氧和高碳酸血症纠正后，肺动脉压可明显降低。 [ZL]2007-1-058．造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是 A．缺氧 B．血容量增加 C．二氧化碳潴留 D．毛细血管床减少 E．血液粘稠度增加 答案：A 【ZL】3肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是（2000） A.肺小血管闭塞 B.肺毛细血管床减少 C.血容量增加 D.血液粘稠度增加 E.肺细小动脉痉挛 答案：E 2006-2-047．肺心病肺动脉高压形成的多项因素中，可经治疗后明显 降低肺动脉压的是 A．慢支所致血管炎 B. 缺氧性肺血管收缩 C．肺气肿压迫肺毛细血管 D．慢性缺氧所致肺血管重建 E．肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大 答案：B 2．肺血管阻力增加的解剖学因素 （1）慢性及支气管周围炎累及邻近的小动脉，引起血管炎，导致管壁 增厚、管腔狭窄或闭塞。 （2）肺气肿时肺泡内压增加，压迫肺毛细血管。 （3）肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%
[ZL]2007-1-059．提示肺动脉高压最主要的临床表现是 A．肺气肿 B．呼吸衰竭 C．P2亢进 D．剑突下异常搏动 E．三尖瓣区收缩性杂音 答案：C （二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 临床表现以呼吸衰 竭为主，有或无右心衰竭的表现。 1．呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见诱因，临床上有呼吸困难、发 绀，甚至神经精神症状等表现。 2．心力衰竭 以右心衰竭为主，出现颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者出现全身性水肿。若出现明显腹 水常提示有心源性肝硬化的存在。心脏检查三尖瓣区可有收缩期杂音， 并可听到舒张期奔马律。 2．慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是 A.双下肢水肿 B.肝颈静脉回流征阳性 C.心脏向左扩大 D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进 E.肝大，触痛阳性 答案：B 5．男性，58岁，反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急3年。体检：双肺 叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显， 该处可闻及3／6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。该例最可能的 诊断为(2002) A.慢性支气管炎(慢支) B.慢支+肺气肿 C.慢支+肺气肿+肺心病 D.慢支+风湿性心瓣膜病 E.慢支+冠心病 答案：C(2002) 解析：反复咳嗽、咳痰15年可诊为慢支，双肺叩诊呈过清音，呼吸音
时，导致肺循环阻力增大，肺动脉增高。 （4）慢性缺氧所致肺血管重建，肺小动脉平滑肌细胞肥大，纤维组织 增生，血管壁增厚，管腔狭窄。以上因素均使肺血管阻力增加。 (119～120题共用备选答案) A．慢性缺氧所致肺血管重建 B．缺氧性肺血管收缩 C．支气管肺感染和阻塞 D．血液粘稠度增加 E．气道炎症 2006-2-119．肺心病肺动脉高压形成的解剖因素是 答案：A 2006-2-120．肺心病肺动脉高压形成的功能因素是 答案：B 3．血容量增多和血液粘稠增加 慢性缺氧产生继发性红细胞增多，致 血液粘稠度增加，血流阻力增大。缺氧可使醛固酮增加而导致水钠潴 留，缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留，均可导致 血容量增多。以上因素均使肺动脉压升高。 临床上静息时若肺动脉平均压≥20mmHg（2.66Pa），为显性肺动脉高 压；若静息肺动脉平均压＜20mmHg，而运动后肺动脉平均压＞ 30mmHg（4.0kPa）时，则为隐性肺动脉高压。 （二）心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加后，右心发挥其代偿功 能而致右心室肥厚。随着病情进展右心室逐渐失代偿，右心排血量下 降，舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。肺心病患者有少数出 现左室肥大甚至左心衰竭，这可能是由于缺氧、高碳酸血症等因素所致 左、右心室损害之故，亦可能由于伴发的高血压或冠心病等所致。 （三）其他重要器官的损害 缺氧的高碳酸血症尚可损害其他重要器 官，使脑、肝、肾、胃肠道等发生病变，引起多脏器的功能障碍。 三、肺、心功能代偿期（包括缓解期） 主要是慢支、肺气肿等原发病的表现，如咳嗽、咳痰、气急、活动 后心悸、呼吸困难。体检可有肺气肿体征以及肺部干、湿啰音。若肺动 脉瓣区第二音亢进，提示有肺动脉高压。若三尖瓣区出现收缩期杂音或 剑突下可见明显心脏搏动，多提示有右心室肥厚与扩大。
D.左心功能不全 E.合并脑血管意外 答案：B(2002) （四）上消化道出血 因长期缺氧及酸中毒，可发生胃及小肠粘膜糜 烂、溃疡，导致上消化道出血，严重时可以致命。 （五）休克 发生的原因有：①感染性休克；②失血性休克，多由上 消化道大出血引起；③心源性休克，由严重心力衰竭或心律失常所致。 五、实验室和其他检查 （一）X线检查 除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺 动脉高压征，如右下肺动脉干扩张（横径≥15mm），肺动脉段明显突出 （其高度≥3mm），以及右心室增大征。 （二）心电图检查 可显示肺型P波，电轴右偏，重度顺钟向转位， RV1+SV5≥1.05mV等右心室肥大的改变。 （三）超声心动图检查 可显示右心室流出道内径与右心室内径增 大，肺动脉干及右心房增大等改变。 （四）动脉血气分析 肺、心功能失代偿期可出现低氧血症或合并高 碳酸血症。呼吸衰竭患者PaO2＜8.0kPa（60mmHg），PaO2＞ 6.7kPa（50mmHg）。同时血气分析对各种类型酸碱失衡的判断具有重要 意义。 2006-1-098．男，67岁吸烟者。家属发现患者呼之不应半小时急送医 院。有COPD病史30余年。查体：BP 150/50mmHg，浅昏迷状，球结膜水 肿。双肺可闻及干湿啰音，A2<P2。下肢水肿。为明确诊断首选的检查 是 A．动脉血气分析 B．胸部x线片 C．心脏超声波 D．动态心电图 E．肺功能 答案：A 六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据 ①患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管 病变；②X线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压与右心室
第四单元 慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的慢 性病变，导致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，致使右心室肥大、扩 大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 一、病因 （一）支气管、肺疾病 慢性支气管炎（简称慢支）并发阻塞性肺气肿 为肺心病最常见的病因，占80%～90%。其次为支气管哮喘、支气管扩张 症、重症肺结核、尘肺、弥漫性肺间质纤维化等。以上疾病可导致通气 与换气功能障碍。 （二）胸廓运动障碍性疾病 较少见，包括各种原因所致的脊椎畸形， 以及胸膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形，主要导致限制性通气功 能障碍。此外，由于肺受压，支气管扭曲或变形，致气道引流不畅，肺 部反复感染，并发肺气肿或肺纤维化，发展为肺心痛。 （三）肺血管疾病 甚少见。多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎等疾病 可引起肺小动脉狭窄和阻塞。 二、发病机制和病理 （一）肺动脉高压的形成 14~15题共用备选答案)(2003) A.肺泡毛细血管急性损伤 B.支气管肺感染和阻塞 C.肺弥散功能障碍 D.肺动脉高压 E.肺性脑病 14．肺心病发病的主要机制是 答案：D(2003) 15．肺心病出现精神障碍主要见于 答案：E(2003) 1．肺血管阻力增加的功能性因素 （1）缺氧性肺血管收缩：缺氧时花生四烯酸及其代谢产物白三烯、前 列腺素F2a和血栓素增加，可使肺血管收缩。目前研究还表明缺氧可使 内皮源性收缩因子和内皮素释放增加，对肺血管有强烈的收缩作用，而
绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率110次／分，心律齐，无 杂音，双下肢重度水肿。 9．该病例最适当的诊断应为(2004) A.慢性支气管炎(慢支) B.慢支+肺气肿 C.慢支+肺气肿+肺心病 D.慢性阻塞性肺疾病 E.慢支+肺气肿+心肌病 答案：C(2004) 10．为明确诊断首选的检查是(2004) A.胸部X线检查B.心电图检查C.动脉血气分析 D.痰培养及药敏试验E.血胆固醇和甘油三酯测定 答案：A(2004) 11．主要治疗措施应为(2004) A.控制感染与改善呼吸功能 B.祛痰与止咳 C.解痉与平喘 D.低浓度持续吸氧 E.给予利尿剂和强心剂 答案：A(2004) 12．假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减 弱，应立即进行的检查是(2004) A.胸部X线 B.心电图 C.动脉血气分析 D.肺功能 E.胸腔B超 答案：A(2004) 13．假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析PaO2 6.7 kPa(50mmHg)，PaCO210.7 kPa(80mmHg)，此时首先考虑的合并症为 (2004) A.ARDSB.脑出血C.肺性脑病D.感染中毒性脑病E.脑栓塞 答案：C(2004) 解析：此为典型COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊 断，辅助检查有X线，在COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼 吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部X线以明确。治疗重在控制感 染，若出现神志改变考虑肺性脑病。
增大的征象；③有右心功能不全的临床表现，如颈静脉怒张、肝肿大压 痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。具备以上①②两项或3项同时 具备者均可诊断为肺心病。 【ZL】4诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是（2000） A.慢性支气管、肺疾病病史 B.发绀、呼吸困难 C.肺动脉高压、右心室肥大 D.两肺干湿性啰音 E.酸碱平衡失调 答案：C 【ZL】5肺心病与慢性支气管炎、肺气肿的临床征象有很多相似点，但 不同点是肺心病具有（2002） A.呼吸困难、发绀的症状 B.严重肺气肿的体征 C.肺动脉高压和右心室增大的征 D. 血气分析PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg E. X线检查显示双肺纹理增多，肺野透亮度增加 答案：C 【ZL】11男性，68岁，吸烟患者。反复咳嗽、咳痰20年，气短10 年，近3天来发热，咳黄痰，夜间不能平卧而入院。查体：BP 160／90 mrnHg，唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音、触诊语颤减弱、听诊呼 吸音减弱、可闻及干、湿啰音，P2亢进，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区 可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是（2005） A冠状动脉硬化性心脏病 B慢性肺源性心脏病 C风湿性心脏病 D原发性心肌病 E先天性心脏病 答案：B (9~13共用题干)(2004) 女性，60岁，反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇性水肿3 年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T 38℃，呼吸急促，口唇发
减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3／6级收缩 期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进为肺气肿，肺心病体征，故选C。 四、并发症 （一）肺性脑病 是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精 神障碍神、经系统症状的综合征，但应注意与脑血管意外、感染中毒性 脑病、代谢性碱中毒、电解质紊乱等所致的神经精神症状相鉴别。 14~15题共用备选答案)(2003) A.肺泡毛细血管急性损伤 B.支气管肺感染和阻塞 C.肺弥散功能障碍 D.肺动脉高压 E.肺性脑病 14．肺心病发病的主要机制是 答案：D(2003) 15．肺心病出现精神障碍主要见于 答案：E(2003) 137~139题共用备选答案 男性，71岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气促40余年，胸闷、心悸2 年，加重伴发热l周，昏睡3小时入院。入院后查体BP 140／90mmHg，嗜 睡状，呼之能应，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇发绀，双肺可闻 及干、湿啰音，心率120／分，早搏3／分，下肢凹陷性水肿。 137该患者最可能的诊断是 A冠状动脉硬化性心脏病 B慢性肺源性心脏病 C风湿性心脏病 D原发性心肌病 E高血压心脏病 答案：B 解析：有慢支，呼吸衰竭表现，结合有右心功能不全表现可考虑诊断 慢性肺源性心脏病。 138假设上述诊断成立，补充体检时还可出现的最主要体征是 A第一心音强弱快慢不等
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B心界向左下扩大 C心界向左、右两侧扩大 D肺动脉瓣区第二心音亢进 E心尖区可闻及3／6级粗糙吹风样全收缩期杂音 答案：D 139假设上述诊断成立，其出现昏睡最可能的原因是 A代谢性碱中毒 B中毒性脑病 C肺性脑病 D脑梗塞 E脑出血 答案：C （二）酸碱失衡和电解质紊乱 二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒， 严重缺氧可致代谢性酸中毒，低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒，治疗 中机械通气过度又可导致呼吸性碱中毒。各种类型酸碱失衡又可导致电 解质紊乱。 （三）心律失常 多表现为房性期前收缩与阵发性室上性惊动过速， 也可有心房扑动或心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现 心室颤动甚至心跳骤停。 【ZL】2慢性肺心病引起的心律失常最常见的是 A.房性早搏和室性心动过速 B.心房颤动 C.室性早搏 D.室性心动过速 E.房室传导阻滞 答案：A 3．肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是 (2002) A.急性广泛心肌梗死 B.急性严重心肌缺氧 C.右心功能不全